Hoorcollege 15: pijnstilling & farmacologie Flashcards
pijn vs. nociceptie
gewaarwording van pijnlijke stimulatie. Gewaarwording gaat gepaard aan negatieve emotionele waard.
Nociceptie gaat alleen over fysiologische proces.
pijnproces
- transductie:
- lokaal anesthetica
- opioiden
- NSAID’s - transmissie:
- lokaal anesthetica - modulatie:
- lokaal anesthetica
- opioiden
- ketamine
- a2-agonisten - perceptie:
- algehele anesthesie
- opioiden
- a2-agonisten
multimodale pijnstilling
Combineren van: Middelen met verschillende aangrijpingspunten (werking) - NSAID’s - Opioïden - Ketamine - α2-agonisten - Lokaalanesthetica Via één of meerdere toedieningsroutes om optimale per- en post-operatieve analgesie te verkrijgen met zo min mogelijk bijwerkingen.
farmaca met analgetische werking
- NSAID’s, zwakke analgetica, niet-narcotische analgetica (bijv. meloxicam, carpoolen, ketoprofen, flunixine)
- Opioïden; ‘sterke analgetica’, ‘narcotische analgetica’ (bijv. Morfine, Methadon, Fentanyl, Butorfanol, Buprenorfine)
- lokaalanesthetica (bijv. Procaïne, Tetracaïne, Lidocaïne, Mepivacaïne, Bupivacaïne)
- NMDA-antagonist (bijv. ketamine, tiletamine)
- α2–adrenoceptor agonisten (bijv. Detomidine, Xylazine, Romifidine, (dex)medetomidine)
NSAIDs
ontstekingsremmers met analgetische werking
Archidonzuurcascade = remming van COX > remming prostaglandinen synthese (en thromboxanen).
werkingsmechansime NSAID
▪ Remming van het enzym COX (cyclo-oxygenase)
–> Remming prostaglandine synthese (vanuit arachidonzuur uit celmembraan )
▪ Prostaglandinen: vasoactieve mediatoren met talloze functies t.b.v. de homeostase van organen/weefsels; o.a. regulatie maagzuursecretie, renale doorbloeding, thermoregulatie
COX 1 vs. COX 2
▪ COX-1: constitutieve expressie (nagenoeg alle weefsels; PG’s →homeostase)
▪ COX-2: geïnduceerde expressie (PG’s→ontsteking)
classificaties NSAID
- COX-1 remmers aspirine
- Niet-selectieve COX remmers: ketoprofen, ibuprofen, flunixine, phenylbutazon
- Matig selectieve COX-2 remmers: carprofen, vedaprofen
- Preferentiële COX-2 remmers: meloxicam
- Selectieve COX-2 remmers: firocoxib, robenacoxib, mavacoxib
kinetiek NSAIDs
Klassieke NSAIDs zijn zwakke zuren (bijv. coxibs = zwakke base)
• Goede orale biologische beschikbaarheid: > 70%
• Plasma-eiwitbinding hoog (tot > 98%)
• Verdelingsvolume variabel (>pKa, ionisatiegraad)
• Metabolisme in lever, renale & faecale eliminatie
• Halfwaardetijd en doseringsinterval → o.a. bepaald door pH urine (ivm terugresorptie)
betrouwbaarheid kengetallen farmaca
T1/2 alleen in concentratie in bloedplasma > plasmaspiegels corresponderen niet (altijd) met weefselspiegels (door o.a. binding aan ontstekingssecreet & iontrapping).
NSAIDs bijwerkingen
• maag-/darmulcera - koliek/buikpijn, anorexie (Paard) - Diarree, melena, braken (evt. Bloed; GD) - Vasten, stress, GI/endocrinopathie NB Maagzuurremmers • nierpapilnecrose - hoge doseringen - dehydratie/hypovolemie - onderliggend nierlijden • verminderde stolling - mn aspirine (NB: kan ook therapiedoelstelling zijn)
hoe ontstaat maagzuur(over)productie?
COX-1 zet mucusproductie aan, dus NSAID remt door remming prostaglandinen ook mucusproductie > maagzweer
Risicopatienten NSAID
✓ Maagulcera en gastro-intestinale aandoeningen: vastende & jonge dieren gepredisponeerd
✓ Patiënten met nier-insufficiëntie, dehydratie, hypovolemie!
✓ Klinisch significante lever aandoeningen
✓ Gelijktijdig gebruik van andere NSAID’s en/of corticosteroïden
wat doen NSAIDs?
Mentaal block: geen
Motorisch block: geen
Sensibel block: Redelijk tot goede analgesie (mede afhankelijk van type pijn) Voor invasieve ingreep als mono-analgeticum absoluut ontoereikend (combineren!). M.n. voor post-operatieve pijn – liefst pre-emptief geven!
Autonome stabiliteit: Stabiel, maar vervelende bijwerkingen mogelijk, o.a. nier en MDK-schade
bijzonderheden NSAID
niet te antagoneren
Bijwerkingen deels wel tegen te gaan / preventief voor behandelen (bijv. maagzuur remmers)
voorbeelden opioiden
Methadon, Morfine, Fentanyl, Sufentanil, Buprenorfine, Butorfanol.
Tramadol heeft morfine-achtige werking
werking opioiden
agonisten van opioid-receptor
Opioid-receptoren nodig voor endogene regulatie functies (enkefaline, dynorfinen, endorfinen).
waar zitten opioid receptoren?
CZS (brein - ruggenmerg) MDK Urinewegen Vas deferens Gewrichten
bijwerkingen opioiden
- Vagale stimulatie (m.n. hond/kat): bradycardie, hypotensie, misselijkheid, braken, speekselen
- Dempen van hoestprikkels
3 opioid receptoren
Mu (OP-3) - verreweg meest aanwezig > meeste farmaca binden hier aan.
Kappa (OP-2)
Delta (OP-1)
toediening opioid agonist
Toediening:
Parenteraal (IV/IM / SC)
Oraal (tramadol)
Lokaal (bv epiduraal, intra-articulair) Transdermaal (bv fentanyl pleisters)
kinetiek opioid agonist
- Veelal hoge plasma-eiwitbinding
- Goede verdeling vrije fractie (lipofiel!)
- Biotransformatie: Fase I en II (NB: morfine-6 glucuronide = werkzaam!)
- Excretie: renaal (30%) en biliair (ca. 70%)
opioid-receptor antagonist
Naloxon (humaan geregistreerd): Competitieve antagonist, antagonist op alle opioïd-receptoren, géén agonistisch effect
- zeer korte t1⁄2 - herhaald doseren!
- beperkte werkzaamheid tegen partiële agonisten → bv. buprenorphine
tramadol
Analgetisch (& antitussief) Werkingsmechanisme: complex →
• OP3 (μ)-receptor antagonisme
• Beïnvloeding noradrenerge & serotonerge neurotransmissie
Effectieve combinatie met: o.a. NSAID’s en α2-agonisten
Matige post-operatieve pijn, chronische (neuropathische) pijn
- Doorgaans goed verdragen, oraal (thuis) te geven
- Potentiële bijwerkingen o.a. misselijkheid en braken
- Kinetiek en werkzaamheid bij diverse diersoorten nog onvolledig opgehelderd
wat doen opioiden?
Mentaal block: Milde tot diepe sedatie (hond), excitatie bij paard en kat afhankelijk van dosis, pijn, sedativum)
Synergie met sedativa (α2-agonisten, ACP)
Motorisch block: Weinig tot geen spierontspanning.
Stimulatie van locomotie (paard, kat; dosis, combinatie)
Sensibel block: Goede analgesie!
Autonome stabiliteit: Stimulatie van N. vagus → Bradycardie, respiratoire depressie (m.n. relevant bij GD), remming MDK motiliteit
bijzonderheden opioiden
Wettelijke beperkingen! (opslag, toediening)
Effecten en werkingsduur afhankelijk van type opioid en toedieningsroute (bijv. morfine epiduraal)
Antagonist: Naloxon (let wel: analgesie dus ook opgeheven!!!)
werkingsmechanisme lokaal anesthetica
Blokkeren Na+-kanalen
Blokkeren (afferente) prikkelgeleiding
opbouw lokaal anesthetica
Zwakke basen:
• Membraanpassage noodzakelijk voor werking (ongeïoniseerde fractie)
• Vervolgens binding aan Na+ kanaal (hydrofiel vs. hydrofoob pad)
–> verminderde werking in ontstekingsweefsel
–> licht weefselirritierend
esters vs. amiden lokaal anesthetica
Esters o.a.: a. Procaine b. Tetracaïne c. Benzocaïne Amiden o.a.: a. Lidocaïne, b. Mepivacaïne c. Bupivacaïne
metabole stabiliteit lokaal anesthetica
Esters: snelle afbraak door weefsel esterasen
vs.
Amiden: resorptie, vervolgens hepatische klaring.
–> kort naar toenemende werkingsduur.
–> soms in combinatie met (nor)adrenaline om werkingsduur te verlengen en minder bloed).
wat doen lokaal anesthetica?
Mentaal block: Afhankelijk van toediening
Motorisch block: Geen tot volledig (afhankelijk van toediening)
Sensibel block: Gering tot volledig (afhankelijk van toediening)
Autonome stabiliteit: Vasodilatatie, bradycardie (afhankelijk van toediening)
bijzonderheden lokaal anesthetica
Vooral locoregionaal gebruikt (o.a. infiltratie, geleidingsanesthesie, epiduraal)
NB: lidocaïne ook systemisch voor analgesie en andere indicaties (anti-inflammatoir, anti-aritmisch, prokinetisch)
voorbeelden alfa-2 adrenoreceptor agonist
Xylazine
Romifidine
Detomidine
(Dex)medetomidine
NMDA-antagonisten
= dissociativa
Ketamine (als CRI, ook bij het wakkere dier: beduidend lagere dosering dan
voor inductie!)
toepassing van analgetica: locoregionale technieken
Beoogd doel: lokale / regionale werking i.p.v. systemisch
voordelen locoregionale technieken
- Werkzaamheid daar waar het nodig is
- Minder systemische bijwerkingen
- Afhankelijk van techniek langdurige pijnbestrijding mogelijk
locoregionale techniek: epidurale techniek
Regionale anesthesie óf analgesie Lokaalanesthetica (‘blokkade’) Opioïden α2- agonisten Ketamine --> geeft 'demping'
Indicaties o.a.:
Chirurgie/forse pijn achterhand Abdominale chirurgie
voorbeelden locoregionale technieken
Perifere zenuwblokkades (perineurale blocks):
• Geleidingsanesthesie, depot dichtbij zenuwbundel
• Gehele innervatiegebied geblokkeerd
• Sensorisch en/of motorisch!
• Injectie of evt. catheter
bijv. bij oog, infraorbitalis of achterpoot.
infiltrate anesthesie
bijv. bij keizersnede bij de koe.
• Inverted L-block
• Paravertebraal block
• Simpellijn/veldblock
