Hoorcollege 14: anesthesie & farmacologie Flashcards
doelstelling pre-medicatie
- sedatie
- analgesie
- autonome stabilisatie
Overall: dosisreductie overig te gebruiken middelen
type sedativa
- anti-psychotica
- benzodiazepines
- alfa-2 agonisten
type analgetica
- opioiden
- NSAID
- lokaal anesthetica
type anticholinergica
- glycopyrolaat
- atropine
alfa-2-adrenoceptor agonisten (seditiva)
- Vereiste voor sedatieve werking = passage BHB (lipofiliteit)
- Centrale werking gebaseerd op activeren van
pre-synaptische α2 – adrenoceptoren CZS ➔ remmen NA afgifte = demping prikkeloverdracht = sedatie en analgesie. - Tevens activatie perifere post-synaptische α2 – adrenoceptoren➔bijwerkingen!
bijwerkingen α2 – adrenoceptoren agonisten
perifeer o.a.:
- Cardiovasculair:
a. Initiële hypertensie (vasoconstrictie) → reflex bradycardie
b. Daarnaast demping sympathicus → bradycardie- -> CO daalt → Bloeddruk normaliseert.
- MDK: Remming secretie en motoriek
Centraal o.a.:
- Misselijkheid (activatie CRTZ)
Kinetiek α2 – agonisten:
Slechte orale BB → parenterale toediening (IV, IM, SC),
sublinguaal/transmucosaal
Complexe biotransformatie (Fase I & Fase II)
Excretie: renaal en biliair
t1⁄2: 1-1,5 uur (variabel, species-verschillen)
voorbeeld α2–agonisten
Weinig selectief naar heel selectief / weinig lipofiel naar heel lipofiel > van potenter naar minder potent: Xylazine Romifidine Detomidine Medetomidine Dexmetomidine
medicijn dat α2–agonisten tegengaat
atipamezole = selectieve α2–antagonisten (kortwerkend)
wat doen sedativa I (a2-ag.)?
Mentaal block: dosis afhankelijke (diepe) sedatie
Motorisch block: goede spier ontspanning (NB: ataxie!)
Sensibel block: dosis afhankelijke (goede) analgesie
Autonome stabiliteit: cardiovasculaire bijwerkingen (initiële vasoconstrictie=> toename afterload; afname cardiac output).
bijzonderheden sedativa I (a2-ag.)
Werkt snel (binnen enkele minuten I V), effect tot max 2 uur
Te antagoneren met atipamezole
antipsychotica
Dopamine (D2)-receptor antagonisten
kinetiek antipsychotica
Remmen dopaminerge prikkeloverdracht (blokkeren D2-receptoren)
Weinig selectief➔Tevens effect op o.a. α1- en 5-HT receptoren
centrale en perifere werking antipsychotica
Centrale werking:
• D2 antagonisme: Sedatie
• Anti-emetisch (CRTZ; zie blok digestie)
• Toename prolactine secretie
(hypothalamus: dopamine = prolactin inhibiting factor)
Perifere werking:
• α1–antagonisme: Vasodilatatie/hypotensie
wat doen sedativa II (anti-ps.)?
Mentaal block: milde sedatie, NB: plateau-effect
Motorisch block: lichte spierontspanning
Sensibel block: geen analgesie!
Autonome stabiliteit: vasodilatatie => bloeddrukdaling (=afname afterload), evt reflex tachycardie, hypothermie
Voorbeelden anti-psychotics
- Fenothiazines (m.n. acepromazine)
- Butyrophenonen (o.a. azaperon)
bijzonderheden sedativa II (anti-ps.)
Werkt langzaam in (20 min) en werkt lang (tot wel 6 uur)
Niet te antagoneren!
sedativa III
benzodiazepines
Versterken van GABA werking > GABA-receptor = Ligand-gated ion channel Cl- influx => hyperpolarisatie => ‘demping’
kinetiek sedativa III (benzodiazepines)
Toediening:
Parenteraal (oraal/rectaal)
Uiteenlopende indicaties:
• Sedatie
• Anxiolyse
• Anti-epileptisch (anticonvulsief)
antagonist benzodiazepine
competitieve antagonist: flumazenil
voorbeelden benzodiazepines
Grote verschillen in werkingsduur & kinetiek gebaseerd op diersoort-specifieke biotransformatie:
- Diazepam
- zolazepam
- midazolam
wat doen sedativa III?
Mentaal block: dier(soort)afhankelijke milde, ietwat onvoorspelbare sedatie
(soms excitatie! Cave: niet bij ongesedeerd volwassen paard!)
Motorisch block: goede spierontspanning
Sensibel block: geen!
Autonome stabiliteit: minimale cardiovasculaire bijwerkingen
bijzonderheden sedativa III (benzod.)
evt. te antagoneren met flumazenil.
Niet te gebruiken bij het paard om te sederen
wat doen anticholinergica?
→AChM (muscarine)- receptor antagonisten
voorbeelden anticholinergica
atropine, glycopyrrolaat
wanneer gebruik je anticholinergica?
Effect: parasympaticolyse
Wanneer? Waarom?
> Indien parasympatische activatie verwacht wordt tijdens de anesthesie /
chirurgie
> Met name bij hond/kat: verhoging vagotonus (o.a. bradycardie) o.i.v. opioïden
muscarine antagonisten
anti-cholinergica: parasympaticolytische effecten
• Tachycardie (mild)
• Remming secreties:
speeksel, traanvocht, bronchiaal, zweet
• Mydriasis (pupil gedilateerd)
• Relaxatie gladde spieren:
darm (remming motiliteit!), bronchiën, urineblaas
atropine vs. glycopyrrolaat
competitieve antagonist = atropine
- glycopyrrolaat passeert niet de BHB > minder centrale bijwerkingen
wanneer anticholinergica?
Op indicatie, bijv. i.g.v. bradycardie na opioïden (GD)
Mentaal block: geen
Motorisch block: geen
Sensibel block: geen
Autonome stabiliteit: parasympaticolyse, remming vagale activiteit
bijzonderheden anticholinergica
Cave: Bijwerkingen! (MDK, oog, …konijn, paard)
Antagoneren: n.v.t. (gezien werking en duur)
inductie
DOELSTELLING: volledige mentale blokkade (bewustzijnsverlies)
→ Pre-medicatie essentieel voor goede inductie (o.a. sedatie)
→ Co-medicatie soms ook essentieel (bv. spierrelaxatie)
voorbeelden inductie middelen
Barbituraten - Thiopental Non-barbituraten - Propofol - Alfaxalone Dissociativa - Ketamine - Tiletamine (Inhalatie anesthetica => zie onderhoud)
barbituraten
- Stimuleren de inhiberende werking van GABA in CZS
- Bezitten een “eigen” bindingsplaats
- Openen van het chloride-ionkanaal: hyperpolarisatie van de membraan
- Langdurig openhouden van het ionkanaal
verschillen barbituraten
Klassieke barbituraten (Hypnotica) :
• Fenobarbital natrium (gebruik: anti-epilepticum)
• Pentobarbital (gebruik: euthasol ®, euthanimal®)
Methylbarbituraten (niet in veterinair gebruik): Thiobarbituraten:
• Thiopental (weinig meer gebruikt; inductie middel, strikt IV te geven)
thiopental en redistributie
heel lipofiel, dus je ziet dat het medicijn uit het bloed gaan en in de weefsels in > vooral vetweefsel.
Vanuit vetweefsel kan er weer herverdeling plaatsvinden > vervelende nasleep.
wat doen barbituraten?
Mentaal block: volledige, snelle intreding
Motorisch block: spierontspanning
Sensibel block: geen!
Autonome stabiliteit: vasodilatatie, tachycardie, aritmieen, respiratoire depressie, evt. induite apneu.
bijzonderheden barbituraten
Niet te antagoneren
Niet geschikt voor nadoseren (redistributie i.c.m. traag metabolisme => naslaap)
werkingsmechanisme non-barbituraten
Werkingsmechanisme:
✓ Interactie met GABA-receptoren in het CZS
✓ Snelle en meestal excitatie-loze hypnose - géén noemenswaardige analgesie!
Farmacokinetiek:
✓ Zeer snelle inductie en recovery =>
snelle biotransformatie in m.n. de lever: inactieve metabolieten
✓ Snelle excretie via een aantal routes
voorbeelden non-barbituraten
Propofol, Alfaxalone
TIVA
totaal intraveneuze anesthesie
wat is TIVA?
Propofol is te gebruiken voor onderhoud anesthesie: toediening als CRI (Constant Rate Infusion)
- Voordelen: eenvoudige toediening over een langere periode mogelijk snelle eliminatie na stoppen infuus
- Nadelen: nauwelijks tot geen analgesie! → altijd combineren met bv. opioïd of α2- agonist bij pijnlijke ingreep.
TIVA & katten
Bij katten: niet aanbevolen voor langdurige toediening (>1u)→ eliminatie onregelmatig door gebrek aan glucuronidering
Oók afhankelijk van product (~conserveringsmiddel)
wat doen non-barbituraten?
Mentaal block: volledig, op effect te doseren (via sedatie naar inductie)
Motorisch block: goede spierontspanning
Sensibel block: geen
Autonome stabiliteit: beperkte vasodilatatie en
negatieve inotropie => bloeddrukdaling; respiratoire depressie, evt inductie apnoe
bijzonderheden non-barbituraten
Verlenging werking via nadoseren / CRI goed mogelijk (cave: kat)
Niet te antagoneren (onnodig gezien werkingsduur)
voorbeelden dissociativa
ketamine, tiletamine
werkingsmechanisme dissociatie
✓ Interactie met glutamaat NMDA-receptoren in het CZS (niet-competitief antagonisme)
✓ Nauwelijks aantasting vitale reflexen
✓ Goede analgesie (bijv. als CRI ook in lage, niet-anesthetische dosering)
✓ Nadoseren mogelijk
bijzonderheden dissociativa
➢ Opwindingsverschijnselen mogelijk (m.n. bij honden en paarden)
➢ Géén spierrelaxatie! Verhoogde spiertonus!
Niet te antagoneren
Combineren: ná sedativum, met spierrelaxans: Benzodiazepines & Guaiphenesine (gujatal)
wat doen dissociativa?
Mentaal block: volledig, echter lijkt ‘licht’ => oog
blijft centraal, kopreflexen aanwezig
Motorisch block: geen => spierstijfheid, evt myoclonus!
Sensibel block: goed
Autonome stabiliteit: sympaticomimetisch (bloeddruk
blijft op peil); apneustisch adempatroon met behoud ademminuutvolume
wat doen inhalatie anesthetica?
Géén gangbare inductie methode bij de meeste diersoorten!!
→ wél voor onderhoud van anesthesie bij alle diersoorten
Mentaal block: volledig
Motorisch block: goede spierontspanning
Sensibel block: geen
Autonome stabiliteit: excitatie/verzet bij inductie. Cardiorespiratoire depressie (apneu, hypotensie)
Farmaca tbc onderhoud anesthesie
Barbituraten
- Thiopental > niet geschikt voor naderen; redistributie, langzaam metabolisme –> lange naslaap.
Non-barbituraten (geschikt, als CRI te geven)
-Propofol
- Alfaxalone
Dissociativa (beperkt na te doseren, niet langdurig (cumulatie, geëxciteerde recovery)
- Ketamine
- Tiletamine
Inhalatie anesthetica (goed stuurbaar)
- Isofluraan
- Sevofluraan
==> combineren van farmaca nodig om alle pijlers voldoende te dekken!!!!
werkingsmechanisme inhalatie anesthesie
- Precieze werkingsmechanisme onbekend
- Inhalatie van damp (anestheticum) en gassen (zuurstof, lucht)
- Beveiligde ademweg nodig: Intuberen
- Anesthesietoestel noodzakelijk
- Alleen bij uitzondering gebruikt voor inductie (kap/masker) => vervuiling!!
kinetiek inhalatie anesthetica
Opname/afgifte in alveolus > transport via bloed > werking in hersenen.
De dampspanning in de alveolus is in equilibrium met die in het bloed en op zijn beurt met die in de hersenen
=> Werking in CZS > dampspanning in alveoli!
wash-in vs. wash-out
intrede werking vs. recovery (naslaap)
hoe kan inhalatie anesthesie gestuurd worden?
door snelheid van verandering van alveolaire dampspanning. Slechter oplosbaar (lage Pbloed/gas = snellere intrede werking en snellere recovery (Hoge Pbloed/gas is traag)
voorbeelden inhalatie anesthesie
sevofluraan
halothaan
MAC
minimale alveolaire concentratie = “De alveolaire concentratie (%, op zeeniveau) van het inhalatie anestheticum die benodigd is om 50% van de patiënten niet meer te doen reageren op een standaard chirurgische prikkel”
kenmerken MAC
• MAC waarde is een stofeigenschap
• Maar: MAC varieert met diersoort/leeftijd/fysieke toestand…
• Chirurgische anesthesiediepte: ~ 1.5 x MAC (indien alleen damp gebruikt)
Hogere POlie/Gas = lipofieler = lagere MAC-waarde (= potenter)
isofluraan vs. sevofluraan
- Isofluraan is potenter: hogere POlie/Gas dus lipofieler: lagere MAC
- Sevofluraan is stuurbaarder: lagere PBloed/Gas dus minder oplosbaar in bloed, equilibrium alveoli – hersenen stelt zich sneller opnieuw in => aanpassen anesthesiediepte (“in- en uitwassen”) gaat dus sneller.
wat doen inhalatie anesthesie?
Mentaal block: volledig
Motorisch block:goede spierontspanning
Sensibel block: geen!
Autonome stabiliteit: cardiovasculaire (vasodilatatie, negatieve inotropie) & respiratoire depressie (ademcentrum onderdrukt, daling ademminuutvolume)
bijzonderheden inhalatie anesthesie
Niet te antagoneren – adequate ademhaling nodig voor beëindigen werking!
Niet of nauwelijks metabolisme
ARBO-technische aspecten! (lekkage /blootstelling)
