HIV/AIDS - Patogênese e clínica Flashcards
Existem dois tipos de virus de HIV, HIV1 e HIV2. Quais são as diferenças entre esses tipos de vírus?
- HIV 1:
- Maior parte das infecções no mundo
- Evolução mais rápida e agressiva
- Medicamentos conhecidos são mais ativos
- Carga viral e sorologias são feitas para este vírus em geral
- HIV 2:
- Quase exclusivo da África
- Evolução lenta (mata o CD4 de uma forma mais devagar)
- TARV conhecida é pouca efetiva
- HIV 2 é testado por lei em todos exame de sorologia (mesmo no teste rápido).
Como que é a estrtégia da OMS na luta contra a AIDS, chamada de cascata dos 90%?
Baseia-se em:
- Diagnosticar (ao menos) 90% da população que vive com HIV;
- Tratar (ao menos) 90% dessas pessoas diagnosticadas com HIV;
- Ter a supressão da carga viral (indetectável), nesse 90% de pessoas tratadas,
Com essa estratégia, há a previsão de não ter mais casos novos de HIV.
Qual o perfil da população brasileira que mais se contamina com o vírus do HIV, hoje?
- 73% das novas infecções ocorrem no sexo masculino
- 75% das novas infecções ocorrem entre 15 e 39 anos
- 1 em cada 5 casos novos: são homens entre 15 e 24 anos
Patogênese da infecção pelo HIV:
- Trauma na mucosa (seja na relação sexual anal ou vaginal)
- Entrada do vírus pela abertura causada pelo trauma
- Escolhe um receptor do linfocito TCD4 ou células dendriticas, macrófagos teciduais, células de Langherhans
Descreva a evolução da infecção viral:
- Transmissão viral - 2 a 3 semanas
- Síndrome retroviral aguda - 2 a 3 semanas
- Nem todos são sintomáticos
- Quando sintomáticos tem sintomas mono-like
- Período com maior carga viral
- Recuperação + soroconversão
- Infecção crônica assintomática - média de 8 anos:
- Queda gradual lenta do CD4
- Infecção sintomática / AIDS - média de 15 meses
- Óbito por doença oportunista
Quais são as características principais do HIV agudo?
- Pode durar até 3-4 semanas
- Ocorre em < 50% dos casos
- Diagnóstico diferencial mono-like
- Sorologias não detectam a doença ainda
- PCR de carga viral do HIV é o exame de escolha para fazer o diagnóstico nessa fase
Qual é o exame de escolha para diagnosticar HIV agudo?
PCR de carga viral do HIV é o exame de escolha para fazer o diagnóstico nessa fase
Quando sintomático, como pode ser o quadro clínico do HIV agudo?
Sintomas que podem durar de 3 a 4 semanas:
- Sistêmico:
- Febre e perda de peso
- Boca:
- Úlceras e faringite
- Esôfago:
- Úlceras
- Músculos:
- Mialgia
- Fígado e baço:
- Hepatoesplenomegalia
- Central:
- Cefaleia, mal-estar e neuropatia (Guillian-Barré)
- Linfonodos:
- Linfadenopatia
- Pele:
- Rash cutâneo não pruriginoso
- Gástrico:
- Náuseas, vômitos
Qual o nível adequado de CD4 em uma pessoa hígida sem infecção pelo HIV?
Em uma pessoa hígida sem infecção pelo HIV, espera que o nível de CD4 seja ao redor de 700 - 1000.
Quais são as doenças oportunistas que costumam acometer o pacienhte com CD4 em torno de 500?
- Pneumonia bacteriana
- Meningite bacteriana
- Tuberculose
- Herpes-zóster
- Herpes-simples
- Neurosifilis
Quais são as doenças oportunistas que acometem pacientes HIV + com CD4 em torno de 200?
- Pneumocistose
- Toxoplasmose
- Criptococose
As doenças acima são doenças definidoras de AIDS.
Quais são as doenças oportunistas que acometem os pacientes HIV + com CD4 em torno de 50?
- Histoplasmose
- Micobacteriose disseminada
- Principalmente as micobacterioses atípicas
- Citomegalovírus
- Retinite
- Colite
- Encefalite
A partir de quantos CD4, independente se há ou não doença oportunista, faz o diagnóstico de AIDS no paciente?
Paciente com CD4 abaixo de 350 é diagnosticado com AIDS, independente se tem ounão doença definidora de AIDS.
Quais são as doenças oportunistas mais comuns?
- Candidíase esofagiana
- Pneumocistose
- Toxoplasmose SNC
A pneumocistose é uma doença oportunista causada pelo Pneumocistis jirovecii, um fungo (antigamente conhecido como Pneumocistis carini). Como é sua evolução?
Evolução subaguda: > 3 semanas
Como é o quadro clínico e o exame físico do paciente com pneumocistose?
Febre baixa, dispneia progressiva aos esforços, tosse seca, desconforto torácico.
EXAME FÍSICO: Taquicardia, taquidispneia, cianose de extremidades - Ausculta respiratória pobre, porque o padrão de acometimento é intersticial.
O que esperar dos exames laboratoriais de um paciente com pneumocistose?
- Gasometria: hipoxemia
- DHL elevado
Qual o padrão radiográfico esperado em um paciente com pneumocistose?
- Padrão em vidro fosco:
- Infiltrado intersticial difuso com opacidades heterogêneas
- Infiltrado intersticial difuso poupando bases e com imagens císticas (por isso o nome de pneumoCISTOSE).
Como é feito o tratamento da pneumocistose?
- Sulfametoxazol + Trimetropim (BACTRIM) 21 dias
- Alternativa em pacientes com alergia à sulfa: clindamicina + primaquina
CORTICOIDES: prednisona (VO) ou metilprednisolona (EV) se insuf. respeiratória aguda ou hipoxemia grave com pO2 < 70.
É esperado uma piora clínica entre o 3º e 5º dia de tratamento: ATENÇÃO! –> Faz broncoespasmo, por isso é recomendado o corticoide se já há Insuf. Resp. no momento do diagnóstico.
Outras doenças pulmonares que devem ser pesquisadas como diagnóstico diferencial da Pneumocistose em pacientes com HIV:
-
Tuberculose:
- Agente infec. é a Mycobacterium tuberculosis
- Principal causa de óbito no HIV
- Cursa com tosse produtiva, BAAR nem sempre +
- Padrão muda de acordo com CD4
- Tratamento: RIPE
-
Micobacteriose atípica:
- Micobacterium avium
- CD4 < 50
- Tratamento: Claritromicina + Etambutol
-
Histoplasmose:
- Agente infec. é um fungo: o Histoplasma Capsulatum
- Pode manif. forma Disseminado (CD4 < 100) ou pulmonar
- Tratamento: anfotericina ou itraconazol
Como são as manifestações radiológicas da TB em pacientes com HIV+?
- CD4 > 350:
- Muito parecido com paciente que não possui diagnóstico de HIV:
- Cavitações em ápice, cheias de secreções, caseo e bacilos.
- Por possuir bacilos a baciloscopia (BAAR) é positivo
- Muito parecido com paciente que não possui diagnóstico de HIV:
- CD4 < 200:
- Esse paciente não consegue ter resposta imune celular boa, então ela faz a forma de TB miliar (pela resposta humoral pouco eficaz):
- Como não cavitação, pois para ter cavitação é necessário uma boa resposta imune celular, não haverá bacilo, e a baciloscopia é negativa (BAAR-).
- Esse paciente não consegue ter resposta imune celular boa, então ela faz a forma de TB miliar (pela resposta humoral pouco eficaz):
A neurotoxoplasmose é uma doença oportunista definidora de AIDS. Ela é causada pelo Toxoplasma gondii. Quais são as principais características da neurotoxoplasmose na população com HIV+?
- No Brasil, > 75% da população geral tem IgG positivo para Toxoplasmose:
- Mas isso não quer dizer que se livrou da infecção, pois ela está latente (bradizoíto)
- Em condições de imunodepressão grave há reativação de cistos cerebrais latentes
- Geralmente com CD4 < 100.
- Lesão em SNC em pacientes com AIDS MAIS COMUM
Qual é o sinal sugestivo de neurotoxoplasmose no SNC?
- São lesões expansivas - focal
- Podem causar efeitos de massa e edema perilesional
- Geralmente há realce anelar de contraste na TC de crânio.
Tratamento de escolha para neurotoxoplasmose:
- Sulfadiazina + primetamina + ácido folínico (por 6 semanas) ou SMX TMP por 8 semanas
- Dexametasona: quando edema muito importante
- Problemas que podem ocorrer decorrente da sulfa:
- Hipersensibilidade a sulfas
- Anemia
- Neutropenia
- IRA
É necessário a biópsia para iniciar o tratamento para neurotoxoplasmose?
Não é necessário a biópsia para iniciar o tratamento da neurotoxoplasmose. Devido a TC de cranio com contraste conseguir identificar a lesão típica da neurotoxoplasmose, está autorizado iniciar o tratamento empírico após imagem típica em TC de crânio.
A biópsia se faz necessária, apenas quando após o tratamento, não houve melhora clínica e da imagem. A biópsia indicada é a biópsia estereotáxica.
Doenças que acometem o SNC de pacientes com HIV+, que são diagnósticos diferenciais com neurotoxoplasmose:
-
Neurotoxo (Lesão focal + Frequente):
- Lesão focal proximo ao terceiro ventriculo e nucleos da base + Paresia + Contraste com sinal do HALO (realce anelar)
- LEMP (Leucoencefalopatia multifocal progressiva):
- Causado pelo polioma virus
- Desconfiar quando CD4 < 50
- Lesão focal - Progressiva - Sem definição na lesão
- Linfoma SNC:
- Lesão focal - Principal diagnóstico diferencial com neurotoxoplasmose (apesar de não fazer um contraste anelarcomo na toxoplasmose).
Outra doença oportunista da AIDS é a criptocococe. É uma doença causada pelo fungo C. neoformans (em imunodeprimidos). Qual a sintomatologia do paciente com critptococose?
Cefaleia por HIC e febre baixa.
Funciona como uma meningite crônica - evolução lenta.
VERDADEIRO ou FALSO:
A criptococose causa lesões focais específicas.
FALSO!!!
A criptococose não causa lesões focais, e sim uma meningite cronica.
Há duas formas de profilaxias em pacientes HIV +. Quais são elas e quais as diferenças entre si?
-
Profilaxia Primária:
- Quando o paciente nunca teve a infecção
-
Profilaxia secundária:
- Quando já teve uma doença oportunista, mas o CD4 continua baixo, então necessita de um medicamento para evitar que tenhanovamente uma doença oportunista.
Quais sao as profilaxias primárias que devem ser feitas para o paciente com HIV+ com CD4 < 200?
Fazer o tratamento indicado até o CD4 estar maior que 200:
-
Para toxoplasmose e pneumocistose:
- Com Sulfametoxazole+trimetropim
- Quando CD4 < 100 = 1x/dia
- Quando 200 > CD4 > 100 = 3x/semana
-
Para micobacteriose atípicas:
- Com Azitromicina (3cp/semana) ou Claritromicina 1x/dia
- Quando CD4 < 50
Quais são as profilaxias secundárias que devem ser feitas em pacientes com HIV+ e com CD4 < 200?
O tratamento abaixo é um tratamento pós infecção e necessita ser feito até a melhora imunológica:
- Toxoplasmose:
- Mesma indicação do tratamento (SMX+TMP)
- Pneumocistose:
- Igual a profilaxia primária (SMX+TMP)
- Citomegalovirus:
- Apenas se acometimento na retina
- Tratamento com ganciclovir
- Criptococose:
- Fluconazol (por longos periodos)
- Histoplasmose:
- Itraconazol (por longos períodos)
Como é feita a profilaxia para tuberculose em paciente com HIV?
O correto é dizer tratamento de tuberculose latente e não profilaxia:
- É feito quando CD4 > 350:
- Tem que excluir tuberculose em atividade
- Sem queixas? Faça raio-x e PPD (intradermorreação tuberculina) /IGRA
- PPD < 5mm?
- Repetir anualmente e não precisa fazer tto de tb latente
- Rx normal e PPD > 5 mm? Tratamento é indicado
- Isonizadia: 270 doses em até 9 meses
- Rifampicina: hepatopatas, > 50 anos, sem IP (inibidor de protease), 4 meses.
CD4 < 350: tratamento independente do PPD ou IGRA:porque quando CD4 baixo, tanto o PPD quanto o IGRA pode ser negativo (baixa imunidade celular)
Quais são as principais características da candidíase esofágica?
É a doença oportunista MAIS FREQUENTE:
- Quando na orofaringe é pseudomembranosa.
- Quando esofágica:
- Causa odino/disfagia, dor retroesternal, febre e alterações endoscópicas
- Tratamento:
- Fluconazol
- Anfoterecina B / equinocandinas (micofunginas) em casos refratários
