Historia clínica pediátrica Flashcards
Qué es la historia clínica pediátrica?
(Clase del año pasado)
Interacción que se establece entre un profesional de la salud y el niño, junto con su cuidador
Mencione las características de la HC pediátrica:
Debe ser individual, libre, veraz, objetiva, clara, analítica, congruente, privada, legal y estar disponible
Cuáles son los objetivos de la HC pediátrica?
✔ Recopilar la información que conduzca a la identificación de los problemas del paciente y a la formulación del diagnóstico
✔ Detectar precozmente problemas relacionados con los hábitos y la salud
✔ Educar y motivar para el cumplimiento de las indicaciones
✔ Establecer junto con el paciente y su familia, acuerdos y prioridades en relación al plan terapéutico
✔ Fortalecer la relación médico-paciente
Cuáles son las etapas de la HC pediátrica?
-Apertura de la entrevista
-Cuerpo de la entrevista
-Cierre de la entrevista
-Registro de la entrevista
En qué consiste la apertura de la entrevista?
inicio de la entrevista y se caracteriza principalmente por el saludo inicial al niño y su cuidador, así como también la preparación de un ambiente agradable.
En qué consiste el cuerpo de la entrevista?
parte donde se obtiene información necesaria para identificar las necesidades (del paciente y el cuidador).
Qué sucede en el cierre de la entrevista?
Fase final, se debe realizar una síntesis de los principales hallazgos encontrados.
En qué consiste el registro de la entrevista?
Debe usar lenguaje técnico, donde la información que se registre sea la más relevante yjerarquizada, la cual debe registrarse en la hoja deatención de enfermería o en la ficha clínica
Cuáles son los componentes de la HC pediátrica;
Identificación del paciente, el motivo de consulta, la enfermedad actual, los antecedentes, revisión por sistemas, examen físico, planteamiento del problema, impresión diagnóstica, análisis y plan.
La anamnesis en la HC pediátrica se divide en tres partes:
próxima, remota y revisión por sistemas
Qué es la anamnesis próxima?
✓Es un proceso de recopilación de datos referidos a la enfermedad actual con el fin de pesquisar y caracterizar los síntomas que son manifestaciones subjetivas de la enfermedad percibidas exclusivamente por el niño o sus
padres.
✓Posterior guiaremos la conversación mediante
preguntas dirigidas o cerradas por cada uno de los síntomas que lleva el fin de caracterizar cada uno de los síntomas y se le conoce como “agotar el síntoma”
En qué consiste la anamnesis remota?
Es la recopilación de antecedentes médicos y sociales no relacionados directamente con la enfermedad actual, que nos permitan situarnos en el contexto personal, familiar y ambiental del paciente, con el fin de detectar factores de riesgo y adecuar el manejo a su realidad.
Explicar los principales antecedentes que debe llevar la Historia Clínica Pediátrica:
✓Historia prenatal
✓Antecedentes del parto
✓Registro de inmunizaciones
✓Hábitos de alimentación
✓Crecimiento
✓Desarrollo psicomotor
✓hábitos y conductas
✓ antecedentes mórbidos e historia médica (patológicos)
✓Antecedentes Familiares
✓Historia socioeconómica
Qué incluye el antecedente de historia prenatal?
Conocer cómo fue el parto, si se presentó algún problema importante y la actitud de los padres hacia la paternidad
Qué incluye los antecedentes del parto?
Características del parto, así como la existencia de enfermedades en periodo neonatal pueden determinar problemas futuros. Fecha, lugar y tipo de parto, edad gestacional al nacer, peso, talla, circunferencia craneana, APGAR, etc
Qué incluye los hábitos de alimentación?
Lactancia materna, uso de fórmula, alimentación sólida, aceptación del alimento, uso de suplementos
Qué es el desarrollo psicomotor?
Proceso de adquisición de independencia, tanto físico como social que sigue una secuencia bien establecida
Hábitos y conducta en la HCP:
- Horario y problemas de sueño
- dónde y con quién duerme el niño
- hábito miccional y fecal
- Uso de chupete
*Temperamento del niño, etcc
Qué incliye los antecedentes mórbidos en la HCP?
*Enfermedades previas
*Hospitalizaciones
*Cirugías
*Detectar posible maltrato infantil
*Alergias ambientales y a fármacos
*Uso de medicamentos
Historia socioeconómica en la HCP:
Tipo de vivienda, habitantes, luz eléctrica, agua potable, Disposición de excretas, calefacción, ingreso familiar y total, animales domésticos
En qué consiste la revisión por sistemas?
- Se debe explorar cada uno de los sistemas buscando información adicional que pueda aportar al ejercicio diagnóstico.
- Evaluar los sistemas respiratorio, cardiovascular, músculo esquelético, gastrointestinal, genitourinario, hematológico, endocrino, neuropsiquiátrico, piel y faneras.
Cuáles son las dos partes en las que se divide el examen físico pediátrico?
Examen físico general y segmentario
Qué es el examen físico general?
Primera impresión de las condiciones generales y de gravedad del paciente, como su aspecto, conciencia y signos vitales
Qué es el examen físico segmentario?
Evaluación de cada región, sistema u órgano en particular
Cuáles son los 4 tiempos del examen físico?
Inspección, Palpación, Percusión y Auscultación
Durante el examen físico general se evalúan los siguientes puntos:
➪Aspecto general del paciente
➪Estado de conciencia
➪Posición, grado de actividad y marcha
➪Estado nutritivo, facies y expresión fisonómica
➪Actitud frente al examen, voz y llanto
➪Signos vitales
➪Piel y fanéreos y ganglios
Cuáles son los signos vitales que se evalúan en pediatría?
➪Pulso
➪Temperatura
➪Presión arterial
➪Frecuencia respiratoria
Valores normales de FC según grupo etario:
RN: 120-160
Lactante menor: 90-140
Lactante mayor: 80-120
Preescolar: 70-110
Escolar-Adolesc.: 60-100
Valores normales de T°:
Axilar: 36°C - 37°C
Rectal: 36°C - 37.8°C
Bucal: 36°C - 37.3°C
Valores normales de FR según grupo etario:
RN: 40-60 rpm
Lactante m: 30-45 rpm
Lactante M: 20-40 rpm
Niño mayor: 15-20 rpm
Valores normales de PA según grupo etario:
Lmenor: 90/50 mmHg
LMayor: 95/55 mmHg
Preescolar: 100/60 mmHg
Escolar: 110/70 mmHg
Adolescente: 120/75 mmHg
Mencione signos o síntomas a tener en cuenta en los signos vitales:
-Bradicardia
-Taquicardia
-Taquipnea >60/min en RN y >40/min en lactantes
-Sospecha de apnea en lactante (pesquisa)
-Ritmo irregular
-Fiebre >41°C
-Hipotensión
-Petequias en px con síndrome febril
-Adenopatías
-Cierre precoz de fontanelas
