Historia clínica pediátrica Flashcards
Qué es la historia clínica pediátrica?
(Clase del año pasado)
Interacción que se establece entre un profesional de la salud y el niño, junto con su cuidador
Mencione las características de la HC pediátrica:
Debe ser individual, libre, veraz, objetiva, clara, analítica, congruente, privada, legal y estar disponible
Cuáles son los objetivos de la HC pediátrica?
✔ Recopilar la información que conduzca a la identificación de los problemas del paciente y a la formulación del diagnóstico
✔ Detectar precozmente problemas relacionados con los hábitos y la salud
✔ Educar y motivar para el cumplimiento de las indicaciones
✔ Establecer junto con el paciente y su familia, acuerdos y prioridades en relación al plan terapéutico
✔ Fortalecer la relación médico-paciente
Cuáles son las etapas de la HC pediátrica?
-Apertura de la entrevista
-Cuerpo de la entrevista
-Cierre de la entrevista
-Registro de la entrevista
En qué consiste la apertura de la entrevista?
inicio de la entrevista y se caracteriza principalmente por el saludo inicial al niño y su cuidador, así como también la preparación de un ambiente agradable.
En qué consiste el cuerpo de la entrevista?
parte donde se obtiene información necesaria para identificar las necesidades (del paciente y el cuidador).
Qué sucede en el cierre de la entrevista?
Fase final, se debe realizar una síntesis de los principales hallazgos encontrados.
En qué consiste el registro de la entrevista?
Debe usar lenguaje técnico, donde la información que se registre sea la más relevante yjerarquizada, la cual debe registrarse en la hoja deatención de enfermería o en la ficha clínica
Cuáles son los componentes de la HC pediátrica;
Identificación del paciente, el motivo de consulta, la enfermedad actual, los antecedentes, revisión por sistemas, examen físico, planteamiento del problema, impresión diagnóstica, análisis y plan.
La anamnesis en la HC pediátrica se divide en tres partes:
próxima, remota y revisión por sistemas
Qué es la anamnesis próxima?
✓Es un proceso de recopilación de datos referidos a la enfermedad actual con el fin de pesquisar y caracterizar los síntomas que son manifestaciones subjetivas de la enfermedad percibidas exclusivamente por el niño o sus
padres.
✓Posterior guiaremos la conversación mediante
preguntas dirigidas o cerradas por cada uno de los síntomas que lleva el fin de caracterizar cada uno de los síntomas y se le conoce como “agotar el síntoma”
En qué consiste la anamnesis remota?
Es la recopilación de antecedentes médicos y sociales no relacionados directamente con la enfermedad actual, que nos permitan situarnos en el contexto personal, familiar y ambiental del paciente, con el fin de detectar factores de riesgo y adecuar el manejo a su realidad.
Explicar los principales antecedentes que debe llevar la Historia Clínica Pediátrica:
✓Historia prenatal
✓Antecedentes del parto
✓Registro de inmunizaciones
✓Hábitos de alimentación
✓Crecimiento
✓Desarrollo psicomotor
✓hábitos y conductas
✓ antecedentes mórbidos e historia médica (patológicos)
✓Antecedentes Familiares
✓Historia socioeconómica
Qué incluye el antecedente de historia prenatal?
Conocer cómo fue el parto, si se presentó algún problema importante y la actitud de los padres hacia la paternidad
Qué incluye los antecedentes del parto?
Características del parto, así como la existencia de enfermedades en periodo neonatal pueden determinar problemas futuros. Fecha, lugar y tipo de parto, edad gestacional al nacer, peso, talla, circunferencia craneana, APGAR, etc
