Historia Clinica Flashcards
¿Qué es una historia clínica?
Es una herramienta del médico para registrar de manera ordenada datos, síntomas, signos y otros elementos que permiten plantear un diagnóstico, que se confirmará con pruebas de laboratorio y estudios clínicos (Ornelas, 2013).
¿Cómo debe ser la historia clínica de un paciente?
Debe ser única, integrada y acumulativa, permitiendo la atención continua a los pacientes por diferentes médicos.
¿Cuáles son las principales funciones de la historia clínica?
- Asistencial: Atención continua a los pacientes.
- Docente: Formación y aprendizaje médico.
- Investigativa: Estudios de investigación y epidemiología.
- Evaluación de calidad asistencial.
- Planificación y gestión de salud.
- Uso en casos legales.
¿Cuál es el primer elemento que se registra en la historia clínica?
El motivo del ingreso, que describe el síntoma principal del paciente, sus características y duración.
¿Qué se incluye en los antecedentes familiares en la historia clínica?
Antecedentes patológicos y no patológicos, enfermedades de los hijos, enfermedades importantes, causas de fallecimiento de parientes cercanos y enfermedades hereditarias.
¿Qué características socio-demográficas se deben registrar?
Ambiente de vida y trabajo, condiciones higiénicas, hábitos, dieta, consumo de alcohol y tabaquismo (incluyendo frecuencia y tipo).
¿Cómo se evalúa el tabaquismo en la historia clínica?
Se registra como positivo o negativo; si es positivo, se indica el índice de consumo: menor a 5 (leve), de 5 a 20 (moderado) y más de 20 (intenso).
¿Qué se describe en el padecimiento actual?
Historia de la enfermedad actual desde el inicio, incluyendo síntomas referidos por el paciente y observaciones del profesional de salud.
¿Qué es la revisión por sistemas en la historia clínica?
Una serie de preguntas sobre el funcionamiento de diferentes sistemas del organismo, como cabeza y cuello, sistema respiratorio, cardiovascular, gastrointestinal, entre otros.
¿Qué se evalúa en la exploración física?
Se verifica la información de la revisión por sistemas y se registra información general del paciente como peso, talla, pulso, temperatura y estado de la piel y mucosas.
¿Cuáles son los tipos de uso de la historia clínica?
- Científico: Generación de conocimiento válido.
- Docente: Aprendizaje a partir de experiencias previas.
- Investigativo: Protocolización del manejo del paciente.
- Administrativo: Contribución a la administración hospitalaria.
Ciencia que estudia los signos y los síntomas de las enfermedades
Semiología
Técnica de la búsqueda del signo
Semiotecnia
Enseñanza preparatoria destinada a reunir y explicar los signos y síntomas para llegar a un diagnóstico
Clinica propedeutica
Documento medico
- Descripción de los hallazgos semiologicos
- Configuración de síndromes, Dx y Tx
Documento científico
- Descripción de los hallazgos y evolución
- Mejorar el conocimiento de la enfermedad
Documento legal
- Testimonio de enfermedad y justificación dx y tx
- Normas de buenas prácticas clínicas
Documento económico
- El conjunto de las medidas tomadas tiene un costo
- Institución, servicios de salud o el paciente
Documento humano
- Refleja la relación establecida entre el medico y el enfermo
Evaluación completa
• Resulta idónea para los nuevos pacientes de la consulta o del hospital
• Proporciona conocimientos
fundamentales y personalizados del paciente
• Refuerza la relación entre clínico y paciente
• Ayuda a identificar o a descartar causas somáticas relacionadas con las preocupaciones del paciente
• Proporciona la base para las evaluaciones
futuras
• Crea una plataforma para la promoción de la salud a través de la educación y del
asesoramiento
• Fomenta la competencia en las destrezas fundamentales de la exploración física
Evaluación dirigida
• Resulta adecuada para los pacientes conocidos, en particular si se trata de una revisión o de la asistencia urgente
• Aborda preocupaciones o síntomas
selectivos
• Aborda síntomas restringidos a un sistema corporal concreto
• Se basa en métodos de exploración pertinentes para la evaluación lo más precisa y cuidadosa posible de la preocupación o del problema
Datos de filiación
• Datos de filiación, como la edad, el sexo, la profesión y el estado
civil
• Origen del relato o la historia clínica, habitualmente el paciente pero, a veces, un familiar, un amigo, una carta remitida por otro médico, o la historia clínica
• Si procede, indique la fuente del relato porque, a veces, se precisa un informe por escrito
Fiabilidad
Depende de la memoria, la confianza y el estado de animo del paciente
Enfermedad actual
• Amplía el motivo de consulta; describe cómo surgió cada sintoma
• Incluye los pensamientos y sentimientos que el paciente tiene de la enfermedad
• Recoge aspectos relevantes de la anamnesis por sistemas
• Puede incluir los medicamentos, alergias, los hábitos de tabaquismo y etilismo, que, a menudo, resultan pertinentes para la enfermedad actual
