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Historia Clinica > Historia Clinica > Flashcards

Historia Clinica Flashcards

1
Q

¿Qué es una historia clínica?

A

Es una herramienta del médico para registrar de manera ordenada datos, síntomas, signos y otros elementos que permiten plantear un diagnóstico, que se confirmará con pruebas de laboratorio y estudios clínicos (Ornelas, 2013).

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2
Q

¿Cómo debe ser la historia clínica de un paciente?

A

Debe ser única, integrada y acumulativa, permitiendo la atención continua a los pacientes por diferentes médicos.

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3
Q

¿Cuáles son las principales funciones de la historia clínica?

A
  1. Asistencial: Atención continua a los pacientes.
  2. Docente: Formación y aprendizaje médico.
  3. Investigativa: Estudios de investigación y epidemiología.
  4. Evaluación de calidad asistencial.
  5. Planificación y gestión de salud.
  6. Uso en casos legales.
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4
Q

¿Cuál es el primer elemento que se registra en la historia clínica?

A

El motivo del ingreso, que describe el síntoma principal del paciente, sus características y duración.

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5
Q

¿Qué se incluye en los antecedentes familiares en la historia clínica?

A

Antecedentes patológicos y no patológicos, enfermedades de los hijos, enfermedades importantes, causas de fallecimiento de parientes cercanos y enfermedades hereditarias.

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6
Q

¿Qué características socio-demográficas se deben registrar?

A

Ambiente de vida y trabajo, condiciones higiénicas, hábitos, dieta, consumo de alcohol y tabaquismo (incluyendo frecuencia y tipo).

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7
Q

¿Cómo se evalúa el tabaquismo en la historia clínica?

A

Se registra como positivo o negativo; si es positivo, se indica el índice de consumo: menor a 5 (leve), de 5 a 20 (moderado) y más de 20 (intenso).

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8
Q

¿Qué se describe en el padecimiento actual?

A

Historia de la enfermedad actual desde el inicio, incluyendo síntomas referidos por el paciente y observaciones del profesional de salud.

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9
Q

¿Qué es la revisión por sistemas en la historia clínica?

A

Una serie de preguntas sobre el funcionamiento de diferentes sistemas del organismo, como cabeza y cuello, sistema respiratorio, cardiovascular, gastrointestinal, entre otros.

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10
Q

¿Qué se evalúa en la exploración física?

A

Se verifica la información de la revisión por sistemas y se registra información general del paciente como peso, talla, pulso, temperatura y estado de la piel y mucosas.

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11
Q

¿Cuáles son los tipos de uso de la historia clínica?

A
  1. Científico: Generación de conocimiento válido.
  2. Docente: Aprendizaje a partir de experiencias previas.
  3. Investigativo: Protocolización del manejo del paciente.
  4. Administrativo: Contribución a la administración hospitalaria.
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12
Q

Ciencia que estudia los signos y los síntomas de las enfermedades

A

Semiología

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13
Q

Técnica de la búsqueda del signo

A

Semiotecnia

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14
Q

Enseñanza preparatoria destinada a reunir y explicar los signos y síntomas para llegar a un diagnóstico

A

Clinica propedeutica

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15
Q

Documento medico

A
  • Descripción de los hallazgos semiologicos
  • Configuración de síndromes, Dx y Tx
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16
Q

Documento científico

A
  • Descripción de los hallazgos y evolución
  • Mejorar el conocimiento de la enfermedad
17
Q

Documento legal

A
  • Testimonio de enfermedad y justificación dx y tx
  • Normas de buenas prácticas clínicas
18
Q

Documento económico

A
  • El conjunto de las medidas tomadas tiene un costo
  • Institución, servicios de salud o el paciente
19
Q

Documento humano

A
  • Refleja la relación establecida entre el medico y el enfermo
20
Q

Evaluación completa

A

• Resulta idónea para los nuevos pacientes de la consulta o del hospital
• Proporciona conocimientos
fundamentales y personalizados del paciente
• Refuerza la relación entre clínico y paciente
• Ayuda a identificar o a descartar causas somáticas relacionadas con las preocupaciones del paciente
• Proporciona la base para las evaluaciones
futuras
• Crea una plataforma para la promoción de la salud a través de la educación y del
asesoramiento
• Fomenta la competencia en las destrezas fundamentales de la exploración física

21
Q

Evaluación dirigida

A

• Resulta adecuada para los pacientes conocidos, en particular si se trata de una revisión o de la asistencia urgente
• Aborda preocupaciones o síntomas
selectivos
• Aborda síntomas restringidos a un sistema corporal concreto
• Se basa en métodos de exploración pertinentes para la evaluación lo más precisa y cuidadosa posible de la preocupación o del problema

22
Q

Datos de filiación

A

• Datos de filiación, como la edad, el sexo, la profesión y el estado
civil
• Origen del relato o la historia clínica, habitualmente el paciente pero, a veces, un familiar, un amigo, una carta remitida por otro médico, o la historia clínica
• Si procede, indique la fuente del relato porque, a veces, se precisa un informe por escrito

23
Q

Fiabilidad

A

Depende de la memoria, la confianza y el estado de animo del paciente

24
Q

Enfermedad actual

A

• Amplía el motivo de consulta; describe cómo surgió cada sintoma
• Incluye los pensamientos y sentimientos que el paciente tiene de la enfermedad
• Recoge aspectos relevantes de la anamnesis por sistemas
• Puede incluir los medicamentos, alergias, los hábitos de tabaquismo y etilismo, que, a menudo, resultan pertinentes para la enfermedad actual

25
Q

Antecedentes personales

A

• Enumera las enfermedades pediátricas
• Enumera y fecha las enfermedades de la vida adulta, al menos, en cuatro categorías: médicas; quirúrgicas;
obstétricas/ginecológicas, y psiquiátricas
• Incluye las medidas para el mantenimiento de la salud, como vacunaciones, pruebas de cribado, hábitos de vida y seguridad en el hogar

26
Q

Antecedentes familiares

A

• Esboza o coloca sobre un diagrama la edad y la salud o la edad y la causa de muerte de los hermanos, padres y abuelos
• Documenta la presencia o la ausencia de enfermedades concretas en la familia, como hipertensión, enfermedad coronaria, etc.

27
Q

Antecedentes sociales

A

Documenta la presencia o ausencia de síntomas comunes relacionados con cada uno de los principales sistemas corporales

28
Q

• Observación cuidadosa de los detalles del aspecto, comportamiento, y movimiento del paciente.
• Expresión facial, estado de ánimo, hábito corporal y forma física.
• Lesiones en piel, petequias, equimosis, movimientos oculares, color de la faringe, simetría del tórax, altura de las pulsaciones venosas yugulares, contorno abdominal, edema en miembros inferiores y marcha

A

Inspección

29
Q

• Presión tactil con la cara palmar de los dedos o con las yemas digitales para evaluar zonas de elevación, depresión, calor o dolor de la piel.
• Ganglios linfáticos
• Pulsos
• Contornos y tamaños de los órganos y masas
• Crepitaciones articulares

A

Palpación

30
Q

• Uso del dedo plexor, con el que se golpea, habitualmente el dedo medio, para efectuar un
golpe rápido contra el dedo pleximetro distal
• Provocar una onda sonora, de resonancia o de matidez, de los tej u órganos subyacentes
• Vibración táctil.

A

Percusión

31
Q

Uso del diafragma y de la campana del estetoscopio para detectar las características del corazón, los pulmones y los ruidos intestinales, por ejemplo la localización, la cronología, la duración, la tonalidad y la intensidad. En el caso del corazón, recoge los sonidos del cierre de las cuatro válvulas y del flujo hacia los ventrículos a modo de soplos.

A

Auscultación

32
Q

Expediente clínico

A
  • Historia Clínica
  • Hoja Frontal
  • Nota de evolución
  • Resultados de laboratorio y gabinete.
  • Ficha de registro
  • Notas médicas
  • En caso de internamiento nota de ingreso y nota de egreso.
  • Hojas de Trabajo social
  • Otros documentos: Consentimiento informado, Hoja de enfermería, Hoja de indicaciones médicas
33
Q

NOM-004-SSA3-2012

A

Expediente clínico: integración, uso, manejo, archivo, conservación, propiedad, titularidad, confidencialidad

34
Q

Orden de exploración física

A
  1. Inspección
  2. Palpación
  3. Percusión
  4. Auscultación

Historia Clinica (20 decks)

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