Hipertensão Porta e Complicações Flashcards
Quais os componentes da veia porta hepática?
Veia MESENTÉRICA SUPERIOR
+
Veia ESPLÊNICA (recebe a mesentérica inferior)
Qual pressão no sistema porta define hipertensão porta?
Pressão > 5 mmHg
Qual pressão no sistema porta resulta em formação de varizes?
Pressão > 10 mmHg
Qual pressão no sistema porta pode resultar em ruptura de varizes?
Pressão > 12 mmHg
Que varizes podem se formar devido à hipertensão porta?
- Varizes esofagogástricas
- Varizes anorretais
- Varizes abdominais superficiais
Quais as consequências da hipertensão porta?
- Esplenomegalia
- Encefalopatia hepática
- Ascite
Quais as situações que denotam maior gravidade à doença que cursa com hipertensão porta?
- ASCITE
- VARIZES ESOFAGO-GÁSTRICAS
Como é a divisão das causas de Hipertensão Porta?
PRÉ-HEPÁTICA
INTRA-HEPÁTICA: PRÉ / INTRA / PÓS-SINUSOIDAL
PÓS-HEPÁTICA
Hipertensão Portal com VARIZES e sem Ascite
Pensar em…
PRÉ-HEPÁTICA
(Trombose veia porta / Trombose veia esplênica / Trombose veia mesentérica superior)
INTRA-HEPÁTICA (PRÉ-SINUSOIDAL)
(Esquistossomose)
Hipertensão Porta COM ASCITE / POUCAS VARIZES
Pensar em…
INTRA HEPÁTICA PÓS-SINUSOIDAL
Doença veno-oclusiva → Enxerto vs Hospedeiro / Chá da Jamaica
PÓS-HEPÁTICA
Budd Chiari → Trombose v. hepática
Obstrução Cava Inferior
Doenças cardíacas
Hipertensão portal COM VARIZES e COM ASCITE
Pensar em..
INTRA-SINUSOIDAL
CIRROSE
Quadro de trombose de veia porta
Que condição subjacente devo pensar?
ESTADO DE HIPERCOAGULABILIDADE
- Doenças mieloproliferativas
- Trombofilias
- Gravidez
- Contraceptivos combinados
CIRROSE
DOENÇAS INFLAMATÓRIAS
Hipertensão porta com varizes isoladas de fundo gástrico
O que pensar?
Que condição associada?
TROMBOSE DE VEIA ESPLÊNICA
PANCREATITE CRÔNICA
Que condições podem estar associadas à Síndrome de Budd-Chiari?
Como diagnosticar?
HIPERCOAGULABILIDADE
(mieloproliferativas / ACO / HCC)
USG Hepática com Doppler
TC ou RNM
O que pode causar obstrução da veia cava inferior?
- Trombose
- Neoplasias
Quais as indicações de profilaxia primária de sangramento de varizes esofágicas?
3Cs
- Calibre médio (F2) e grande (F3)
- F2 > 3mm
- F3 > 5mm
- Child B e C
- Cherry-red spots
Como é feita a profilaxia primária de sangramento de varizes esofágicas?
(1 OU 2)
1) Beta-bloqueadores
- Propranolol
- Nadolol
- Carvedilol
2) Ligadura Elástica
Paciente em HEMATÊMESE
Qual o 1º passo?
ESTABILIZAR A HEMODINÂMICA
Reposição volêmica com parcimônia
Qual indicação de transfusão de CHAD em pacientes com Hematêmese?
Hb < 7 - 9
Qual a indicação de transfusão de PLASMA em pacientes com hematêmese?
RNI > 1,7
Qual medicamento fazer na Hematêmese?
VASOCONSTRICTORES ESPLÂNCNICOS
- Somatostatina
- Octreotide
- Terlipressina
Qual melhor abordagem endoscópica para varizes ESOFÁGICAS sangrantes?
LIGADURA ELÁSTICA
Outra opção é a escleroterapia (inferior)
Qual melhor abordagem endoscópica para varizes de FUNDO GÁSTRICO sangrantes?
CIANOACRILATO
Hematêmese não controlada com Drogas e EDA
O QUE FAZER??
BALÃO ESOFÁGICO
- Sengstaken-Blakemore (3 vias)
- Minesota (4 vias)
NO MÁXIMO 24H
Quais o procedimento que pode ser feito em hematêmese refratária, após estabilizar temporariamente com balão?
TIPS: Shunt portossistêmico transjugular
Quais as vantagens e desvantagens do TIPS?
- VANTAGENS: melhora ascite e sangramento
- DESVANTAGENS: encefalopatia / risco de estenose
Na hematêmese refratária, quais técnicas cirurgias podem ser feitas?
SHUNTS NÃO SELETIVOS
- Portocava TÉRMINO-LATERAL
- Portocava LATERO-LATERAL
- Parcial (CALIBRADO)
Resultado do SHUNT TERMINO-LATERAL
- Insuficiência hepática
- Encefalopatia
- ALTA MORTALIDADE
Vantagem e Desvantagem do SHUNT PORTOCAVA LATERO-LATERAL
(+) = Rápida realização
(-) = Encefalopatia
Vantagem e Desvantagem do SHUNT PORTOCAVA PARCIAL (CALIBRADO)
(+) = Controle do fluxo portal
(-) = Pouco disponível / Obstrução
Um exemplo de derivação portal SELETIVA
ESPLENORRENAL DISTAL
Quais as profilaxias que devemos pensar em todo paciente que teve hematêmese por varizes esofágicas?
1) RESSANGRAMENTO
2) PBE → Só cirróticos
3) Encefalopatia → Só cirróticos
Como é feita a profilaxia secundária de sangramento de varizes esofágicas?
Beta Bloq E LIGADURA ELÁSTICA
Sem resposta?
TIPS?
Transplante?
Cirurgias SELETIVAS
Como é feita a profilaxia de PBE após HDA por ruptura de varizes?
CEFTRIAXONA 1g IV (até paciente poder ingerir VO)
+ Norfloxacino 400mg 12/12h
(até completar 7 dias total de ATB)
FAZER MESMO NA AUSÊNCIA DE ASCITE!
Como é feita a profilaxia de Encefelopatia Hepática após uma HDA?
Lactulose
ou
Rifaximina
Qual a manobra de exame físico mais sensível para detecção de ascite?
TOQUE RETAL!
Qual exame fundamental para investigação da etiologia da ascite?
GASA (Albumina do soro - Albumina asite)
GASA ≥ 1,1 = HIPERTENSÃO PORTAL
GASA < 1.1 = EXSUDATO (DOENÇA PERITONEAL)
Ascite com GASA ≥ 1.1
Pensar IMEDIATAMENTE em..
HIPERTENSÃO PORTAL
- Cirrose
- Budd Chiari
- Trombose Cava
- IC Direita
Ascite com GASA
Pensar IMEDIATAMENTE em..
DOENÇA PERITONEAL
- Neoplasia
- TB
- Pâncreas
Quais as medidas terapêuticas iniciais da ascite?
1) DIETA: Restrição de SÓDIO (< 2g/dia)
2) DIURÉTICOS
Furosemida 40mg / Espironolactona 100mg
MAX 160 / 400)
Objetivo: perda de 0,5 - 1kg/dia
O que é ascite refratária?
O que fazer?
- FALHA do tratamento clínico
- Recorrência precoce
OPÇÕES TERAPÊUTICAS
- Paracentese de alívio seriada
- TIPS
- Transplante
Qual o cuidado devo ter ao fazer paracentese de grande volume?
Se retirado > 5 LITROS = REPOR ALBUMINA
6 - 10g de Albumina Humana para cada litro retirado
Quais os possíveis fatores precipitantes de uma ENCEFALOPATIA HEPÁTICA?
- Hemorragia (HDA)
- Constipação
- PBE
- Alcalose
Quantos graus de Encefalopatia Hepática Existem?
QUATRO
(5 se contarmos a MÍNIMA)
Mínima - I - II - III - IV
Graduação da encefalopatia hepática de um paciente com as seguintes características:
- Atenção prejudicada
- Orientado
- Flapping leve
GRAU I
Graduação da encefalopatia hepática de um paciente com as seguintes características:
- Letárgico
- Desorientado
- Flapping evidente
- Fala arrastada
GRAU II
Graduação da encefalopatia hepática de um paciente com as seguintes características:
- Sonolento, responsivo
- Muito desorientado
- Comportamento muito inapropriado
- Rigidez e hiperreflexia
GRAU III
Graduação da encefalopatia hepática de um paciente com as seguintes características:
- Comatoso
- Postura de descerebração
GRAU IV
Como é o tratamento da Encefalopatia Hepática?
- TRATAR A CAUSA BASE
- Dieta: evitar restrição proteica
- Lactulose → deixa o pH fecal + ácido
- ATB: Neomicina / Metronidazol / Rifaximina
Paciente cirrótico com…
FEBRE + DOR ABDOMINAL + ENCEFALOPATIA
Pensar em…
PERITONITE BACTERIANA ESPONTÂNEA
Qual o germe envovlido na PERITONITE BACTERIANA ESPONTÂNEA?
Escherichia coli
Como diagnosticar PBE?
PARACENTESE DIAGNÓSTICA
- PMN > 250 céls/mm³ +
- Cultura monobacteriana positiva
PORÉM, já inicia ATB quando o resultado da celularidade mostrar > 250 PMN → NÃO AGUARDAR RESULTADO DA CULTURA
Suspeita de PBE…
Veio um líquido ascítico com 300 PMN/mm³
Iniciei ATB..
Resultado da cultura foi negativo
O que é isso?
O que fazer?
ASCITE NEUTROFÍLICA
(> 250 PMN com cultura negativa)
MANTER ANTIBIOTICOTERAPIA
Suspeita de PBE
Líquido ascítico com 200 PMN/mm³
Veio a cultura positiva
O que é isso?
O que fazer?
BACTERIASCITE
(Líquido ascítico com < 250 PMN e cultura positiva)
REAVALIAR O PACIENTE…
- Sintomático? → INICIAR ATB
- Assintomático? → Repetir paracentese
Como deve ser o tratamento antimicrobiano para Peritonite Bacteriana Espontânea?
Cefalosporina de 3ª geração
Cefotaxima IV por 5 dias
(Ceftriaxona não é mais a 1ª escolha → tem havido maior resistência)
Quais são as profilaxias que devo realizar no contexto de PBE?
Como fazê-las?
Profilaxia SECUNDÁRIA de PBE
- Norfloxacino 400mg/dia para o resto da vida
Profilaxia da SÍNDROME HEPATORRENAL
- Albumina humana (1,5g/kg D1 e 1g/kg D3)
Na paracentese de um paciente cirrótico veio uma proteína de 1,2g
O QUE FAZER?
INICIAR PROFILAXIA PRIMÁRIA PARA PBE
(Indicada para toda ascite com < 1,5g de proteínas totais)
Norfloxacino 400mg/dia PELO RESTO DA VIDA
Qual o principal diagnóstico diferencial da PBE?
Qual a diferença em termos clínicos?
PERITONITE BACTERIANA SECUNDÁRIA
- POLIMICROBIANA
- Hemograma infeccioso: leucocitose com desvio
- Clínica mais exuberante → presença de irritação peritoneal
Quais os critérios diagnósticos para Peritonite Bacteriana SECUNDÁRIA?
2 dos 3 no LÍQUIDO ASCÍTICO
- Proteínas > 1g/dL
- Glicose < 50 mg/dL
- LDH elevada
Como é o tratamento antimicrobiano da Peritonite Bacteriana SECUNDÁRIA?
CEFOTAXIMA + METRONIDAZOL
Qual a fisiopatologia básica da Síndrome Hepatorrenal?
Ocorre na presença de INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA GRAVE ou pode ser desencadeada por PBE
Fígado não metaboliza o Óxido Nítrico → Vasoditalação periférica → Ativação SRAA → Vasoconstrição renal → redução da TFG
Quais os critérios diagnósticos da Síndrome Hepatorrenal
- Creatinina > 1,5
-
AUSÊNCIA DE
- Hipovolemia
- Lesão renal
- Obstrução urinária
Basicamente, é a elevação da creatinina sem vausas para IRA pré, intra ou pós-renal
Quantos tipos de SHR existem?
Como se caracterizam?
DOIS TIPOS
Tipo 1: RÁPIDA progressão ( < 2 semanas)
Tipo 2: INSIDIOSA → melhor prognóstico
Como é o tratamento da Síndrome Hepatorrenal?
- Albumina
- Terlipressina
- Transplante em casos refratários
Paciente cirrótico Child C, passa a se queixar de dispneia ao se levantar (nome?) associada a queda da saturação de oxigênio (nome?) em tal posição.
PENSAR EM…
Hepatopatia GRAVE + Platipneia + Ortodeóxia
SÍNDROME HEPATOPULMONAR
Qual a fisiopatologia da sindrome hepatopulmonar?
Cirrose cursa com aumento do óxido nítrico circulante → vasodilatação sistêmica e vasodilatação pulmonar → aumenta distância entre capilar, hemácias e alvéolos → dificulta hematose
Dilatação predomina nas bases; posição ortostática → dispneia e deóxia
SHUNT DIREITO-ESQUERDO / FAV PULMONARES
Como confirmar o dx de Síndrome Hepatopulmonar?
ECO contrastado (microbolhas)
ou
CINTILOGRAFIA com macroagregados de albumina
Que outra alteração pulmonar pode ocorrer associada a hepatopatia (que não a Sd Hepatopulmonar)?
HIPERTENSÃO PORTO-PULMONAR
De alguma maneira, as substâncias vasoconstrictoras também produzidas na circulação esplâncnica alcançam o leito vascular pulmonar, causando VASOCONSTRIÇÃO PULMONAR → HIPERTENSÃO PULMONAR
O tratamento é semelhante à HP idiopática → sildenafil / bosentana…
Em um paciente hepatopata crônico com TAP alargado, como diferenciar a disfunção hepática pura de colestase?
TESTE COM VITAMINA K 10mg DU
Novo TAP em 24h
MELHOROU = Colestase prévia
SEM MELHORA = Disfunção hepática pura
