Dor Abdominal Flashcards
PRINCIPAL CAUSA DE ABDOME AGUDO EM:
- Crianças
- Idosos
- Adultos
- Mulheres
- Gestantes
APENDICITE AGUDA!
Principal complicação de Apendicite Aguda
PERFURAÇÃO DO APÊNDICE
EXAMES PARA DIAGNÓSTICO DE APENDICITE AGUDA:
- Quando solicitar?
- Quais solicitar?
Quando solicitar:
- DÚVIDA diagnóstica
- MÉDIA probabilidade (crianças, idosos e mulheres)
Quais solicitar?
- TC de Abdome: idosos, homens, não gestanre
- USG Abdominal: crianças, gestantes
Quais os achados da TC de Abdome na Apendicite Aguda?
(cite 5)
- Espessamento da parede (lesão em alvo)
- Diâmetro ≥ 7mm
- Borramento da gordura periapendicular
- Edema e fluido peritoneal
- Apendicolito
Quais os achados USG na Apendicite?
(cite 5)
- Diâmetro AP ≥ 7mm
- Espessamento da parede
- Apêndice não compressível
- Ausência de gás
- Hipervascularização ao Doppler
- Hipoecogenicidade periapendicular
Qual a CONDUTA diante de uma Apendicite Simples?
APENDICTECTOMIA
+
ANTIBIOTICOPROFILAXIA (Cefoxitina por 24h)
+
Analgesia e HEV
O que define uma Apendicite SIMPLES?
- Evolução < 48h
- SEM complicação
O que define Apendicite COMPLICADA?
- Abscesso
- Fleimão
- Peritonite
- Tempo > 48h
Conduta diante da SUSPEITA DE COMPLICAÇÃO ou evolução >48h na APENDICITE?
→ Solicitar EXAME DE IMAGEM!
1) NORMAL: Conduta = apendicite simples
2) ABSCESSO ou FLEIMÃO
- DRENAGEM
- ATBTERAPIA: Ceftriaxona + Metronidazol
- Colonoscopia após 4-6 semanas
- Apendicectomia tardia
3) PERITONITE DIFUSA
- ATBTERAPIA (igual acima)
- Cirurgia assim que possível!
Quais são as PRINCIPAIS CAUSAS de PANCREATITE AGUDA?
1) BILIAR
2) ÁLCOOL
3) OUTRAS:
- Pós-CPRE
- Trauma
- Hipertrigliceridemia
- Picada escorpião Tytius
- Medicamentosa: ác valproico, azatioprina, estrógeno, TARV
- Infecciosa: CMV…
Scores de Gravidade na Pancreatite Aguda
(e os valores que indicam gravidade)
- Ranson ≥ 3
- BISAP ≥ 3
- APACHE-II ≥ 8
- PCR ≥ 150 em 48h
- BALTHAZAR ≥ 6 (Escala tomográfica)
DIAGNÓSTICO de Pancreatite Aguda
2 de 3
1) CLÍNICA: Dor abdominal superior, intensa, irradiada para dorso, com náuseas e vômitos
2) LAB: Elevação amilase e lipase > 3x LSN
→ Lipase é mais específica
3) IMAGEM compatível:
TC de Abdome: ideal solicitar após 48h
Quais são as possíveis complicações de uma Pancreatite Aguda?
- Coleção fluida aguda
- Necrose pancreática
- Pseudocisto pancreático
- Necrose infectada
CONDUTA diante de coleção fluida aguda
EXPECTANTE!
Quando pensar em complicação da coleção fluida aguda? Que complicação é essa? O que fazer?
Quadro clínico em melhora progressiva, com súbita piora: leucocitose, febre, elevação da amilase…
O que fazer? PUNÇÃO E CULTURA
ATB se INFECTADA (Imipenem)
Qual a conduta diante da necrose pancreática?
- Avaliar possibilidade de infecção
- Estéril → expectante
- Possível Infectada → PUNÇÃO + IMIPENEM + NECROSECTOMIA
Como é a recuperação do paciente com necrose pancreática?
LENTA, mas gradual e progressiva
Quando pensar em necrose infectada?
PIORA abrupta de um quadro que vinha com melhora lenta
Quando pensar em pseudocisto pancreático?
Quando uma coleção fluida permanece por > 4-6 semanas!
Quando abordar um pseudocisto pacnreático?
- Sintomático
- Hemorragia
- Infecção
Como abordar um pseudocisto pancreático?
DRENAGEM!
- Preferível via transgástrica
- Via percutânea → risco de fístula cutânea
Quais são as variáveis presentes nos critérios de RANSON?
-
ADMISSÃO
- Idade >
- Leucocitose
- TGO (AST)
- Glicose
- LDH
-
Após 48h
- PaO2
- Excesso de base
- Sequestro de líquido
- Hematócrito
- Ureia
- Calcio
Quais as variáveis do BISAP?
BUN
Impaired mental status
SIRS
Age > 60
Pleural Effusion
O que define uma PANCREATITE AGUA LEVE?
- SEM disfunção orgânica
- SEM complicações locais
O que define PANCREATITE MODERADAMENTE GRAVE?
- Disfunção orgânica TRANSITÓRIA <48h
- Complicação local ISOLADA
O que define PANCREATITE GRAVE?
- Disfunção orgânica persistente
- Choque
- IRA
- IRpA
- Complicações sistêmicas: CIVD, Ca < 7,5
Classificação de HINCHEY
- Estágio I: abscesso pericólico
- Estágio II: abscesso pélvico ou à distância
- Estágio III: peritonite purulenta
- Estágio IV: peritonite fecal
Diverticulite SEM COMPLICAÇÕES: qual a CONDUTA?
1) Avaliar INTENSIDADE DOS SINTOMAS
-
Sintomas MÍNIMOS:
-
ATB VO (cipro+metro)
- Adicionar ampicilina se não houver melhora
- Dieta líquida
-
ATB VO (cipro+metro)
-
Sintomas EXUBERANTES (febre, dor à descompressão, sem ingesta oral)
- ATB EV (Ceftriaxona + Metronidazol)
- Dieta ZERO
- HEV
Diverticulite COMPLICADA, qual a CONDUTA?
1) Determinar QUAL COMPLICAÇÃO
-
Abscesso > 4cm
- DRENAGEM percutânea
- ATBterapia EV (Ceftriaxona+Metronidazol)
- Colonoscopia em 4-6 semanas
- Cirurgia eletiva
-
Peritonite ou Obstrução
- Colectomia parcial à Hartmann
- Se apenas peritonite purulenta → lavagem laparoscópica
Qual é o exame PADRÃO OURO para Dx de Diverticulite Aguda?
TC DE ABDOME
Quais os achados da TC de Abdome na Diverticulite Aguda?
- Espessamento da parede colônica > 4mm
- Abscessos peridiverticulares
- Fístulas
- Coleções líquidas intra-abdominais
Qual o local mais comum de diverticulose?
SIGMOIDE
Qual o local mais comum de DIVERTICULITE
SIGMOIDE
Qual o local mais comum de SANGRAMENTO DIVERTICULAR?
Cólon DIREITO
Quando indicar cirurgia na diverticulite aguda não complicada?
- Após 3º episódio
- Presença de fístula
- Imunodeprimidos
- Incapaz de excluir câncer
Qual a fístula mais comum após episódio de diverticulite aguda? Qual sua clínica
FÍSTULA COLOVESICAL
- Pneumatúria
- Fecalúria
Quais as principais causas de FÍSTULA COLOVESICAL?
- Apendicite aguda
- Diverticulite aguda
- Doença de Crohn
- Neoplasia colorretal
- Tuberculose peritoneal
Quais as principais causas de ISQUEMIA MESENTÉRIA AGUDA?
- EMBOLIA arterial (50%)
- Vasoconstrição (20%)
- Trombose arterial (15%)
- Trombose venosa (5%)
Quando pensar em Isquemia Mesentéria por EMBOLIA ARTERIAL?
- História prévia de FA
- História de IAM recente
- Quadro agudo e súbito, dor intensa desproporcional ao exame físico
- Sem história prévia de angina mesentérica
Quando pensar em isquemia mesentérica por VASOCONSTRIÇÃO?
- Paciente CRÍTICO
- Sepse, choque
- Uso de DVA
Quando pensar em isquemia mesentérica por TROMBOSE ARTERIAL?
- Paciente VASCULOPATA: Insuficiência coronariana, insuf. vascular periférica
- Fatores de rico CV: HAS, DM, DLP, tabagismo
- História prévia de angina mesentérica
Quando pensar em isquemia mesentérica por TROMBOSE VENOSA? Quais as principais causas?
- Sem carcterísticas das outras etiologias
- Algum indício de hipercoagulabilidade
- Principais causas:
- Fator V Leiden
- SAF
- Trauma
Qual o exame mais utilizado na prática para o dx de isquemia mesentérica aguda?
TC ou ANGIO TC
- Dilatação, espessamento das alças
- Falha de enchimento na angio TC
Exame PADRÃO OURO para diagnósico de Isquemia Mesentérica
ANGIOGRAFIA MESENTÉRICA SELETIVA
CONDUTA diante de ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA
1) AVALIAR A ETIOLOGIA
Se for por ÊMBOLO, TROMBOSE ou VENOSO
- Heparinização
-
CIRURGIA (Laparotomia)
- Embolectomia ou trombectomia
- Ressecção se necrose
- Papaverina pós-op
Se forpor VASOCONSTRIÇÃO?
- Papaverina intra-arterial
- Laparotomia se refratário
Angiografia com mesentérica ocluída, sem colaterais: pensar em…
Isquemia mesentérica aguda por EMBOLIA ARTERIAL
Angiografia com todos os vasos estreitados
Isquemia mesentérica aguda NÃO OCLUSIVA
Angiografia com mesentérica ocluída, com rede de colaterais…
Isquemia mesentérica aguda por TROMBOSE ARTERIAL
Angiografia mesentérica com vasos congestos → pensar em…
Isquemia mesentérica aguda por trombose venosa
COMO DIAGNOSTICAR Isquemia Mesentérica Crônica?
Angiografia mesentérica
QUAL A ABORDAGEM da Isquemia Mesentérica Crônica?
1) CIRURGIA DE REVASCULARIZAÇÃO
- Paciente jovem
- Menor risco cirúrgico
2) STENT INTRA-ARTERIAL
- Paciente idosos
- Maior risco cirúrgico
Qual a principal forma de isquemia intesntinal?
ISQUEMIA COLÔNICA (Colite Isquêmica)
CAUSAS de isquemia colônica?
- Aterosclerose
- Hipotensão e hipoperfusão transitória
- Cirurgias de aorta
Quem são os pacientes que fazem isquemia colônica?
- Mais idosos
- Estados de hipoperfusão
Manifestções clínicas da COLITE ISQUÊMICA
- Dor em cólica
- Diarreia mucossanguinolenta
- Febre
- Hipotensão
2 EXAMES para DX de ISQUEMIA COLÔNICA e seus achados
1) ENEMA OPACO → sinal da impresão digital
2) COLONOSCOPIA (ou retossigmoidoscopia)
- Edema
- Necrose
- Úlceras na mucosa colônica
TRATAMENTO CLÍNICO ISQUEMIA COLÔNICA
RESOLVER a hipotensão!!
Quando considerar tto CIRÚRGICO na isquemia Colônica?
- Fase AGUDA:
- Peritonite
- Hemorragia
- Coite fulminante
- Casos REFRAT´RIOS
- Fases CRÔNICAS: estenose ou obstrução
Dor Abdominal + Alteração Neurológica - PENSAR EM…
INTOXICAÇÃO
Dor Abdominal
+
Anemia Hemolítica
+
Alteração Neurológica
INTOXICAÇÃO POR CHUMBO (Saturnismo)
Anemia no saturnismo
- Hemolítica
- Reticulocitose com pontilhados basofílicos
- Hipocrômica e microcítica (síntese da Hb prejudicada)
Fontes de Exposição do CHUMBO
(citar 4)
- Mineradoras
- Baterias
- Indústria automobilística
- Tintas
- Projéteis de arma de fogo
- Destilados clandestinos
Enzima deficiente na Porfiria Cutânea Tarda
UROPORFIRINOGÊNIO DESCARBOXILASE
Qual o tipo de Porfiria mais comum?
Porfiria cutânea tarda
Clínica da Porfiria Cutânea Tarda
Lesões cutâneas VARIADAS em áreas fotoexpostas
- Eritematosas
- Crostosas
- Ulceradas
- Hipertricose
Qual enzima está deficiente na Porfiria Intermitente Aguda
HMB-Sintase
- Surtos intermitentes de dor abdominal
- Hiperatividade simpática (picos hipertensivos)
- Neuropatia periférica
- Crises convulsivas
- Sintomas psiquiátricos
PENSAR EM… ?
PORFIRIA INTERMITENTE AGUDA
Fatores precipitantes para a P.I.A.?
- Álcool
- Tabagismo
- Medicamentos: barbitúricos
- Hormônios: estrogênios (maior incidência em mulheres)
- Infecções, cirurgias
- Chumbo
Opções de tratamento da P.I.A.
1) Oferecer Heme: hematina; arginato
2) Desviar Succinil-CoA para metabolismo energético → SORO GLICOSADO
Diagnóstico da P.I.A.
- Porfobilinogênio urinário
Doenças que dão sinal de FAGET
- Febre Amarela
- Febre Tifoide
SINAL DE FAGET
Dissociação pulso-temperatura
Agente da febre tifoide;
Como é a transmissão?
Salmonella enterica
sorotipo typhi
Transmissão por água e alimentos contaminados
FEBRE TIFOIDE: O que aumenta risco de infecção e doença?
- Carga elevada de bactérias
- Aumento do pH gástrico (IBP, idosos, criança)
- Redução da barreira intestinal
Como evolui a clínica da febre tifoide (quais e quantas fases de doença)
PRIMEIRA FASE: Bacteremia (1-2 semana)
SEGUNDA FASE: Hiperreatividade (2-3 semana)
TERCEIRA FASE: Convalescença (4 semana)
Como é a PRIMEIRA FASE da febre tifoide?
Fase de BACTEREMIA
- 1ª-2ª semana
- Febre
- Sinal de Faget
Como é a SEGUNDA FASE da febre tifoide?
FASE DE HIPERREATIVIDADE
- 2ª-3ª semana
- Rash (roséolas)
- Hepatoesplenomegalia → infiltra sistema reticuloendotelial
- TORPOR (tifo) → sepse, enxurrada de citocinas
Como é a TERCEIRA FASE da febre tifoide?
Fase de CONVALESCENÇA
- 4ª semana
- 5% evoluem para portador crônico
Quando e como a FEBRE TIFOIDE pode COMPLICAR?
Fase de HIPERREATIVIDADE
- Sangramento digestivo → a mais comum!
- Perfuração ileal → a mais grave!
Como diagnosticar febre tifoide nas diferentes fases?
1ª fase → HEMOCULTURA
2ª fase → COPROCULTURA ou MIELOGRAMA ou BIÓPSIA (roséolas, placas de Peyer)
Método diagnóstico mais sensível para febre tifoide?
MIELOCULTURA!
- Bom até quando o paciente já inciou uso de ATB
DDX importantes de febre tifoide
- Leishmaniose visceral
- Endocardite infecciosa
- Febre amarela (apenas no início do quadro 0 sinal de Faget)
TRATATAMENTO da febre tifoide
Cobertura para gram neg entéricos
- Ceftriaxona 2g IV 10-14 dias
- Azitromicina 1g VO 5 dias
- Ciprofloxacino 5-7 dias após cultura e TSA
- MS → Cloranfenicol
- Dexametasona → se CHOQUE ou COMA
Qual o diagnóstico?
Pancreatite crônica
Calcificações em topografia pancreática
Cite 2 causas para este achado
- Pneumobilia
- Gás na veia porta → processos infecciosos abdominais graves
Que causas metabólicas devem sempre ser lembradas diante de um quadro de dor abdominal?
- Porfiria Intermitente Aguda
- Cetoacidose Diabética
- Insuficiência Adrenal
Quais os 2 grandes grupos de porfirias? Quais sua características clínicas mais marcantes?
- Hepáticas - quadros neuroviscerais
- Eritropoiéticas - reações de fotossensibilidade
Quadro clínico semelhante a Pancreatite Aguda: que outra doença devo descartar?
CETOACIDOSE DIABÉTICA
- Dor abdominal intensa com náuseas e vômitos
- Leucocitose
- Hiperamilasemia
