Hepatobiliopancreática Flashcards
Tumores de cabeça de pâncreas
Critérios de ressecabilidade
- Sem invasão de: artéria mesentérica superior, veia porta e artéria hepática
- Sem metástase à distância
- Sem linfonodo +
Neoplasias periampulares
ColangioRNM
ColangioRNM: invasão portomesentérica (estadiamento)
Causas de vesícula biliar palpável
- Colecistite aguda com empiema (dor)
- Vesícula hidrópica (sem icterícia)
- Tumor de vesícula (sem dor, sem sinais infecciosos)
- Neoplasia periampular (Síndrome de Courvoisier-Terrier = indolor + icterícia)
Neoplasias periampulares
1) Pâncreas
2) Papila
3) Colédoco
4) Duodeno
Opções de tratamento para fístula pancreática
- CPRE + papilotomia
- Derivações cistogástrica ou cistojejunal em Y
Fístula pancreática
Tipos
A) Amilase + no dreno > Octreotide + ATB
B) Sintomas locais > Drenar ou cirúrgico
C) Sepse > Drenar ou cirúrgico
Causas de fístula biliar após colecistectomia
1) Lushka (colangio vai ser normal)
2) Lesão inadvertida de vias biliares
3) Abertura de clipe de ducto cístico
Quais são os fatores da cascata de coagulação dependentes de vitamina K?
2, 7, 9, 10
Icterícia obstrutiva
Quando drenar a via biliar no pré-operatório via CPRE?
Hepatectomia: drenar sempre
Pancreatectomia, se: colangite, coagulopatia, insuficiência renal
Coledocolitíase primária x secundária
Primária (estenose de via biliar > estase de bile): cálculo se forma na via biliar, > 2 anos da colecistectomia
Secundária: cálculo migra da vesícula biliar
Colangite
Como desobstruir a via biliar?
1) CPRE com passagem de prótese
2) Drenagem transparietohepática
3) Derivações cirúrgicas: colecistojejunal, intrahepática, hepática direita ou esquerda, coledocojejunal em Y, coledocoduodenal
Derivação colecistojejunal
Quais as contraindicações?
Colelitíase, obstrução do cístico, vesícula hidrópica (1º passo da cirurgia é puncionar a vesícula para ver se sai bile)
Derivação biliodigestiva
Técnica de Couinaud-Soupault
Ducto hepático direito - Jejuno
Hepatotomia segmento 3
Derivação biliodigestiva
Técnica de Hepp-Couinaud
Ducto hepático esquerdo - Jejuno
Maior área de drenagem pelo ducto hepático esquerdo ser mais horizontalizado que o direito
Derivação coledocojejunal
Riscos x Benefícios
Cirurgia longa
Desvia do trânsito (melhor a longo prazo)
Indicação: percebe que é irressecável durante a GDP
Derivação coledocoduodenal
Principal complicação
Síndrome do ralo
= Colangite de repetição sem icterícia
Estase biliar no segmento do colédoco disfuncionalizado (distal à anastomose) > Formação de pequenos cálculos e acúmulo de material alimentar no colédoco distal à anastomose
Derivação coledocojejunal
Tipo de anastomose
Término-terminal
Derivação coledocoduodenal
Tipo de anastomose
Latero-lateral
Indicações de derivações biliodigestivas na coledocolitíase
Colédoco > 2cm
Calculose múltipla intrahepática
Causas de icterícia na colecistite aguda
- Síndrome de Mirizzi
- Coledocolitíase associada
- Abscesso hepático
- Trombose de veia porta
- Coleperitoneo
- Peritonite biliar filtrante
- Hepatite transinfecciosa
Principal causa de icterícia na pancreatite aguda
Papilite
Indicações de CPRE na pancreatite aguda
1) Icterícia persistente
2) Coledocolitíase
3) Colangite
Indicações cirúrgicas na pancreatite aguda
1) Sepse refratária
2) Sangramento pela artéria esplência sem controle endovascular
3) Síndrome compartimental abdominal
Amilase x Lipase
Tempo de início:
Tempo total:
Amilase x Lipase
Tempo de início: 6-12h x 4-8h
Tempo total: 3-5d x 8-14d
Após 48h a lipase é mais sensível
Medicamentos associados a pancreatite aguda
Hidroclorotiazida
Estatinas
Anticonvulsivantes
Pancreatite crônica
Sinais e sintomas
Dor abdominal > Diarreia > Insuficiência pancreática endócrina
Requisitos para fazer uma DAP (desconexão ázigo-portal)
1) Sorologias
2) USG Doppler portal
USG Doppler Portal
Quais as características da cirrose x esquistossomose?
Cirrose: fluxo hepatofugal, com fígado de dimensões reduzidas
Esquistossomose: hipertrofia de lobo hepático esquerdo, fibrose periportal pré-sinusoidal
Por que ocorre hipertrofia do lobo hepático esquerdo na esquistossomose?
Ovos do esquistossoma na v. mesentérica inferior > v. esplênica > v. porta > D emboliza x E hipertrofia
DAP (desconexão ázigo-portal)
Passo-a-passo
1) Bx hepática
2) Ligadura perdida da a. esplênica (acima do pâncreas - para reduzir sangramento)
3) Desvascularização (gástrica E, gástrica curta)
4) Lortat-Jacob (refaz o ângulo de His - esôfago x estômago)
Principais complicações da DAPE
- isquemia de fundo gástrico
- trombose de porta (50%): PO5 = Doppler portal
- plaquetose: PO10 se PQT > 1.000.000 = AAS
- vacinar (germes encapsulados = HiB, pneumococo, meningococo): aguardar 15 dias (antes disso a imunidade celular inespecífica inativa a vacina)
Maior preditor de sangramento na DAP
Doppler
Cirurgia eletiva na esquistossomose
DAP
Warren (derivação esplenorrenal distal)
Esplenectomia + ligadura da gástrica esquerda
Indicação de esplenectomia + ligadura da gástrica esquerda
Cirrose de etiologia mista
Cirurgia de Warren
Onde fazer a derivação esplenorrenal?
Distal
Não deve ser proximal por risco de insuficiência hepática (e encefalopatia hepática)
Critérios de Fukuoka
Objetivo
Risco de malignidade de uma neoplasia mucinosa papilar intraductal (IPNM)
IPMN Fukuoka-positivos
Alto risco de malignidade:
- Lesão na cabeça do pâncreas com icterícia
- Nódulos murais > 5mm e hipercaptantes
- Dilatação do ducto pancreático principal > 10mm
IPMNs com “características preocupantes” pelos Critérios de Fukuoka
- Lesões císticas > 3cm
- Paredes císticas espessadas ou hipercaptantes
- Dilatação do ducto principal 5-9mm
- Mudança abrupta do diâmetro do ducto pancreático e atrofia distal
- Evidência de linfonodos
- Elevação do Ca19-9
- Crescimento cístico > 5mm em 2a
- Sinais de pancreatite
IPMN Fukuoka-negativos
Sem critérios de alto risco e sem características preocupantes
Tumor de vesícula biliar
Estadiamento T
T1a: lamina propria
T1b: muscular
T2a: tecido conjuntivo perimuscular
T2b: com invasão do tecido hepático
T3: alem da serosa, artéria hepática ou órgãos adjacentes
T4: ramo portal principal, artéria hepática ou +2 orgaos
Tratamento do tumor de vesícula biliar diagnosticado após colecistectomia
T1a e T1b com margem - (cístico -): colecistectomia
T1b com margem + ou T2: ampliação da margem (seg. IVb e V) + linfadenectomia + QT adjuvante
T3 e T4: QT adjuvante
Hipertensão portal
5-10mmHg: hipertensão portal
> 10mmHg: varizes
> 12mmHg: sangramento
Tratamento cirúrgico dos colangiocarcinomas hilares
I) ressecção em bloco ductos biliares + vesícula + hepaticojejunostomia em Y de roux
II e III) ressecção tumoral + hepatectomia (geralmente D)
Contraindicação à DTPH
Ascite
Colangiocarcinomas
Classificação de Bismuth-Corlette
I: ducto hepático comum (acima do cístico - 2cm abaixo da confluência)
II: confluencia comum, direito, esquerdo (tumor de Klatskin)
IIIa: ducto hepático D
IIIb: ducto hepático E
IV: tudo
Ascite no hepatopata
Diuréticos
Furosemida 40 + Espironolactona 100
Dose máxima em cirróticos: 160 + 400
Manobra de steel
Passar pinça de exploração de VVBB no colédoco até o duodeno
Se conseguir palpar a pinça na 2a porção duodenal, significa que todos os cálculos foram retirados
Derivação biliodigestiva
Fixação da alça no estômago
Motivo: caso seja necessária CPRE, a alça eferente consegue ser visualizada por ecoEDA
Principais causas de ressangramento após DAPE
Principal: DAPE incompleta (não realizou a ligação da v. gástrica E ou gástrica posterior)
Trombose de v. porta, úlcera gástrica
Critérios de Milão-Brasil para transplante hepático
1) 1 nódulo <= 5cm
2) 3 nódulos <= 3cm
3) Desconsidera nódulos < 2cm
MELD-Na score
Bilirrubina
INR
Creatinina
Sódio
Child-Pugh score
Bilirrubina
Encefalopatia hepática
Ascite
TP (INR)
Albumina
CHC - BLCL
Estágio muito precoce (0)
CHC - BLCL
Estágio precoce (A)
CHC - BLCL
Estágio intermediário (B)
CHC - BLCL
Estágio avançado (C)
Ressecção de CHC
Condições
- CHILD A
○ CHILD B: casos muito selecionados > ressecção minor- MELD <= 8
- Sem hipertensão portal
○ EDA sem varizes
○ Sem circulação colateral visível nos exames de imagem - Sem coagulopatia: plaquetas > 100.000, INR normal
- Idealmente ressecções regradas
- Fígado remanescente adequado
○ 40% na teoria
○ Na prática, >= 50% sempre que possível
○ Pode-se fazer PVE (embolização da veia porta) + TACE como condicionamento para cirurgia
Riscos: necrose e infecção hepática
Tumores neuroendócrinos do pâncreas
Característica na TC
Hipercaptantes + Encapsulado
Hipervascularizado
Classificação dos tumores neuroendócrinos gastropancreáticos
G1, G2, G3
De acordo com:
1) Taxa mitótica
2) Índice Ki-67
Melhor exame para diagnóstico de tumor neuroendócrino?
PET-CT
Marcador de tumor neuroendócrino
Cromogranina A
Child-Pugh
5-6: A
7-9: B
10-15: C
Sobrevida em 1-2 anos:
A: 100 and 85%
B: 80 and 60%
C: 45 and 35%.
Quais são as contraindicações à DTPH?
- Ascite
- Vias biliares não dilatadas
- Coagulopatias
- Obstruções intrahepáticas múltiplas
Classificação de Todani
Ia Dilatação de toda via biliar extra-hepática
Ib Dilatação segmentar da via biliar extra-hepática
Ic Dilatação de todo o colédoco
II Divertículo verdadeiro da via biliar extra-hepática
III Dilatação da porção intraduodenal do colédoco (coledococele)
IVa Cistos intra e extra-hepáticos
IVb Cistos extra-hepáticos
V Cistos intra-hepáticos (Doença de Caroli)
VI Dilatação do ducto cístico
Síndrome de Kasabach-Merrit
Hemangioma de crescimento rápido > Coagulopatia por consumo e trombocitopenia > CIVD
Indicações cirurgicas para tratamento de hemangioma hepático
1) Tamanho > 10cm
2) Sintomáticos
3) Ruptura com hemorragia (raro)
4) Crescimento rápido
5) Dúvida diagnóstica com suspeita de lesão maligna
6) Complicações (síndrome de Kasabach-Merrit, obstrução de via biliar)
Tipos de colecistectomia subtotal
1) Reconstrutiva (Thorek): ressecção do fundo com sutura do remanescente da vesícula > risco de recidiva
2) Fenestrada: abertura da vesícula deixando a parede posterior e cauterizando a parede remanescente
Diâmetro normal das vias biliares
Colédoco < 0,7cm
Intra-hepáticas < 0,2-0,5cm
Varia com a idade
Linfonodo de Mascagni
Cadeia
12c
Pólipos x Cálculos de vesícula biliar
Diferença no USG
Pólipos não tem sombra acústica posterior
Pólipos de vesícula biliar
Indicações cirúrgicas
> = 1cm
< 1cm + sintomas
Fatores de risco (> 50a, asiáticos, colangite esclerosante primária, séssil/espessamento focal da parede da VB > 4mm) + 6-9mm
Crescimento de 2mm
Pólipos de vesícula biliar
Seguimento
Fatores de risco (> 50a, asiáticos, colangite esclerosante primária, séssil/espessamento focal da parede da VB > 4mm) + <= 5mm: 6m, 1a, 2a
Sem fatores de risco:
6-9mm: 6m, 1a, 2a
<= 5mm: 1a, 2/2a
IPMN (neoplasias intraductais mucinosas papilares)
Conduta
Critérios de Fukuoka:
- Alta suspeição: tratamento cirúrgico
- Características preocupantes: ecoEDA com punção do cisto
Características dos IPMNs
- Patognomônica: saída de conteúdo mucinoso pela papila de Vater
- Lesões císticas com hiposinal e comunicação com o ducto de Wirsung
- Ducto de Wirsung dilatado em algum segmento e preenchido por conteúdo de baixa densidade (mucina)
- Parênquima pancreático afilado após a lesão cística
Manobra de Pringle
Clampeamento de quais estruturas?
Artéria hepática própria
Veia porta
Colédoco
Indicação de Tx hepático
Child B ou C (a partir de 7)
MELD >= 11
Indicação de exploração de via biliar na coledocolitíase
Falha da CPRE ou cálculo > 2cm
Quais são os principais nódulos hepáticos benignos?
Hemangioma: wash-in
Hiperplasia nodular focal: hipercaptante com cicatriz central
Adenoma: aconticoncepcionais orais ou anabolizantes, heterogêneos e hipercaptantes com conteúdo gorduroso
Indicação cirúrgica no adenoma hepático
> 5cm
Homens
Mutação da beta catetina
Crescimento após suspensão do contraceptivo
Complicações do adenoma hepático
- Malignização
- Ruptura com abdome agudo hemorrágico
Como diferenciar hiperplasia nodular focal x adenoma hepático?
RNM com primovist:
- HNF: tecido hepático funcionante > capta contraste
- Adenoma: sem células de Kupffer funcionantes > não capta contraste
Classificação de Strasberg-Bismuth
A
B
C
D
E
A: ducto cístico ou Lushka
B: clipado ducto hepático direito aberrante
C: secção do ducto hepático direito aberrante
D: secção parcial da via biliar principal
E: secção total da via biliar principal
I) > 2cm da confluência
II) < 2cm da confluência
III) confluência
IV) destruição completa da confluência
V) ducto hepático comum e direito aberrante
Produção normal de bile
500-600ml por dia
Débito baixo no dreno de Kehr
< 50ml/dia
Coledocolitíase
Falha da CPRE > Falha da exploração de vias biliares > Qual o próximo passo?
Derivação biliodigestiva > coledocoduodenal
Icterícia
Esclera > BT =
Cutânea > BT =
Esclera > BT = 2,5
Cutânea > BT = 5
Sump syndrome/Síndrome do colédoco distal
Anastomose coledocoduodenal ou hepaticoduodenal > Restos alimentares causam obstrução com sintomas, obstrução, colangite ascendente e pancreatite
Solução: anatomose em Y de Roux
Retocolite ulcerativa está relacionada com qual afecção das vias biliares?
Colangite esclerosante primária > maior risco de adenocarcinoma colorretal
Contraindicação absoluta para drenagem endoscópica de pseudocisto pancreático
Pseudoaneurisma não embolizado
Disfunção do esfíncter de Oddi
Quadro clínico:
Diagnóstico:
Tratamento:
Quadro clínico: múltiplos episódios de pancreatite, cólica biliar, aumento de enzimas hepáticas e canaliculares, colédoco dilatado
Diagnóstico: manometria
Tratamento: esfincterotomia endoscópica
Tratamento cirúrgico da pancreatite crônica
1) Ducto principal dilatado (> 6mm): pancreatojejunostomia
- Acometimento da cabeça: cirurgia de Frey (ressecção anterior da cabeça do pâncreas + pancretojejunostomia latero-lateral)
- Cirurgia de Puestow modificado (Partington-Rochelle, pancreatojejunostomia latero-lateral)
- Acometimento da cauda: Cirurgia de Puestow (pancreatectomia caudal + pacreatojejunostomia latero-lateral)
2) Ducto principal não dilatado:
- Acometimento da cabeça: cirurgia de Berger (ressecção da cabeça do pâncreas + pancreatojejunostomia em Y de Roux) ou GDP
- Corpo-caudal: pancreatectomia corpo-caudal
- Difuso: pancreatectomia total com autotransplante de ilhotas
Tratamento de cistos hepáticos simples sintomáticos
- Injeção de agentes esclerosantes
- Marsupialização (destelhamento) ou fenestração
Ressecabilidade de adenocarcinoma de pâncreas com envolvimento vascular
Veia > 180º se possibilidade de reconstrução
- porta e VMS
Artéria < 180º
- AMS e artéria hepática
Qual mutação está mais relacionada com o adenocarcinoma de pâncreas?
Mutação do gene KRAS (95%)
Quando indicar colecistectomia no paciente assintomático?
- Doença falciforme
- Diabetes
- Vesícula em porcelana
- Cálculo > 2cm
- Cálculo radiopaco
- Pólipo
- Icterícia ou pancreatite
Pólipos de vesícula biliar > 2cm
Conduta
Estadiamento com TC TAP
Colecistectomia estendida com ressecção do leito hepático IVb e V + linfadenectomia
