Esôfago, Estômago, Duodeno Flashcards
Quais os tipos de gastrectomias?
Subtotal
Total
Parcial
Cunha
Gastrectomia subtotal
Marcos anatômicos
- Toda a pequena curvatura
- 2 vasos acima da mudança de direção dos gastroepiplóicos
Gastrectomia parcial
Marcos anatômicos
Artérias gastroepiplóicas direita e esquerda quando mudam de direção
Linfonodos necessários para ressecar um tumor de estômago
15
Gastrectomia total
Linfadenectomia D1
Linfonodos 1-7
1) Paracárdicos direitos
2) Paracárdicos esquerdos
3) Perigástricos da curvatura menor
4) Perigástricos da curvatura maior
5) Suprapilóricos
6) Infrapilóricos
7) Artéria gástrica esquerda
Gastrectomia total
Linfadenectomia D2
Linfonodos 1-7 (D1) + 8a, 9, 11p, 12a
1) Paracárdicos direitos
2) Paracárdicos esquerdos
3) Perigástricos da curvatura menor
4) Perigástricos da curvatura maior
5) Suprapilóricos
6) Infrapilóricos
7) Artéria gástrica esquerda
8) a) Artéria hepática anterior
9) Tronco celíaco
11) p) Artéria esplênica proximal
12) a) Ligamento hepatoduodenal (artéria)
Gastrectomia total
Linfadenectomia D3
Linfonodos 1-7, 8a, 9, 11p, 12a (D2) + 13-16
1) Paracárdicos direitos
2) Paracárdicos esquerdos
3) Perigástricos da curvatura menor
4) Perigástricos da curvatura maior
5) Suprapilóricos
6) Infrapilóricos
7) Artéria gástrica esquerda
8) a) Artéria hepática anterior
9) Tronco celíaco
11) p) Artéria esplênica proximal
12) a) Ligamento hepatoduodenal (artéria hepática)
13) Retropancreáticos
14) Vasos mesentéricos superiores
15) Artéria cólica média
16) Para-aórticos
Margem distal do tumor gástrico deve ser _____________
Exígua (não consegue dar mais margem no duodeno sem realizar uma GDP)
Síndrome do Cajado
Candy cane pode causar sintomas de náuseas, vômitos e outros sintomas obstrutivos
Classificação da hérnia de hiato
Classificação de Siewert
Junção esofagogástrica fica a quantos cm da ADS
38-40cm
Qual tipo de reconstrução gástrica tem mais chance de ter câncer de coto gástrico?
Billroth 2
> contato da anastomose com ácidos biliares
Onde é mais comum o câncer de coto gástrico?
Billroth 1: área não anastomótica
Billroth 2: anastomose
Local mais comum dos gastrinomas
Triângulo de Passaro:
Junção entre os ductos biliares cístico e comum (colédoco)
2ª e 3ª porções do duodeno
Colo e corpo do pâncreas
Esclerose sistêmica
Síndrome CREST
Calcinose, Raynaud, Esôfago com dismotilidade, Sclerodactilia, Telangiectasias
Principais distúrbios motores do esôfago
Primário: acalásia
Secundário: esclerose sistêmica
Esclerose sistêmica > mecanismo de disfagia
Hipotonia + relaxamento do EEI > disfagia + refluxo
Divertículo de Zenker
Localização
Triângulo de Killian = entre os músculos tireofaríngeo e cricofaríngeo
Divertículo FALSO
Tratamento do divertículo de Zenker
Se sintomáticos ou > 5cm: miotomia do cricofaríngeo + diverticulectomia
Divertículos pequenos: diverticulopexia
Divertículo epifrênico
Tratamento
Diverticulectomia + miotomia abaixo do divertículo
Disfagia lusória
Compressão extrínseca por artéria subclávia direita aberrante (artéria lusória = surge do arco aórtico após a subclávia esquerda)
= Massa pulsátil comprimido o esôfago
Acalásia
Definição
Atonia do esôfago com aperistalse + ausência de relaxamento do EEI
Principal causa de acalásia
Doença de Chagas (degeneração dos planos mioentéricos pelo T. cruzi)
Esofagite eosinofílica
Achado na EDA
Placas e manchas na mucosa + Traqueização do esôfago
Esofagite eosinofílica
Diagnóstico histológico
15 eosinófilos por campos grandes de aumento
Anel de Schatzki
DRGE > lesões inflamatórias > fibrose > subestenose do esôfago (anel de Schatzki)
Indicações de cirurgia bariátrica
- IMC > 40 (grau 3)
- IMC = 35-40 (grau 2) + DM2, HAS, SAOP, DAC, dislipidemia
- IMC = 30-35 (grau 1) + DM2
+Tratamento clínico por 2 anos
Gastrectomia com reimplante da artéria hepática
Técnica de Appleby
Exclusão pilórica na lesão de duodeno
Exclusão do trânsito pelo duodeno:
1) Diverticulização duodenal (cirurgia de Berne): B2
2) Exclusão pilórica + gastrojejunostomia (cirurgia de Vaughan): fechamento do piloro por dentro > abre depois
3) Tripla ostomia: SNG/GTT + duodenostomia + jejunostomia
Contraindicações à cirurgia bariátrica
- Dependência química ou etilismo
- Doença psiquiátrica grave
- Cirrose hepática com varizes esofagogástricas
- DPOC avançado
- < 18 anos
Tratamento do esôfago de Barrett + displasia
Ablação ou mucosectomia
> Se não estiver com tto clínico otimizado, repetir a EDA em 3m (displasia de alto grau) ou 6m (displasia de baixo grau)
Fundoplicaturas
1) Nissen: 360º
2) Lind-Toupet: 270º
3) Dor: 180º
Fundoplicatura na Cirurgia de Heller-Pinotti
Postero-antero-lateral esquerda
3 principais sítios de perfuração esofágica na EDA (= pontos de estreitamento)
1) Triângulo de Killian (entre os músculos tireofaríngeo e o cricofaríngeo)
2) Constricção broncoaórtica
3) Transição esofagogástrica
Cirurgia de Serra-Dória
Anastomose latero-lateral entre o esôfago distal + fundo gástrico E gastrectomia parcial com reconstrução em Y de Roux E vagotomia
> Acalásia avançada
Tratamento da acalásia grau 4 (dolicomegaesôfago)
- Esofagectomia
- Serra-Dória
- Thal-Hatafuku
- Mucosectomia com interposição de tubo gástrico
Classificação de Rezende da acalásia
I: < 4cm + contrações terciárias
II: 4-7cm
III: 7-10cm
IV: > 10cm + desvio longitudinal
Indicação de tratamento endoscópico (septotomia) no divertículo de Zenker
2-5cm
Esôfago de Barrett
Definição
Metaplasia intestinal > Epitélio colunar simples com células caliciformes
Classificação de Praga no esôfago de Barrett
Protocolo Seattle no esôfago de Barrett
4 biópsias a cada 2cm onde há suspeita de metaplasia intestinal
> Se sem displasia: EDA 3/3 anos
Indicações de tratamento cirúrgico na DRGE
- Presença de complicações: estenose, Barrett longo > 3cm, úlcera de Cameron
- Piora dos sintomas após suspensão do IBP
- Refratariedade ao tratamento com IBP
- Hérnia de hiato + DRGE sem melhora
> IMC < 28!!!
Diagnóstico etiológico
Espasmo esofagiano difuso
Tratamento do esôfago em quebra-nozes
1) Medicamentoso: nitratos (isossorbida), bloqueadores do canal de cálcio (nifedipino ou diltiazem)
2) Toxina botulínica ou miotomia endoscópica
Ressecção endoscópica no câncer de esôfago
- T1a (mucosa)
- < 2cm
- Não ulcerado
- Sem invasão perineural ou angiolinfática
- Bem diferenciada
Câncer de esôfago
Número de linfonodos na linfadenectomia
15
Classificação dos TNE
Grau 1: < 2 mitoses e Ki67 <= 2
Grau 2: 2-20 mitoses e Ki67 3-19%
Grau 3: > 20 mitoses e Ki67 >= 20%
Tratamento do linfoma MALT
Até mucosa: tto H. pylori > RT
Até linfonodos subdiafragmáticos: tto H. pylori > RT > QT
Acometimento de estruturas adjacentes: tto H. pylori + QT
Qual reconstrução está mais associada ao dumping precoce?
B2
Gastrina elevada + sem úlcera
Dx
Gastrite atrófica (destruição das células parietais) > TNE tipo 1
Conduta nos TNE
Tipo I e II < 2cm: EDA 6/6m
Tipo III ou sinais de mau prognóstico: gastrectomia total com linfadenectomia D2
Local dos gastrinomas (TNE tipo 2)
Triângulo de Passaro
- Ducto cístico com ducto hepático comum
- 2ª-3ª porção duodenal
- Colo do pâncreas
GIST
Quando realizar biópsia?
Tumores grandes irressecáveis > realizar PAAF
Tratamento do GIST
> 2cm: ressecar com margens livres e sem rompimento da cápsula
- Fundo e grande curvatura: gastrectomia em cunha
- Cárdia e pequena curvatura: LECS (EDA + cirurgia)
- Antro e pré-pilórico: gastrectomia subtotal
Se irressecáveis ou > 10cm/índice mitótico elevado/ruptura no intraop (adjuvância): IMATINIB (inibidor de tirosina-quinase)
GIST
Origem
Células de Cajal (4ª (muscular própria) ou 2ª camada (muscular da mucosa))
Estadiamento adenocarcinima gástrico
N
N1: 1-2
N2: 3-6
N3: >= 7
N3b: > 15
Quais linfonodos devem ser ressecados na linfadenectomia D2 na gastrectomia total que não são ressecados na gastrectomia subtotal?
2: paracárdico esquerda
4sa: vasos curtos
11d: esplênica distal
Pólipos gástricos
Tipos
1º) Pólipos de glândulas fúndicas: IBP, benignos
2º) Hiperplásicos: H. pylori, benignos
3º) Adenomatosos: pré-malignos
4º) Inflamatórios fibroides: reacionais
Definição de câncer gástrico precoce
= T1bNx
Invasão até a submucosa independente do N
Indicação de gastrectomia videolaparoscópica no câncer gástrico
Lesões distais (gastrectomias subtotais) avançadas (T4a)
Nervo vago
Esôfago > Estômago
Direita > Posterior (pequena curvatura)
Esquerda > Anterior (pequena curvatura)
Quais vagotomias requerem piloroplastia?
Tronculares e seletivas > gastroparesia
Adenocarcinoma gástrico avançado - qual marcador pedir?
HER 2 > imunoterapia
Marcadores do GIST
DOG1, CD117
Marcador do leiomioma e leiomiossarcoma gástrico
SMA e desmina
Marcador do Schwannoma gástrico
S100
Quando indicar tratamento cirúrgico para TNE gástrico?
> 2cm + invasão além da submucosa > gastrectomia + linfadenectomia D2
Quando indicar tratamento endoscópico para TNE gástrico?
< 2cm + invasão superficial da submucisa
Síndrome de Zollinger-Ellison
Achados laboratoriais
Gastrinoma no triangulo de Passaro
Gastrina sérica > 1000 + pH gástrico < 2
