Hemorragias da 1ª metade Flashcards
Abortamento
Definição
Interrupção da gestação < 20-22 semanas ou feto < 500g
Abortamento
Classificação
Esporádico x Habitual
Espontâneo x Provocado
Precoce x Tardio
Abortamento provocado
No Brasil, em quais situações?
Estupro
Risco à vida da mãe
Anencefalia
Abortamento precoce
Antes de 12 semanas e sem partes ósseas
Abortamento tardio
Acima de 12 semanas
Abortamento habitual
3 ou mais abortamentos
Abortamento
Quando ocorre a maioria?
IG < 12 semanas (precoce)
Principal causa de abortamento precoce
Aneuploidias
Principais causas de abortamento tardio
Síndrome do anticorpo antifosfolípide (SAF)
Insuficiência istmo-cerivical
Insuficiência istmo-cerivical
Quadro clínico
História de prematuridade Sangramento Sem dor ou contrações Bolsa rota ou herniada Colo dilatado
Insuficiência istmo-cerivical
Diagnóstico
Um abortamento com quadro clínico clássico já permite o diagnóstico
Insuficiência istmo-cerivical
Conduta
Cerclage com 12-16 semanas (após o US morfológico) na próxima gestação
Síndrome do anticorpo antifosfolípide (SAF)
Diagnóstico
1 critério clínico + 1 critério laboratorial
Síndrome do anticorpo antifosfolípide (SAF)
Definição
Trombofilia autoimune
Síndrome do anticorpo antifosfolípide (SAF)
Critérios clínicos
Pelo menos 1 episódio de trombose
Pelo menos 1 abortamento tardio (> 10 semanas)
3 ou mais abortamentos precoces
Síndrome do anticorpo antifosfolípide (SAF)
Critérios laboratoriais
Anticardiolipina +
Anti B6 glicoproteína
Anticoagulante lúpico
Apresentações clínicas de abortamento
Ameaça de abortamento Abortamento retido Abortamento completo Abortamento incompleto Abortamento infectado Abortamento inevitável
Quais tipos de abortamento cursa com febre?
Apenas abortamento infectado
Ameaça de abortamento
Quadro clínico + Beta-HCG + US
Sangramento leve Sem dor e febre Orifício interno do colo fechado Volume uterino compatível com IG Beta-HCG + US: embrião e BCE
Abortamento retido
Quadro clínico + Beta-HCG + US
Sangramento leve Sem dor e febre Orifício interno do colo fechado Volume uterino incompatível com IG Beta-HCG - ou descrescente US: embrião sem BCE
Abortamento completo
Quadro clínico + Beta-HCG + US
Sangramento leve Sem dor e febre Orifício interno do colo fechado Volume uterino incompatível com IG Beta-HCG - ou descrescente US: cavidade uterina vazia, endométrio sempre < 15mm
Abortamento incompleto
Quadro clínico + Beta-HCG + US
Sangramento importante Dor, mas sem febre Orifício interno do colo aberto Volume uterino incompatível com IG Beta-HCG - ou descrescente US: restos ovulares (endométrio > 15mm)
Abortamento infectado
Quadro clínico + Beta-HCG + US
Sangramento importante Dor e febre Orifício interno do colo fechado Útero amolecido e doloroso à palpação Beta-HCG - US: o diagnóstico é clínico
Abortamento inevitável
Quadro clínico + Beta-HCG + US
Sangramento importante Dor, mas sem febre Orifício interno do colo aberto Volume uterino compatível com IG no início do quadro Beta-HCG + US: BCE + ou -, com descolamento ovular
A presença de BCE/BCF indica baixa chance de abortamento
Verdadeiro/Falso
Verdadeiro
Abortamento espontâneo
Qual a principal aneuploidia?
Trissomias
Síndrome do anticorpo antifosfolípide (SAF)
Quadro clínico
Trombose
Abortamento espontâneo
Distúrbios neuropsiquiátricos
Natimorto bem formado nascido < 34 semanas decorrente de pré-eclâmpsia grave ou insuficiência placentária
Síndrome do anticorpo antifosfolípide (SAF)
Conduta
AAS + heparina não-fracionada ou enoxaparina
Ameaça de abortamento
Tratamento
Acompanhar
Sintomáticos
Abortamento retido
Tratamento
Esvaziamento uterino + Imunoglobulina se Rh-
ou Acompanhar
Abortamento completo
Tratamento
Acompanhar
Imunoglobilina se Rh-
Abortamento incompleto
Tratamento
Internar e estabilizar
Esvaziamento uterino
Imunoglobulina se Rh-
Abortamento infectado
Tratamento
Esvaziamento uterino
Profilaxia antitetânica (se provocado por materiais metálicos)
Imunoglobulina se Rh-
ATB
Abortamento inevitável
Tratamento
Internar e estabilizar
Esvaziamento uterino
Imunoglobulina se Rh-
Principal fator de risco para anormalidades cromossômicas
Idade materna > 37 anos
2ª principal aneuploidia
Monossomia do cromossomo X
Esvaziamento uterino
IG < 12 semanas
Aspiração manual intrauterina
Curetagem
Esvaziamento uterino
IG > 12 semanas
Misoprostol > Curetagem
Partes ósseas podem perfurar o útero
Abortamento inevitável x incompleto
Inevitável: nenhum material foi expelido
Incompleto: algum material ovular foi expelido
Principal complicação do abortamento retido
Coagulopatia
Abortamento infectado
ATB
Ampicilina ou Penincilina cristalina \+ Gentamicina \+ Clindamicina ou Metronidazol
Abortamento infectado
Após tto, se sem melhora clínica pensar em…
E qual o tto?
Tromboflebite pélvica
ATB + heparinização plena
DTG
Quais os tipos?
Mola hidatiforme
Coriocarcinona gestacional
Tumor epitelioide
Tumor do sítio primário
DTG
Definição
Tumor da placenta
DTG
Tipos de mola
Completa
Parcial
Invasora
Mola hidatiforme completa
Fisiopatologia
Óvulo sem material fertilizado por 1 espermatozóide com duplicação do material paterno (XX)
Óvulo sem material fertilizado por 2 espermatozóides/dispermia (XX ou XY)
Mola hidatiforme parcial
Fisiopatologia
Óvulo fertilizado por 2 espermatozóides/dispermia (XXY ou XXX)
ou
Óvulo fertilizado por 1 espermatozóide com duplicação do material materno (XXY ou XXX)
Mola hidatiforme completa
Cariótipo
Diploide
Mola hidatiforme parcial
Cariótipo
Triploide
Mola hidatiforme completa
Hidropsia
Vilosa difusa
Mola hidatiforme parcial
Hidropsia
Vilosa focal
Mola hidatiforme parcial
Concepto
Malformado
Mola hidatiforme completa
Concepto
Ausente
Mola hidatiforme parcial
Transformação maligna
< 5% (mais raro)
Mola hidatiforme completa
Transformação maligna
15-20% (mais comum)
Mola hidatiforme parcial
Beta-HCG
< 100.000
Mola hidatiforme completa
Beta-HCG
> 100.000
Mola hidatiforme
Quadro clínico
Sangramento vaginal Útero maior que o esperado para a IG Eliminação de vesículas pela vagina DHEG antes das 20 semanas Dor abdominal Vômitos Hipertireoidismo
Mola hidatiforme
Sinal patognomônico
Eliminação de vesículas pela vagina
DTG
Fatores de risco
- Idade materna < 18a ou > 35a
- DTG prévia
DTG
Condições associadas
- Hipertireoidismo
- Anemia
- Doença hipertensiva específica da gravidez precoce (< 20 semanas)
DTG
Quais exames são essenciais para o diagnóstico?
USG transvaginal
Beta-HCG
DTG
Exames iniciais após o diagnóstico
Beta-HCG Hemograma Coagulograma Tipagem sanguínea TSH e T4L Função renal Função hepática RX de tórax
Mola hidatiforme
Alto risco de malignização
Mola de repetição Hipertireoidismo Idade materna > 40 anos Embolização trofoblástica Doença hipertensiva específica da gestação < 20 semanas Beta-HCG > 100.000 em urina ou > 40.000 em sangue Útero grande para a IG Cisto tecaluteínico > 6cm
Neoplasias trofoblásticas gestacionais
Mola invasora
Coriocarcinoma gestacional
Tumor de sítio primário
Tumor epitelióide
DTG
Conduta após diagnóstico
Estabilizar paciente:
- Hipertireoidismo/Tireoxicose: beta-bloqueador antes do esvaziamento
- Anemia
- Hipertensão
- Reservar 2 concentrados de hemáceas antes do esvaziamento uterino se volume uterino > 14 semanas\
- Imunoglobulina anti-Rh se Rh negativo
DTG
Tratamento
Esvaziamento uterino por AMIU (útero pequeno) ou extração elétrica (útero grande)
Histerectomia (se sem desejo reprodutivo)
DTG
Como realizar o esvaziamento uterino
Dilatação do colo com ocitocina + velas de Hegar
AMIU ou extração elétrica
Curetagem final, se necessário
Manter ocitocina por 12h
DTG
Como realizar a dilatação do colo antes do AMIU
Ocitocina 20UI em solução glicosada 5% 500ml + Velas de Hegar
Mola hidatiforme
Seguimento
Beta-HCG semanal até negativar
Beta-HCG negativo por 3 semanas
Beta-HCG mensal por 6 meses
Método contraceptivo seguro
Neoplasia trofoblástica gestacional
Seguimento
Após beta-HCG negativar:
Beta-HCG quinzenal por 3 semanas
Beta-HCG mensal até completar 1 ano
Mola hidatiforme parcial
Descrição
Vilosidades hidrópicas formando vesículas com partes fetais geralmente mal formadas
Mola hidatiforme parcial
Hiperplasia trofoblástica
Focal
Mola hidatiforme completa
Hiperplasia trofoblástica
Difusa
Mola hidatiforme parcial
Complicações
Raras
Mola hidatiforme completa
Complicações
Comuns
Mola invasora
Descrição
Sequela da mola: vilosidades invadem o miométrio
Mola invasora
Descrição
Sequela da mola: vilosidades invadem o miométrio
Muitas complicações (perfuração uterina)
Tumor de sítio primário
Descrição
Secundário a gestação a termo
Padrão infiltrativo no miométrio restrito ao útero
Tumor epitelioide
Descrição
Secundário a gestação a termo
Padrão nodular restrito ao útero
Neoplasias trofoblásticas gestacionais
Metástases
Raras: mola invasora, tumor de sítio primário e tumor epitelióide
Comum: coriocarcinoma
Coriocarcinoma
Descrição
Secundário a mola ou gestação
Forma agressiva
Tumor de sítio primário
Marcadores
Hormônio lactogênio placentário e Mel-CAM
Beta-HCG não é marcador
Tumor epitelioide
Marcadores principais
p63
Beta-HCG não é marcador
Neoplasias trofoblásticas gestacionais
Quais são pouco sensíveis à quimioterapia?
Tumor do sítio placentário
Tumor epitelioide
Neoplasias trofoblásticas gestacionais
Quais são sensíveis à quimioterapia?
Mola invasora
Coriocarcinoma
Neoplasias trofoblásticas gestacionais
Estadiamento: I
Restrito ao útero
Neoplasias trofoblásticas gestacionais
Estadiamento: II
Ultrapassa o útero mas permanece no trato genital
Neoplasias trofoblásticas gestacionais
Estadiamento: III
Metástase para pulmão com ou sem acometimento do trato genital
Neoplasias trofoblásticas gestacionais
Estadiamento: IV
Metástases para outros sítios
DTG
O que pode preceder a formação de DTG?
- Mola hidatiforme
- Gravidez ectópica
- Gestação normal
- Abortamento
DTG
Excesso de produção de hCG causa…
Vômitos
Cistos tecaluteínicos
Hipertireoidismo
DTG
Achados: Beta-HCG
> 100.000
DTG
Achados: US
Flocos de neve: útero cheio, hiperecogênico com cistos de permeio
Cistos tecaluteínicos em anexos
Beta-HCG elevado: DDx
Gemelaridade
DTG
DTG
Diagnóstico padrão-ouro
Anatomopatológico após esvaziamento uterino
Mola completa
Posso fazer dilatação do colo com misoprostol antes do esvaziamento?
Não
Risco de embolização trofoblástica
DTG
Esvaziamento uterino: por quanto tempo usar ocitocina?
12h
DTG
Paciente com: taquipneia, taquicardia, confusão mental, ansiedade, alcalose respiratória e hipóxia
Síndrome da angústia respiratória
DTG
Qual método contraceptivo posso prescrever no seguimento?
DIU é contraindicado após esvaziamento uterino
DTG
Seguimento: critérios para suspeitar de neoplasia
Beta-HCG estável por 3 semanas
Beta-HCG aumentando
Metástases
DTG
Após quanto tempo posso engravidar novamente?
Mola hidatiforme: 1-2 anos
Doença metastática, tumor do sítio primário e tumor epitelioide: 5 anos
DTG
Gestação normal, confirmar normalização do beta-HCG após quanto tempo?
4-6 semanas
Gravidez ectópica
Fatores de risco
Gravidez ectópica prévia DIP prévia Reprodução assistida Cirurgia tubária prévia Endometriose Tabagismo
Gravidez ectópica
Principal fator de risco
Gravidez ectópica prévia
Gravidez ectópica
Localizações
Ampular Ístmica Cornual Cervical Intramural Ovariana Abdominal Cicatriz de cesárea
Gravidez ectópica
Principal localização
Tubária: Ampular e Ístmica
Gravidez heterotópica
Definição
Gravidez intrauterina + ectópica
Gravidez ectópica
Tríade clássica
Sangramento + Atraso menstrual + Dor abdominal
Gravidez ectópica
Quadro clínico
Sangramento Atraso menstrual Dor abdominal Sinais de choque hipovolêmico: palidez, taquicardia, hipotensão Dor à mobilização do colo Massa anexial palpável
Gravidez ectópica
Sinal de Proust
Dor à mobilização do colo uterino (sinal de peritonite)
Gravidez ectópica
Sinal de Cullen
Equimose periumbilical (por hemoperitônio)
Gravidez ectópica
Sinal de Laffont
Dor referida em ombro ou região escapular (sangue que irrita o nervo frênico)
Gravidez ectópica
Sinal de Blumberg
Descompressão brusca positiva (por hemoperitônio)
Gravidez ectópica
Sinais de hemoperitônio
Sinal de Cullen
Sinal de Lafontelle
Sinal de Blumberg
Choque hemorrágico
Gravidez ectópica
Diagnóstico
Beta-HCG > 1500 (zona discriminatória para USTV) + USTV com saco gestacional e saco vitelino ou embrião fora do útero
Gravidez ectópica
Zona discriminatória
Zona discriminatória = a menor dosagem de β-hCG para a visualização de uma gestação intraútero
Gravidez ectópica
Métodos contraceptivos (ACO, DIU, contracepção de emergência) são fatores de risco?
São quando há falha do método
Gravidez ectópica
Exames complementares
Beta-hCG sérico
USTV
Hemograma
Tipagem sanguínea
Gravidez ectópica
Modalidades de tratamento
Expectante
Metotrexato
Cirúrgico
Gravidez ectópica
Tratamento com metotrexato: pré-requisitos
- Estabilidade hemodinâmica
- β-hCG ≤ 5000 mlU/mL
- Ausência de atividade fetal ao USTV
- Saco gestacional < 3,5cm de diâmetro
- Pacientes que concordam com acompanhamento após o tto e têm acesso a um serviço de emergência em caso de rotura
Gravidez ectópica
Tratamento com metotrexato: contraindicações
- Instabilidade hemodinâmica
- Gestação intrauterina (heterotópica)
- Sinais e sintomas de rotura
- Imunodeficiências, doenças pulmonares ativas, doença ulcerosa péptica
- Hipersensibilidade ao MTX
- Coagulopatias, disfunção renal e hepática
- Lactantes
Gravidez ectópica
Antes de iniciar o metotrexato, quais exames devo pedir?
Hemograma, função hepática e renal
Gravidez ectópica
Após metotrexato, como é o acompanhamento?
Beta-hCG em D1, D4 e D7
Se de D4 para D7:
1) Redução > 15%: repetir semanalmente até beta-hCG < 15
2) Redução < 15%: repetir dose de MTX ou tto cirúrgico
Gravidez ectópica
Tratamento cirúrgico
Salpingostomia ou Salpingectomia
Vias lapartomica ou laparoscópica
Gravidez ectópica
Definição
Gestação fora da cavidade endometrial
Gravidez ectópica
Em qual situação pode haver viabilidade do concepto?
Abdominal
Gravidez ectópica
Culdocentese
Punção do fundo de saco para pesquisa de hemoperitônio
Gravidez ectópica
Quando realizar conduta expectante?
Pacientes hemodinamicamente estáveis em que diagnóstico de gestação intraútero ou ectópica não foi possível
Gravidez ectópica
Conduta expectante
β-hCG sérico seriado a cada 48-72h + USTV
Espera-se que o valor de β-hCG sérico dobre a cada 48h
Gravidez ectópica
Salgingostomia: quando indicar MTX profilático?
IG < 6 semanas
Saco gestacional < 2cm
Beta-hCG > 3000
