Hemorragias 1era mitad de embarazo Flashcards
Cómo defines aborto
Pérdida del embarazo antes de las 20 sdg (si es más pues ya es un APP)
O bien que el feto pese <500grs
Como clasificas al aborto en base a sus sdg
Menos de 12 sdg es precoz o temprano
De 12 a 20 es tardío
Etiología de los abortos
🍇Sobre todo los factores ovulares, siendo las anomalías macrosómicas la causa mas común , sobre todo monosomia X (turner) o trisomias 🚸🚸🚸
🍊La causa mas común de aborto temprano son las anomalías cromosómicas (70-80%)
Infecciosas (
🍊La causa mas común de aborto tardío es la incompetencia istmico cervical,de ahí sx antifosfolíidos y de ahí lupus
📖Otras :ets, torch, toxicómanos, endocrinopatías como hipertiroidismo , miomatosis , sx de asherman, malformaciones uterinauterinass
Amenaza de aborto
Sangrado Puede haber dolor o no Oci cerrado (tal vez dehiscente) Bebé con ❤
Tx: reposo, progesterona 100-200mg VV,corregir causa (1.cervicovaginitis, ivu)
Según gpc:
😎Reposo absoluto hasta 48hrs postsangrado
😎Ácido fólico
😎Cese actividad sexual
😎Uteroinhibidores como butilhioscina, piperidolato o indometacina. OJO 👀 la indometacina tiene como efecto el corte del conducto arterioso y oligohidramnios) AQUI NO ENTRA IBUPROFENO EH
😎En caso de deficiencia de cuerpo luteo dar GCH (es la progesterona)
Recmendacion : progesterona .
De elección : indometacina
Fijarte en motivo de consulta. Si va x dolor: indometacina. Si va x sangrado, progesterona.
Aborto diferido
O huevo muerto retenido Oci cerrado No ❤ Puede haber dolor o no (común no) Sangrado nulo o escaso La mayoría asintomaticas Quiere decir que feto murió y aún no comienza el aborto (es como si fuera un óbito pero de <20sdg)
Tx: misoprostol + mifepristona ( antagonista de progesterona, porque todavía hay feto adenteo) + ameu O LUI Si más de 11 sdg
Aborto incompleto
Es el más sangrón de todos hasta puede chocarse
Sangrado
Oci normalmente cerrado pero puede estar abierto
Hay restos embrionarios en cavidad (útero no vacío)
No hay ❤
Te puede referir que expulsó pellejos o pedazo de carne
Usg:ecos mixtos intrauterinos
🍒Tx: misoprostol (sólo miso, sin mifepristona, porque pues ya no hay bb) + ameu
✔SI POCOS RESTOS (<24MM, SOLO MISO)
✔SI MUCHOS RESTOS (>24MM) O SANGRADO ABUNDANTE O INESTABILIDAD HEMODINÁMICA : QX! AMEU O LUI
Aborto séptico
Normalmente es por un aborto diferido (HMR)que ni cuenta se han dado o un aborto inducido o uno incompleto que no se legró.
PRINCIPAL COMPLICACION DE ABORTO PROVOCADO
Datos de SRIS (taquicardia fiebre choque leucos sepsis)
+
Sangrado Fétido
Restos placentarios
No confundir con aborto incompleto, rda que aquí habrá datos de SRIS
Tx:miso + SIEMPRE QX (ameu porque tiene 4 veces más riesgo de perforación ) + antibiótico :clinda+genta o bien metronidazol (estos se dan 3 hrs antes de la evacuación )
Aborto inevitable
Si hay ❤ Pero BOLSA AMNIOTICA ROTA 😔 oci abierto Sangrado Cristalografia +
Aborto inminente
Si hay ❤ Bolsa AMNIOTICA íntegra Sangrado Oci abierto Podría usarse como sinónimo de aborto en evolución think so 🤔
En el caso de aborto incompleto , qué se ve en el USG y en base a qué decidimos si tx será médico o qx??
Se ven ecos mixtos,y si éstos son <24 mm el manejo puede ser médico pero si son >24 mm es qx, ya que son muchos restos
Cómo decidimos entre un LUI o un AMEU en aborto?
Fácil ;:
Útero chiquito y sin dilatación🔜 AMEU
(<11 cm y <1cm)
Útero grande y con dilatación 🔜 LUI
(>11 cm y >1cm)
Tmb asi:
🥅Destrucción mecánica + evacuación : a partir de las 16sdg.. Es porque ya bebé es grande
🏈Ameu: en aborto incompleto o diferido porque ya no está sangrando mucho (porque oci cerrado)
🥊Lui: menos de las 15sdg,se indica cuando:
Sangrado profuso
Inestabilidad hemodinámica
Tejido retenido infectado
Complicación de LUI y tx para ésta
🤖10% Se perforan
Tx: LAPE
Otras:
🤖Síndrome de asherman (sinequias uterinas y eso tmb es causa de abortos)
🤖CID
Las primeras 12 sdg están normadas por
Progesterona
Gracias al cuerpo lúteo
Y después de las 12sdg por la GCH
Metodo de elección diagnóstica para aborto
usg transvaginal 😋 (Si menos de 12 sdg) si más de 12 sdg si se prefiere usg abdominal
Aborto recurrente /habitual
2 O más consecutivos o
5 alternos
Incompetencia istmico-cervical
👾Causa + frecuente de abortos tardíos
👾normalmente se asocia a traumatismos cervicales como conización (tmb congénita)
👾Es una abertura cervical INDOLORA y no provocada x contracciones, con la posterior amniorrexis y expulsión de producto inmaduro 👶
🍎Puede ser congénita o adquirida
🦌Normalmente sucede a las 18 sdg aprox o cuando bb pese 400grs
👾Dx:2 o mas abortos tardíos+dilatación 2-3 cm INDOLORA
🐱Membranas en Reloj de arena
👾Tx:cerclaje cervical a las 14-16sdg ( o 12 a 14) y se retira a las 37 sdg.. (antes que inicie tdp) Vi a de elección parto dependiendo condiciones cervicales
🐈sutura mercylen para cerclaje
Principal complicación del cerclaje: corioamnioitis
Si te mencionan el antexedente en el caso de “cáncer cervicouterino tratado o Displasia cervical tratada piensa en que pudieron haberle hecho una conización ehhh!! por lo tanto factor de riesgo para aborto.
Embarazo + choque hipovolémico en primera mitad del embarazo
Embarazo ectópico roto hasta no demostrar lo contrario
HCG Cómo va aumentando normalmente
+ >5
👽Normalmente aumenta lo doble en 48 hrs
👽En un aborto pues va disminuyendo gradualmente, y se negativiza completamente a los 7 días del aborto
👽En un ectópico, va a ir aumentando pero en vez de hacerlo al doble en 48 hrs lo hará un 15 a 50%.. es decir no al ritmo esperado
Localización más frecuente de embarazo ectópico
Trompa >95% en realidad 97%
sobre todo ampula (1er lugar )
De ahi: Istmo (2ndo lugar) Fimbrias (3ro) intersticio(4to) AIFI Otras: ovario cavidad abdominal
Incidencia del 2 al 3%
Causa de un embarazo ectópico
¡¡¡Retraso en el transporte !!
Porque se implanta en el sitio que este en el día 6 o 8 postfecundación
En que casos de embarazo ectópico se indica HTA
Cervical
Cornual
Gold estándar diagnóstico embarazo ectópico
Laparo
Cómo decides entre laparo o lape
Fácil
Si HEMODINÁMICAMENTE estable laparo
Si chocada o inestable: lape
Ojo.. que tenga abdomen agudo no quiere decir que sea inestabilidad hemodinámica.. no es lo mismo!
Cómo se llama cuando coexisten embarazo ectópico + eutopico
Embarazo heterotopico
Mal pronóstico
Cómo se manifiesta un quiste torcido de ovario
A la mitad del ciclo/menstruación
Para que se pueda torcer debe ser mayor a 6cm
Factores de riesgo embarazo ectópico
Diu de cobre (el de levonogestrel hasta disminuye el riesgo)
Antecedente de embarazo ectópico
Epi
Daños a las trompas por cirugía pélvica (miomatosis, cesáreas previas, adherencias intestinales)
Técnicas de reproducción asistida
Embarazo ectópico clínica
😆Triada:
amenorrea (PIE +)
Sangrado
Dolor abdominal
😂Sí roto:
Datos de choque es clásico la Hipotension
dolor abdominal en anexo o pélvico o FI
Douglas sensible
Datos de ip
Hemoperitoneo
DOLOR DE HOMBRO (X IRRITACION DIAFRAGMATICA POR LA SANGRE ABDOMINAL)
Valor de GCH para diagnosticar embarazo ectópico
> 1500 en ausencia de gestación
1800 Por gpc
Como decides el tx de un embarazo ectópico
Puede ser médico o qx,dependiendo.
🤩si, desea conservar su fertilidad, HGC <15 000, está estable hemodinamicanente y la masa ectópica es <4cm y si no está roto➡️ médico
METOTREXATE
😉debes saber que con el uso de metotrexato probablemente habrá un incremento de los valores de GCH a las 48 hrs pero es normal .. pasan hasta 4 días así y ya después empieza a bajar .. para fracaso terapéutico debemos esperar 96 hrs
🤩tx qx laporoscópico
De elección !
Para tubario: salpingostomia y se preserva la fertilidad o salpingectomia qué es el que hacemos..
Si hay inestabilidd hemodinámica o hemoperitoneo o sea roto … lape
Si no nos dan valor de GCH no escoger manejo médico, si no qx (ya sabes, si está estable ,laparoscopia )
Signo de Arias Stella
Decidua ✔
Vellosidades coriales ❌
Qué es enfermedad trofloblastica gestacional
Proliferación anormal del trofoblasto de la placenta
La enfermedad TG como tal es benigna.
La NEOPLASIA TROFOBLASTICA GESTACIONAL si es maligna
Mola completa
🍇más frecuente de las dos 🥦No hay bebé . Pura mola 🥑cariotipo diploide 46xx (+común) o 46xy porque el óvulo fecundado no tiene material genético y sólo hay genética del papá 🍏De la ETG (osea benigna)es quien más eleva la GCH (claro porque es pura mola) Como de 50 a 100 mil 🍉es una hiperplasia trofoblástica difusa En USG: 🍊quistes tecaluteinicos 🍊Patrón en tormenta de nieve
Mola parcial (no incompleta, no existe )
🌽Hay bebé
🌽Si eleva la GCH pero no tanto como la mola completa .(la completa es la que más eleva la GCH de las benignas) eleva un 10 a 20%
🌽Riesgo bajo de malignidad
🌽Hiperplasia trofoblástica focal
🌽Material genético cariotipo triploide 69xxx o 69xxy(+comun) (hay bebé, hay un cromosoma más )
🥔En usg:
🍋No hay quistes tecaluteinicos (en vez de quistes hay bebe)
🍋Patrón en queso suizo
Cómo se ve en el USG una mola
Patrón panal de abejas Racimo de uvas (mola completa) Copos de nieve (tmb lo puede dar una TB miliar) tormenta de nieve (mola completa). queso suizo (mola parcial)
Dx definitivo de mola
Es histopatológico
Cómo se hace el dx de mola
Clínica
Usg pélvico endovaginal
GCH super elevada puede llegar a 1 millón de unidades
Sitios + comunes de metástasis en una enfermedad trofoblastic gestacional
- pulmón
- hígado
- snc
X eso siempre debes pedir rx de tórax y PFH para valorar la metástasis
Clínica de una enfermedad trofoblástica gestacional
Sangrado abundante
Tamaño uterino o AFU que no corresponde a la EG (es mayor en el 50%) (normalmente es 1 cm x sdg hasta las 20sdg)
GCH muy elevada
Hipertiroidismo Like 10% (rda que el trofloblasto estimula la secreción de hormonas tiroideas) temblor fino xej
Ausencia de FCF
Hipertensión arterial (antes de las 20sdg obvi) Preeclampsia en 1er trimestre es patognomonico
Vómitos y náuseas
Quistes tecaluteinicos
Rda los signos que verás en el USG
¿Cuánto tiempo debe esperar una pacientita que cursó con ETG para volver a embarazarse?
1 año.
El riesgo disminuye a los 6 meses pero el seguimiento es por 1 año
Factores de riesgo para ETG
Mola previa 50% Aborto previo 25% Embrazo ectópico previo 15% Embarazo a término previo 10% Extremos de la vida (sobre todo muy jóvenes)
Los dos más importantes son ETG previa y edad
tmb se asocia a deficiencia de vitamina A y carotenos
Cómo diferencías una hipermesis gravídica de una ETG
En una hiperemesis gravídica:
De la semana 10 a la 16( desaparece a las 20)
La AFU/tamaño uterino corresponde a la edad estacional
GCH acordé a edad gestcional
Hay FCF
Desequilibrio hidroelectrolitico por vómitos con alcalosis metabólica
Usg normal
No sangrado transvaginal
Tx:ambulatorio +corrección hidroelectrolítica.. dar jengibre, comer cada 2 hrs y poco.
NEOPLASIA trofoblástica gestacional
Son 3:
La + frecuente :
🍒Coriocarcinoma
Es quien hace metástasis a pulmón hígado y snc
Sospechar ante un cuadro clínico de ETG pero que tmb tiene dificultad respiratoria, tos crónica, taquicardia, PFH’s alteradas,has
De todas,es quien más eleva la GCH (aún más que mola) >500 000-1 000 000
Es trofoblasto anaplásico (maligno)
Tx qx
🍒Mola invasora
Es localmente invasora, es decir, invade miometrio, peritoneo, parametrio y cúpula vaginal.
Las metástasis son muy raras
Tx: HTA + QT
🍒tumor del sitio placentario (es el más raro)
Productor de lactogeno placentario humano .. que causa resistencia a la insulina !! DM
es quimiorresistente por lo que el tx es
HTA + RT
En el tx del aborto como decidimos si damos tratamiento médico o si sería qx
Médico si : <10 sdg <24 mm de restos placentarios No inestabilidad hemodinámica No sangrado abundante No aborto serico
El tx es con misoprostol en el caso de aborto incompleto y de miso+mifepristona en el caso de aborto diferido
El tx es en base a todo lo contrario de arriba.. Y ya sabes para escoger entre ameu y LUI es si útero chiquito y sin dilatar (<11cm y <1cm) ameu o grandote y con dilatación >11 y >1m lui)
Es como regla de los 11 y 1.
Protocolo de abordaje en una mola
BHC Y TP (PORQUE ES QX) RX DE TORAX (METÁSTASIS) PFH (METASTASIS) GCH (PARA SEGUIMIENTO) USG PELVICO ENDOVAGINAL
Tx evacuador en una mola … Cómo lo decidimos?
Si es benigna tiene una tasa de curación del 100% 😊
👻Si Mola completa:
Hay que sacar todo obvio y pues no hay bebé so:
1.AMEU 😎 2.LUI
SIEMPRE AMEU DE PREFERENCIA
👻si mola parcial: pues mola+bebé
1. Ameu+histerotomía 🙄 si menos de 11 sdg podemos puro ameu pero si >11 sdg por los centros de osificacion de bebé no podemos hacer solo ameu por lo que si hay que hacer las dos cosas
Si es una paciente mayor a 40 años con paridad satisfecha podemos hacer hta 😊
Cómo es que podemos clasificar a nuestra paciente de ETG como de alto riesgo o de bajo riesgo
Gracias a los criterios de berkowtz
Prácticamente la dividimos en
🤢De bajo riesgo es <4 puntos
Seguimiento 7-14-21
Se considera negativa con GCh<10
🤪De alto riesgo es >4 puntos Hay que dar quimio profilactica 1era línea: Actinomicina D 2.metotrexate Quimio: Etopoxido Metotrexato Actinomicina Ciclofosfamida Vincristina Para que consideremos su GCH negativa está debe ser menor a 5! Porque alto riesgo
Cómo es el seguimiento postevacuacion en una mola?
Si es de bajo riesgo 7-14-21
Es decir:
Día 1 es la evacuación
Haces determinaciones de GCH a la semana,a los 14 y a los 21 días
⬇️
Si va negativizando (como deberia es decir , <10 en bajo riesgo y <5 en alto riesgo) ahora la citarás MENSUAL x 6 meses con HCG y posteriormente bimensual x 6 meses más, TOTAL 1 AÑO
+
anticonceptivo altamente eficaz y reversible x 1 año (1. diu de cobre 2. implante subd ESTO SI ES INMEDIATAMENTE A LA EVACUACION O SEA HOSPITALARIO, PORQUE SINO,GPC RECOMIENDA COMO #1 AOC!!)
👀NO ES REVALORAR EN 6 MESES, ES MENSUAL X 6 MESES
⬇️
Si hay criterios de malignidad o metástasis o persistencia de GCH elevados a los 6 meses postevacuacion hay que DERIVAR A 3R NIVEL (ONCO)
Con cuánto consideras una HCG negativa
Si es de alto riesgo hasta que sea menor de 5
Si es de bajo riesgo con que sea menor de 10
Indicaciones para QT en ETG
Si coriocarcinoma
Si GCH persiste elevada 6 meses postevacuacion
Si metástasis
Si determinaciones fluctuantes o incrementos>10% días 1 7 14
1era línea: Actinomicina D 2.metotrexate Quimio: Etopoxido Metotrexato Actinomicina Ciclofosfamida Vincristina
Ya para dar QT como tal es porque tiene criterios de malignidad pero para eso ya referirse. Cuáles son los criterios ??
Aumento del 10% de la GCH en días 1 7 14 21.. persistencia de GCH positiva aún después de 6 meses , que en vez de ir disminuyendo con la evacuación siga subiendo o cuando haya metástasis
Cuanto ⬇️ la GCH después de la evacuación en ETG
Postevacuacion inmediata 50%
A la semana 25%
A la semana 25%
Enfermedad trofoblástica persistente
Retención de tejido molar y elevación mantenida de GCH después de 8 semanas postevacuacion .
Profilaxis en paciente previa a ameu o lui
Doxiciclina100 mg VO una hr prevía al procedimiento y 200 vo después del ameu o lui
%riesgo de una amenaza de aborto en que si termine en aborto
El 50% termina en aborto
Cuanto tiempo después de la.fecundacion podemos encontrar GCH sérica
7 A 10 días postfecundación
En que semanas de gestación podemos detectar el latido ❤ de bebe
7 sdg
A qué semana de gestación podemos ver saco gestacional
5-6 sdg x gpc en vaginal
7-8 en abdominal
O bien ya cuando GCH es mayor a 1500 siempre debo ver saco gestacional
Haces usg en ectópico
Si. endovaginal.. para diagnóstico y detección de ubicación precisa
Mecanismo por el cual en una paciente que tenía otb y ahora desea embarazarse, se le hace la reversión de la ligadura tubaria y hace embarazo ectópico..
Movimiento ciliar invertido
Principal causa de mortalidad en primer trimestre de embarazo
Embarazo ectópico (representa del 4 al 10%de todas las muertes relacionadas con el embarazo)
Valor normal de GCH en embarazo
Tiene un pico a las 8-10sdg (tantito antes que finalice el 1er trimestre) de entre 60 y 90 mil mU/ml sin rebasar los 100 000mU/ml (es el pico más alto durante todo el embarazo) para después descender a las 18-20sdg a 10mil 20 mil
Concentración de progesterona en embarazo normal y nos sirve para qué patología si está alterada
Lo normal es que sea >20.
<5 es embarazo anormal ..
Entre 5 y 20 es dudoso y normalmente en este rango se encuentran los embarazos ectópico
Anticomcepcion en mola
Posterior a la evacuación diu de cobre
En seguimiento en consulta.. hormonales orales combinados .. (GPC)
Infecciones relacionadas con amenaza de aborto
- Ivu
2. cervicovaginitis
Tocolíticos de elección
- Aine (indometacina, ketorolaco o ibuprofeno) sólo rda la indometacina no dar después de las 34 sdg IBUPROFENO LA DEJAMOS SOLO PARA POLIHIDRAMNIOS.
- Nifedipino. (Calcio antagonista)
- Terbutalina/orciprenalina/salbutamol (beta adrenergico)
- Atosiban (antagonista oxitocina)
- Sulfato de magnesio
Síndrome de mondor
Aborto séptico por clostridium perfringens con shock aséptico …
Hay necrosis de útero
Tx peni + HTA
No confundir con enfermedad de mondor que es la tromboflebitis de la pared torácica secundaria a trina local con mastitis crónica
En abortos, cuando decimos que sí hay que dar manejo quirúrgico
Cuando sangrado abundante Cuando más de 11 sdg Cuando inestabilidad hemodinámica Cuando aborto séptico (previa clinda +genta) Cuando >24 mm de restos
Dx diferencial embarazo ectópico
Si roto
✔Apendicitis
✔Quiste torcido de ovario (mitad del ciclo.. t deben mencionar fum.. teratoma es el que más )
Si no roto:
SOP (amenorrea.. dolor abdominal..)
Neoplasia trofoblástica que es resistente a la quimioterqpia
Quimioresistente:
¡¡¡Tumor del sitio placentario!!!
Por eso su tx es histerectomía más radioterapia
Trata de recordarlo como que es la única indicación de RT en enfermedad trofoblástica.. los demás se tratan con QT!
Que es más maligno.. mola parcial o mola completa.
Mola parcial !!! Se que pensaría que es la completa pero no.
La profilaxis con QT para enfermedad trofoblástica gestacional se da en todos los casos ??
No.. solo a los que tengan >4 puntos (alto riesgo) en la escala de berkowtz.. y al es profilactica sólo es una dosis y es de ACTINOMICINA D!! (de segunda línea si es metotrexato)
No es quimioterapia establecida como tal.. solo profilactica.
Si menos de 4 puntos (bajo riesgo)en la escala, no se da la profilaxis
Ya para dar QT como tal es porque tiene criterios de malignidad pero para eso ya referirse. Cuáles son los criterios ??
Aumento del 10% de la GCH en días 1 7 14 21.. persistencia de GCH positiva aún después de 6 meses , que en vez de ir disminuyendo con la evacuación siga subiendo o cuando haya metástasis
Unica indicación de RT en enfermedad trofoblástica gestacional
Tumor del sitio placentario.. porque es quimioresistente. Si no en ningún caso.
En una ENFERMEDAD trofoblástica gestacional en qué casos haces histerectomía
Si: 3 neoplasias: ✔Coriocarcinoma ✔Corioadenoma destruens (mola invasora) ✔Tumor del sitio placentario (es quimioresistente.. por lo que HTA + RT) ✔Si enfermedad trofoblástica persistente
Método anticonceptivo posterior a una ENFERMEDAD trofoblástica gestacional
Si es inmediatamente postevacuacion :
❤Diu de cobre o implante subdermico
Si es de seguimiento en consulta :
❤Aoc (gpc)
Embarazo viable???
A partir de 24sdg. Por eso los maduradores pulmonares se dan de los 24 a 34
A partir de los cuantos cm ya no puedes dar tocolíticos Porque ya está muy avanzado
A PARTIR DE LOS 4 CM ya no.
Mecanismo acción de misoprostol
Estimula el miometrio
