Hemorragia 2nda mitad de embarazo 🐩 Flashcards
Tipos de placenta previa
🦄Inserción baja; está a 2 cm del OCI
🦄Marginal: está en el margen del OCI pero no lo sobrepasa (+ frec)
🦄Parcial: si el OCI está cerrado lo cubre,pero con >3cm lo cubre parcialmente.. o bien lo ocluye en un 50%
🦄Total:cubre completamente el OCI aún con dilatación
Cuáles son los únicos tipos de placenta previa que en caso de que la paciente llegara en tdp podemos dejarla evolucionar en vez de hacerle cesárea
Inserción baja
Marginal pero de predominio posterior
Vi a de resolución del embarazo en placenta previa
Cesárea corporal (no segmentaria o kerr)
A excepción de la inserción baja y marginal posterior que si llegase en TDP podemos dejarla evolucionar pero en gral todas son cesáreas
Clínica placenta previa
Sangrado rojo fresco indoloro
No hay actividad uterina
No hay afectación fetal
Puede ser asintomatico
Dx placenta previa
Puede ser hallazgo en el usg
Acude x sangrado rojo fresco
Haces usg endovaginal método de elección
Manejo en una placenta previa
- hospitalizas
- Especuloscopia (No haces TV)
- Usg obstetrico endovaginal .
Tenemos 3 posibilidades de tx:
🦓1. Paciente que nunca ha sangrado es decir siempre Asintomática y su hallazgo fue por usg… la dejamos hasta las 37sdg
🦓2. Pacientita que sí ha sangrado pero está HEMODINÁMICAMENTE estable, con bienestar fetal, entre las 28 y 34 sdg…por lo que la tenemos hospitalizada vigilada con usg cada 2 semanas y cruce disponible así como maduración pulmonar fetal. Se deja hasta las 34 sdg.
🦓 3. Pacientita que: I. Hemodinamicanente inestable II o mayor a 34 sdg III o con estado fetal no tranquilizante IV o con sangrado importante ... interrupción del embarazo urgente (aunque menor a 34 sdg).. Cesárea corporal !!
Indicaciones de cesárea corporal/ clásica/beck
🎣Placenta previa
🎣Bb pretermino
Tienen 30%de riesgo de rotura uterina en siguiente embarazo 😭
Factores de riesgo en las placentas previas, acretismo..
🌼1!!Cicatrices uterinas previas!! Miomectomías, cesáreas, LUI 🌼antecedente de placenta previa 50% 🌼parto después de cesárea (tienen más riego las que han tenido 2 cesáreas que 3 cesáreas. Por eso lo recomendado es 1 cesárea ) 🐩 🌼gestación múltiple
En las mujeres que tengan factor de riesgo de tener placenta previa.. qué le haces ?
Un usg endovaginal pero a la semana 28
antes de las 28 sdg, por la 2nda oleada del trofoblasto, no puede ser una placenta previa verdadera.. si acaso sería una “PP no definitiva o de localización indefinida”
Causa #1 sangrado en hemorragia 2nda mitad del embarazo
Placenta previa
Lo más común es que la placenta previa coexista con…
Acretismo placentario
Hemorragia obstétrica cómo la identificamos y cúando es hemorragia postparto
Toda aquella que pasa después de un parto, cesárea, lui, mola o cualquier evento obstetrico.. es global. Y tmb puede ser durante pre y postparto
Postparto es sólo después del parto
Cuánto debe sangrar para ser considerado hemorragia obstetrica
Parto >500
Cesárea >1000
Cesárea + HTA >1500
O bien. Perdida del 25%de la volemia Caída del 10%del hto Cambios hemodinmicos Sangrado >150ml/min
Cómo clasificas a la hemorragia obstetrica en base a las hrs de evolución y causas principales
🎷primaria
1eras 24 hrs. Causa #1 atonía uterina
🎷secundaria
a partir de las 25 hrs posparto hasta las 42.días o puerperio tardio o 6 semanas
Causa #1 endometritis infecciosa o retención de restos placentarios
Causas 4Ts hemorragia obstetrica
- Tono … atonía uterina 😍
- Tejido… membranas o restos placentario
- Trauma… 1.cervix..2.paredes vaginales.. Y 3..Periné
- Trombina (sobre todo enfermedad de von willebrand) obvio no hemofilia eh
Factores de riesgo para hemorragia obstetrica
1.⚠️ sobredistension uterina (Fetos grandes, polihidramnios, gemelar) Otros : 🌼Preeclampsia (rda tanto da DPPNI como el sulfato de magnesio y nifedipino se asocian a hemorragia obstetrica) 🌼atonía uterina previa (50%riesgo) 🌼TDP prolongado 🌼corioamnioitis
Cómo previenes una hemorragia postparto
Mediante el MANEJO ACTIVO DEL 3R PEFIODO DEL TDP:
3 cosas
🐄Pinzamiento tardío del cordón umbilical entre 45 a 60 s)
🐄Tracción dirigida del cordón umbilical (brandt andrews)
🐄Uso de oxi
Con estos 3 disminuye un 60% el riesgo
Cuadro clínico de una hipotonia uterina
Sangrado abundante posterior al alumbramiento
Hipotonía uterina
Rojo brillante
No responde a la estimulación manual
¿donde debe estar el útero ? A nivel de cicatriz umbilical o arribita
Cuál es el manejo de una hemorragia obstétrica
Manejo médico:
🤪1. reposición de volumen
3:1 x gpc y 1:1 real, usamos cristaloides sobre todo fisio al 0.9% y si no tenemos pues hartman
+
🤪2. Uso de oxitócicos (en caso de atonía uterina )
I. Oxitocina ELECCION
II. Ergonovina (Agonistas adrenergico a1)
III. Carbetocina
IV. Misoprostol
Obvio si es x otra causa pues corregirla ejemplo si es x restos placentarios pues revisión de cavidad, si es x trauma pues reparación.. Así
Si lo anterior no mejora entonces continuamos con el manejo conservador:
1.masaje uterino con compresión aorta externa (puñito en útero + compresión abdominal y hace útero como guante de box)
-SI NO FUNCIONA-
2.balón hidrostático o balón de back (comprime las arterias espirales) DE ELECCION
Se deja 24 hrs el balón, en tocoqx,para vigilar sangrado,se retira en qx y si al quitar de nuevo sigue sangrando pasamos directo a histerectomía,y tmb si la cuantificación es >100ml/hr es indica de pasar directo a histerectomía
-SI NO FUNCIONA o mas bien no hay balon- ⬇️ Pasamos a manejo qx 1. suturas hemostáticas: B de Lynch Para cesáreas (histerorrafia) Hayman Para partos (no histerorrafia) -SI NO FUNCIONA- 2. Desarterialización uterina 1.uterinas 2.tuboováricas 3.hipogastricas/iliaca interna
No olvides la técnica CEA para ganar tiempo
SI TODO HA FALLADO (FARMACOLOGICO CONSERVADOR Y QX…):
-RADICAL-
Histerectomía subtotal/obstétrica (queda cuellito) es sinónimo pero si te lo ponen separado escoger obstetricia
Indicaciones de histerectomia subtotal/obstetrica
Acretismo placentario
Rutura uterina
Atonía no reversible
Fallo del tratamiento conservador en hemorragia obstetricia
Tipo de placenta previa + frecuente
Marginal
Oxitóxico contraindicado en la enfermedad Hipertensiva
Ergonovina
Oxitóxicos que se usan en el manejo de atonía uterina
- Oxitocina !!
A 10 ui en bolo o solución para 8 hrs
(Internacional dice que de 10 a 15 y realidad 20ui)
SI EN 5 MINUTOS PERSISTE
- Puedes usar nuevamente oxitocina a una días de 5 ui extra o bien ergonovina 0.2mg IM (rda que está contraindicada en enfermedad hipertensiva)
SI EN 5 MINUTOS PERSISTE
3.carbetocina (sería de primera elección en paciente con riesgo alto)100 mg al iniciar carbe suspender oxi porque actúan al mismo nivel
SI EN 5 MINUTOS PERSISTE
4.misoprostol 400-800mg SL o rectal y obvio se prefiere SL pero si las condiciones de la paciente no lo permiten pues rectal (ya podría estar chocandose)
Si pasan los 20 min y sigue sangrando pasar a manejo conservador
LA OXITOCINA ESTA CONTRAINDICADA SI TIENE HIPOTENSION (TIENE EFECTO HIPOTENSOR)
En que momento decides pasar al manejo conservador en la hemorragia obstetrica
Cuando ya lleva 20 min sangrando y los 4 fármacos oxitóxicos no funcionaron (oxi, ergonovina, carbetocina, misoprostol)
Oxitóxico de 1era elección en paciente con alto riesgo de hemorragia obstetricia
Carbetocina
Tmb si será cesárea se opta x está opción porque la cesárea es considerada como alto riesgo para hemorragia
Si inicias con carbe entonces tu 2nda elección sería ergo y tu 3ra miso
Contraindicada en asma.
Cuáles son las prostaglandinas
E1 misoprostol
E2 dinoprostona.
Rda 2=di
Cuál es la técnica cea en la hemorragia obstetrica
Es en 1er nivel de atención
Te sirve aprox 2 hrs por lo que lo haces y la llevas a 2ndo nivel
Pinzas con tus pinzas de anillo las arterias uterinas (a las 3 y 9) que tmb irán pinzadas del uretero por eso es que sólo 2 hrs
Es de control no resolutivo
Indicaciones para concentrados/paquetes en hemorragia obstétrica
🦓paquete globular si Hb<6
🦓concentrado PLT <50000
🦓 plasma fresco congelado (tiene todos los componentes de l sangre menos eritrocitos .. Si tp es 1.5 veces lo normal
🦓crioprecipitados (sólo tiene factores de coagulación ) .. Si fibrinogeno <100
Cuáles son las metas terapéuticas en hemorragia obstétrica
Hb>8 Plaquetas >50 000 TP <1.5 lo normal TPT < 1.5 lo normal Fibrinogeno >200 Normotermia
Que es primero en un hemorragia obstetricia .. la taquicardia o la Hipotension
1ero taquicardia
Luego Hipotension
Luego estado de choque
Con >1000 ML taquicardia
>2000 ml taquicardia + Hipotension
>3 mil choque hemorrágico
Tipos de placenta acreta
3 tipos:
🍒Acreta: A dherida al miometrio
🍒Increta: In vade o penetra el miometrio (+frec)
🍒Percreta: va más allá de la serosa: vejiga, recto, colon sigmoides
Cuadro clínico de una placenta acreta
Puede ser asintomatico como hallazgo casual but
Sangrado profuso indoloro
Hematuria macroscópica!
Ya en el parto si:
🍒3r periodo de TDP prolongado o
🍒Sangrado profuso postalumbramiento
Embarazada 2ndo o 3r trimestre con hematuria macroscópica sospechar en primer lugar de
Placenta acreta hasta no demostrar lo contrario
Litiasis es muy bajo %so no
Dx en placenta acreta
Usg doppler!!!
Si tengo duda RM
Qué verás en el usg de placenta acreta
Imagen en queso grouyere (quesito tom y jerry)
<1 mm endometrio y placenta
Tx en placenta acreta
Nunca va a pasar de las 37 sdg
Siempre lo máximo 34
Si,HEMODINÁMICAMENTE estable entre las 28 Y 34 sdg se da esquema de maduración pulmonar, se vigila sangrado, cruza, usg cada 2 semanas, y se interrumpe a las 34
Si HEMODINÁMICAMENTE inestable con estado fetal no tranquilizante se interrumpe antes de la 34.
+ HTA
Vi a de resolución embarazo placenta ácreta
Cesarea + HTA
Durante el parto que nos hace sospechar de placenta acreta
No podemos desprender la placenta
+ hemorragia profunda durante el alumbramiento
Indicaciones forceps
Cesárea previa (profilaxis )
OPP
Sólo 2 intentos
El forceps para P. Pélvico se llama pipe
Maniobras:
Para colocarlos: madame lachapelle
Para rotar bb si OPP: scanzon
Para extracción: pajot
Requisitos para pone forceps
P. Cefalica Analgesia obstétrica Conocer la variedad de posición (debe ser OA) Tener qx disponible Membranas rotas (natural o amniorexis) Recto y vejiga vacios (si, poner sonda) Episio medio o medio lateral
Sólo dos intentos
Útero de couvaliere patognomico en
DPPI
Principal causa de DPPI
1.!!Hipertensión en el embarazo!!
Antecedente de DPPNI, RPM, uso de cocaína, traumatismo
Con cuánto de variación de presión en el útero se va a desprender la placenta
> 30
Como en útero grande como polihidramnios y al romper membranas o gemelos
Si RPM pensar en dos cosas
Prolapso cordón umbilical :no sangrado ni hipertonia pero saliente en sacacorchos
DPPNI: sangrado + hipertonía + perdida FCF
Cirugía en acretismo placentario + placenta previa y cirugía en pura placenta previa
Sólo PP: cesárea corporal
PP + acretismo : cesárea + HTA
Clínica DPPNI
Sangrado rojo oscuro Hipertonia Dolor Edo fetal no tranquilizante con alteración de la FCF Polisistolia
La presentación del caso depende del grado de desprendimiento! Recuerda que el grado 1 es leve y no tendrá toda la clínica.. puede estar la FCF normal sin alteración del estado hemodinamico
El 50%de las DPPNI terminan en :
Óbito
CID
Dx de la DPPNI
Clínico
SI la FCF está estable se puede pasar a la paciente a usg abdominal pero no es l usual
Se refiere un movimiento en gelatina jello de la lámina corionica
Tx dppni
Resolución qx inmediato (urgencia)
Así grado 1 y >37 sdg: inducción o aceleración TDP con vigilancia estrecha
Grado 2 y 3 vía de interrupción más rápida
Vía de elección de terminó de embarazo en corioamnioitis
Parto
Vía de resolución de embarazo en óbito
Si hay desprendimiento cesárea
Si no hay desprendimiento parto
Fr ruptura uterina
Miomectomía laparoscopica Cesárea corporal (rda que se hace en placenta plevia) Lui TDP prolongado (>24 hrs) Uso prolongado oxitóxicos (>12hrs) Maniobra kristeller
Clasificación ruptura uterina
ruptura es que se rompen todas las capas incluida la serosa aquí hay pérdida de presentación fetal y bebé sale a cavidad
Dehiscencia realmente respeta la serosa.. aquí no hay pérdida de pres2ntacion fetal el bebé no sale a cavidad
Sitio más frecuente ruptura uterina
Ruptura pared anterior
Dehiscencia segmento inferior del útero (cicatriz cesárea previa)
Cuadro clínico ruptura uterina
Dolor súbito suprapubico EVA 10/10
Hipotension
Perdida de presentación fetal (Si ruptura)
Alteración fcf
Muerte fetal (tenemos 2 min para sacar bb)
Shock (1ero neurogénico y luego hipovolémico)
Parto contraindicada enn
Cesárea corporal previa
Miomectomia
2 cesáreas previas
Periodo intergenesico <18 meses
Tx ruptura uterina
Emergencia !!intervención qx LAPAROTOMIA EXPLORATORIA !!! NO contestar cesárea
SI Dehiscencia reparación del defecto
Si ruptura, Histerectomia obstetrica/subtotal (se deja cuellito) seguimiento de pap normal anual
Ósea respuesta : laparotomía + histerectomía de ser necesario
Es importante: REPOSICION DE LIQUIDOS CON SOL CRISTALOIDES + HEMODERIVADOS si te preguntan 1era acción inmediata es esta porque la madre se va a chocar. Si no te mencionan 1era acción entonces si lape
A qué se debe / fisiopato de una placenta acreta
Ausencia completa o parcial de la decidua basal
Complicación más frecuente de dppni
Materna : CID
Fetal: obito
Útero de couvaliere se ve en
Dppni
clasificación dppni
3:
🏟Abrupto incipiente
Se desprende el 25%
No hay repercusión fetal ni materna (FCF normal)
Puede o no haber dolor leve o a la palpacion
La sangre puede salir en forma de menorragia oscura o detenerse como hematoma retroplacentario
🏟 abrupto avanzado (se desprende entre 1/4 y 2/3)
Todavía se ausculta la fcf aunque con alteración ,puede o no haber datos de shock,ya útero hipertonico,muy doloroso a la palpacion
🏟abrupto masivo: desprendimiento >2/3
El bb puede estar ya obitado,útero de couvaliere, mamá con shock
Medicamento para la atonia uterina contraindicado si la paciente tiene hipotension
Oxitocina
Cesárea corporal o cesárea kerr
💕Corporal/clásica/beck
La incisión es vertical en el fondo/cuerpo del útero .. tiene mayor riesgo de ruptura uterina pero por ejemplo en el caso de placenta previa es mejor está técnica.. x eso es que no debería haber un siguiente embarazo .. x riesgo de ruptura.. tmb se usa en pretermino
💕Segmentaria/kerr
Es la más común (la que siempre veías ) es transversal/horizontal en la parte de abajo del útero
Episio.. cuál mejor y con que sutura
🍒Medio lateral sangra más y es más difícil de reparar
🍒Media es más fácil de reparar pero mayor riesgo de incontinencia
🍒Que músculos nos llevamos en la medio lateral ? La mucosa vaginal, la fascia transversa, elevador del ano, transverso Periné
🍒suturas: catgut crómico. Si no viene la opción escoge Absorbible y si no viene así escoge vycril/ ácido poliglicólico.
Cuál es mejor?pues se infecta más catgut pero esta se absorbe en 7 días mientras que vycril en 60 días.
Si post al alumbramiento, FU normal pero sangrado súper abundante foco
Pensar en acretismo !!
Si post al alumbramiento, FU anormal (arriba de cicatriz umbilical) + sangrado súper abundante foco
Pensar en Atonía uterina
Tocolítico de elección en placenta previa
Sulfato de mg!! 😱
Y ya segunda opción nifedipino
Normalmente en otras situaciones los tocolíticos son asi:
1. AINES (indometacina keto butil o ibupr)
2 nifedipino
3. Terbutalina/salbutamol / orciprenalina
4. Atosiban
5. Sulfato mg
Ante una embarazada con hematuria pensar en dos cosas :
Litiasis
Placenta acreta
Pero en litiasis pues habrá dolor renal otros datos.
En placenta acreta en realidad asintomatico
Complicaciones acretismo:
50% hemorragia
Inversión uterina
Qué haces ante una inversión uterina
✔Una restitución uterina con el puño ✔
Necesitas anestesia general.. con halotano como anestésico de preferencia.. porque causa atonía uterina
Puede caer en paro x reflejo vagal si no está anestesiada
Efecto adverso misoprostol
Fiebre (X liberación de prostaglandinas) náuseas vómitos y diarrea
Rotura de vasa previa
⭕Es por inserción anómala del cordón umbilical, en vez de que lo haga en la placenta lo hace en la bolsa amniótica (insercion velamentosa) x lo que pasa x delante de la presentación 😖
⭕Sospechas? Ves vasos que laten en la bolsa amniótica
⭕Al haber amniorexis (sea natural o provocada) saldrá LA + sangre de losvasos (2 arterias y 1 vena) = LA teñido de sangre
⭕El estado general materno es bueno
⭕Hemorragia + SFA!!
⭕es una urgencia y hay que interrumpir embarazo yaaaa ,elevada mortalidad
Clasificación shock hipovolémico
4 clases:
🍎1.
750 ml/ <15%
cristaloides
🍎2.
750 ml-150ml
15-30%
Cristaloides
🍎3. 1500-2000ml 30-40% Cristaloides + sangre CC: PAC CHOCADA A LA QUE LE PASAN SANGRE.. CUÁNTO MINIMO DEBIO HABER PERDIDO DE VOLUMEN SANGUINEO PARA QUE LE ESTEN REPONIENDO PG? = 30%
🍎4.
>2000ML
>40%
cristaloide+sangre
