Hemorragia 2nda mitad de embarazo 🐩 Flashcards
Tipos de placenta previa
🦄Inserción baja; está a 2 cm del OCI
🦄Marginal: está en el margen del OCI pero no lo sobrepasa (+ frec)
🦄Parcial: si el OCI está cerrado lo cubre,pero con >3cm lo cubre parcialmente.. o bien lo ocluye en un 50%
🦄Total:cubre completamente el OCI aún con dilatación
Cuáles son los únicos tipos de placenta previa que en caso de que la paciente llegara en tdp podemos dejarla evolucionar en vez de hacerle cesárea
Inserción baja
Marginal pero de predominio posterior
Vi a de resolución del embarazo en placenta previa
Cesárea corporal (no segmentaria o kerr)
A excepción de la inserción baja y marginal posterior que si llegase en TDP podemos dejarla evolucionar pero en gral todas son cesáreas
Clínica placenta previa
Sangrado rojo fresco indoloro
No hay actividad uterina
No hay afectación fetal
Puede ser asintomatico
Dx placenta previa
Puede ser hallazgo en el usg
Acude x sangrado rojo fresco
Haces usg endovaginal método de elección
Manejo en una placenta previa
- hospitalizas
- Especuloscopia (No haces TV)
- Usg obstetrico endovaginal .
Tenemos 3 posibilidades de tx:
🦓1. Paciente que nunca ha sangrado es decir siempre Asintomática y su hallazgo fue por usg… la dejamos hasta las 37sdg
🦓2. Pacientita que sí ha sangrado pero está HEMODINÁMICAMENTE estable, con bienestar fetal, entre las 28 y 34 sdg…por lo que la tenemos hospitalizada vigilada con usg cada 2 semanas y cruce disponible así como maduración pulmonar fetal. Se deja hasta las 34 sdg.
🦓 3. Pacientita que: I. Hemodinamicanente inestable II o mayor a 34 sdg III o con estado fetal no tranquilizante IV o con sangrado importante ... interrupción del embarazo urgente (aunque menor a 34 sdg).. Cesárea corporal !!
Indicaciones de cesárea corporal/ clásica/beck
🎣Placenta previa
🎣Bb pretermino
Tienen 30%de riesgo de rotura uterina en siguiente embarazo 😭
Factores de riesgo en las placentas previas, acretismo..
🌼1!!Cicatrices uterinas previas!! Miomectomías, cesáreas, LUI 🌼antecedente de placenta previa 50% 🌼parto después de cesárea (tienen más riego las que han tenido 2 cesáreas que 3 cesáreas. Por eso lo recomendado es 1 cesárea ) 🐩 🌼gestación múltiple
En las mujeres que tengan factor de riesgo de tener placenta previa.. qué le haces ?
Un usg endovaginal pero a la semana 28
antes de las 28 sdg, por la 2nda oleada del trofoblasto, no puede ser una placenta previa verdadera.. si acaso sería una “PP no definitiva o de localización indefinida”
Causa #1 sangrado en hemorragia 2nda mitad del embarazo
Placenta previa
Lo más común es que la placenta previa coexista con…
Acretismo placentario
Hemorragia obstétrica cómo la identificamos y cúando es hemorragia postparto
Toda aquella que pasa después de un parto, cesárea, lui, mola o cualquier evento obstetrico.. es global. Y tmb puede ser durante pre y postparto
Postparto es sólo después del parto
Cuánto debe sangrar para ser considerado hemorragia obstetrica
Parto >500
Cesárea >1000
Cesárea + HTA >1500
O bien. Perdida del 25%de la volemia Caída del 10%del hto Cambios hemodinmicos Sangrado >150ml/min
Cómo clasificas a la hemorragia obstetrica en base a las hrs de evolución y causas principales
🎷primaria
1eras 24 hrs. Causa #1 atonía uterina
🎷secundaria
a partir de las 25 hrs posparto hasta las 42.días o puerperio tardio o 6 semanas
Causa #1 endometritis infecciosa o retención de restos placentarios
Causas 4Ts hemorragia obstetrica
- Tono … atonía uterina 😍
- Tejido… membranas o restos placentario
- Trauma… 1.cervix..2.paredes vaginales.. Y 3..Periné
- Trombina (sobre todo enfermedad de von willebrand) obvio no hemofilia eh
Factores de riesgo para hemorragia obstetrica
1.⚠️ sobredistension uterina (Fetos grandes, polihidramnios, gemelar) Otros : 🌼Preeclampsia (rda tanto da DPPNI como el sulfato de magnesio y nifedipino se asocian a hemorragia obstetrica) 🌼atonía uterina previa (50%riesgo) 🌼TDP prolongado 🌼corioamnioitis
Cómo previenes una hemorragia postparto
Mediante el MANEJO ACTIVO DEL 3R PEFIODO DEL TDP:
3 cosas
🐄Pinzamiento tardío del cordón umbilical entre 45 a 60 s)
🐄Tracción dirigida del cordón umbilical (brandt andrews)
🐄Uso de oxi
Con estos 3 disminuye un 60% el riesgo
Cuadro clínico de una hipotonia uterina
Sangrado abundante posterior al alumbramiento
Hipotonía uterina
Rojo brillante
No responde a la estimulación manual
¿donde debe estar el útero ? A nivel de cicatriz umbilical o arribita
Cuál es el manejo de una hemorragia obstétrica
Manejo médico:
🤪1. reposición de volumen
3:1 x gpc y 1:1 real, usamos cristaloides sobre todo fisio al 0.9% y si no tenemos pues hartman
+
🤪2. Uso de oxitócicos (en caso de atonía uterina )
I. Oxitocina ELECCION
II. Ergonovina (Agonistas adrenergico a1)
III. Carbetocina
IV. Misoprostol
Obvio si es x otra causa pues corregirla ejemplo si es x restos placentarios pues revisión de cavidad, si es x trauma pues reparación.. Así
Si lo anterior no mejora entonces continuamos con el manejo conservador:
1.masaje uterino con compresión aorta externa (puñito en útero + compresión abdominal y hace útero como guante de box)
-SI NO FUNCIONA-
2.balón hidrostático o balón de back (comprime las arterias espirales) DE ELECCION
Se deja 24 hrs el balón, en tocoqx,para vigilar sangrado,se retira en qx y si al quitar de nuevo sigue sangrando pasamos directo a histerectomía,y tmb si la cuantificación es >100ml/hr es indica de pasar directo a histerectomía
-SI NO FUNCIONA o mas bien no hay balon- ⬇️ Pasamos a manejo qx 1. suturas hemostáticas: B de Lynch Para cesáreas (histerorrafia) Hayman Para partos (no histerorrafia) -SI NO FUNCIONA- 2. Desarterialización uterina 1.uterinas 2.tuboováricas 3.hipogastricas/iliaca interna
No olvides la técnica CEA para ganar tiempo
SI TODO HA FALLADO (FARMACOLOGICO CONSERVADOR Y QX…):
-RADICAL-
Histerectomía subtotal/obstétrica (queda cuellito) es sinónimo pero si te lo ponen separado escoger obstetricia
Indicaciones de histerectomia subtotal/obstetrica
Acretismo placentario
Rutura uterina
Atonía no reversible
Fallo del tratamiento conservador en hemorragia obstetricia
Tipo de placenta previa + frecuente
Marginal
Oxitóxico contraindicado en la enfermedad Hipertensiva
Ergonovina
Oxitóxicos que se usan en el manejo de atonía uterina
- Oxitocina !!
A 10 ui en bolo o solución para 8 hrs
(Internacional dice que de 10 a 15 y realidad 20ui)
SI EN 5 MINUTOS PERSISTE
- Puedes usar nuevamente oxitocina a una días de 5 ui extra o bien ergonovina 0.2mg IM (rda que está contraindicada en enfermedad hipertensiva)
SI EN 5 MINUTOS PERSISTE
3.carbetocina (sería de primera elección en paciente con riesgo alto)100 mg al iniciar carbe suspender oxi porque actúan al mismo nivel
SI EN 5 MINUTOS PERSISTE
4.misoprostol 400-800mg SL o rectal y obvio se prefiere SL pero si las condiciones de la paciente no lo permiten pues rectal (ya podría estar chocandose)
Si pasan los 20 min y sigue sangrando pasar a manejo conservador
LA OXITOCINA ESTA CONTRAINDICADA SI TIENE HIPOTENSION (TIENE EFECTO HIPOTENSOR)
En que momento decides pasar al manejo conservador en la hemorragia obstetrica
Cuando ya lleva 20 min sangrando y los 4 fármacos oxitóxicos no funcionaron (oxi, ergonovina, carbetocina, misoprostol)
Oxitóxico de 1era elección en paciente con alto riesgo de hemorragia obstetricia
Carbetocina
Tmb si será cesárea se opta x está opción porque la cesárea es considerada como alto riesgo para hemorragia
Si inicias con carbe entonces tu 2nda elección sería ergo y tu 3ra miso
Contraindicada en asma.
Cuáles son las prostaglandinas
E1 misoprostol
E2 dinoprostona.
Rda 2=di
Cuál es la técnica cea en la hemorragia obstetrica
Es en 1er nivel de atención
Te sirve aprox 2 hrs por lo que lo haces y la llevas a 2ndo nivel
Pinzas con tus pinzas de anillo las arterias uterinas (a las 3 y 9) que tmb irán pinzadas del uretero por eso es que sólo 2 hrs
Es de control no resolutivo
Indicaciones para concentrados/paquetes en hemorragia obstétrica
🦓paquete globular si Hb<6
🦓concentrado PLT <50000
🦓 plasma fresco congelado (tiene todos los componentes de l sangre menos eritrocitos .. Si tp es 1.5 veces lo normal
🦓crioprecipitados (sólo tiene factores de coagulación ) .. Si fibrinogeno <100
Cuáles son las metas terapéuticas en hemorragia obstétrica
Hb>8 Plaquetas >50 000 TP <1.5 lo normal TPT < 1.5 lo normal Fibrinogeno >200 Normotermia
