Hemorragia Obstetrica Flashcards
Como se define hemorragia obstetrica
Perdida >500 ml sea parto vaginal o cesarea dentro de las 24 horas del parto
Criterios para la hemorragia grave
Perdida del 25% del volumen circulante
Disminución del hto >10%
Presencia de cambios hemodinámicos
Perdida sanguínea >150 ml/min
Se presenta como sangrado vaginal indoloro en el tercer trimestre o final del segundo trimestre. Contracciones. Edad gestacional media de presentacion es a las 30 semanas y sangrado puede ser postcoital
Placenta previa
La inserción placentaria normal se define como
Placenta cuyo borde inferior se encuentre por encima de los 20 mm del oci
La placenta previa se define como
Presencia del borde placentaria sobre el orificio cervical interno
Placenta de inserción baja se define como
El borde inferior de la placenta se encuentre a menos de 20 mm del orifico cervical interno sin llegar a obstruirlo
Principal factor de riesgo para placenta previa
Cicatrices uterinas previas (legrados, aspiración manual, cesáreas, miomectomias)
Factores de riesgo para placenta previa
Cicatrices uterinas, multiparidad, edad materna avanzada (>35 años), placenta previa en un embarazo anterior, embarazo múltiple o uso de cocaina y tabaquismo
Ante la sospecha de placenta previa se debe evitar
Los tactos vaginales
Abordaje de placenta previa
Inicial: especuloscopia
Elección: USG transvaginal (confirmatorio)
Cuando la distancia del borde inferior de la placenta sea menor a 20 mm durante el segundo trimestre se debe realizar
Seguimiento USG y confirmar el diagnostico a las 32 semanas
Manejo de placenta previa o inserción baja
Depende de la edad gestacional y la gravedad del sangrado
1. Esquema de maduración pulmonar a la semanas 24-34
2. Administración de tocoliticos por 48 horas (si las condiciones lo permiten)
3. Si el sangrado es excesivo -> cesarea de urgencia
Si el sangrado no es producto o repetitivo, manejo expectante con repasos en el hospital
Programa nacimiento a las 34-36 semanas en pacientes con antecedente de 1 o más episodios de sangrado transvaginal con FR, si no los tiene se deberá programar a las 36 y 37 semanas
Indicaciones de parto vaginal en placenta de inserción baja
Ausencia de sangrado
Estabilidad materna
Bienestar fetal
Distancia >20 mm del borde placentario inferior al orificio cervical interno
Inserción anamola a través del miometrio como resultado de una formación defectuosa de la decidua
Acretismo placentario
Clasificación de acretismo placentario
Superficial: acreta
Invasión de las vellosidades coriales al miometrio: increta
Extenderse a la serosa uterina: percreta
Factores de riesgo para acretismo
Antecedente de cirugía uterina
Edad materna >35 años, multiparidad y tabaquismo
Es el estudio de eleccion para el diagnostico de acretismo placentario
USG doppler
Si no se cuenta con USG doppler para el diagnostico de acretismo placentario, se utiliza USG abdominal, donde se encontrando los siguientes signos
Ausencia o adelgazamiento (<1 mm) de la zona entre el miometrio y placenta (perdida de la zona de interfase)
Apariencia de queso gruyere
Se encuentra indicada para una mejor evaluación de la extensión de la invasión placentaria (acretismo)
RM
Tratamiento de acretismo placentario
Se recomienda programar nacimiento 34-36 sdg-> cesarea-histerectomia total abdominal
Si se encuentra en 24-34 sdg con o sin sangrado se debe hospitalizar con la meta de alcanzar maduración fetal
Los criterios para recurrir al manejo ambulatorio son (en acretismo placentario)
Intervalo de 72 horas sin hemorragia
Hematocrito >35% en mediciones seriadas
Reactividad de la prueba sin estrés
Condiciones aptas para el reposo en cama en el hogar
Factores predisponentes del desprendimiento placentario
Hipertensión materna Antecedente de DP Trauma abdominal Polihidramnios Amniorrexis prematura Brevedad de cordon umbilical Tabaquismo, deficit de folato, multiparidad
Es la causa mas comun de coagulacion intravascular diseminada en el embarazo (secundaria a la liberación de tromboplastina)
Desprendimiento de placenta
El diagnostico de desprendimiento de placenta debe sospecharse como
Sangrado vaginal doloroso, sensibilidad, hiperactividad y aumento del tono uterino.
Sufrimiento fetal, perdida del producto en 15% de los casos
Método diagnostico de desprendimiento de placenta
USG abdominal
Criterios diagnósticos de desprendimiento de placenta
Colección entre la placenta y LA Colección retroplacentaria Movimiento como gelatina Hematoma marginal Hematoma subcorionico
Clasificación de desprendimientos placentario
Grado 0: asintomático
Grado 1: desprendimiento <25%, con o sin sangrado leve, FCF normal
Grado 2: desprendimiento 25-50%, sangrado moderado (100-150 ml, sufrimiento fetal
Grado 3: desprendimiento >50%, sangrado excesivo >500 ml, muerte fetal, choque materno
Manejo de desprendimiento de placenta
- vigilancia estrecha del estado circulatorio materno (reposición de volumen masiva) y el bienestar fetal
Tocoliticos y relajantes uterinos CONTRAINDICADOS - Desprendimiento placentario y muerte fetal: parto vaginal, hemoderivados
- desprendimiento placentario con producto vivo y EG termino o cercana: cesarea
- Desprendimiento placentario parcial sin sangrado activo, con estabilidad materna, bienestar fetal y EG 20-34 sdg: manejo conservador
- desprendímiento placentario parcial, EG 28-34 sdg y sin indicación de urgencia quirurgica: maduración pulmonar
Factores de riesgo para rotura uterina
Presencia de cicatrices uterinas Periodo intergenesico 18-24 meses después de una cesarea Malformaciones uterinas Uso de oxitocicos Trabajo de parto prolongado Maniobra de Kristeller
Se manifiesta por instauración súbita de dolor suprapubico intenso y algún sangrado vaginal de intensidad muy variable
Hallazgo clínico es un parto cardiaco fetal anormal
Rotura uterina
Manejo de rotura uterina
Laparotomia o cesarea urgente. Histerectomia en la mayoría de los casos es el tratamiento de eleccion
Es el metodo de resolución efectivo de las gestaciones con periodo intergenesico <12 meses
Cesárea
En la GPC se estabule que durante una prueba de trabajo de parto en pacientes con cesarea previa no se deben usar
Misoprostol (prostaglandinas E1) y dinoprostona (PE2)
El diagnostico de hemorragia fetal por rotura de vasos fetales se realiza con
Prueba de Apt-Downey (ausencia de desnaturalización con hidróxido de potasio)
El sangrado fetal frecuentemente se presenta en los casos de
Inserción velamentosa del cordon
Si los vasos desprotogedios del cordon umbilical pasan por el orificio cervical se denomina
Vasa previa
El estudio diagnostico de eleccion de vasa previa es
USG doppler transvaginal o abdominal, confirmado cuando los vasos fetales se encuentran a menos de 20 mm( 2 cm) del OCI
Se debe confirmar la persistencia de vasa previa por USG entre las 30-34 sdg
Manejo de eleccion en vasa previa
Interrupción del embarazo via cesarea entre 34-36 sdg con previa maduración pulmonar
