Hemorragia digestiva

Question 1

Hemorragia digestiva aguda

Answer 1

Perdas hemáticas visíveis, sob a forma da hematemesess, melenas ou hematoquézias

Question 2

Hemorragia digestiva crónica

Answer 2

Anemia ferropénica por perdas que não são visíveis

Question 3

Hemorragia digestiva obscura

Answer 3

Endoscopia digestiva alta + colonoscopia + estudo delgado

Question 4

HDA - hemorragia digestiva alta

Answer 4

Origem acima do ângulo de Treitz - hematemeses, melena, hematoquézia

Question 5

HDB - digestiva média/baixa

Answer 5

Média com origem no delgado, baixo com origem no cólon ou reto - hematoquéias ou perdas de menor volume melenas

Question 6

Tipo de perda sanguínea

Answer 6

 Perdas abaixo de 0,5L (500cc) – habitualmente não cursam com repercussão
hemodinâmica

 Perdas por volta de 1L – hipotensão, taquicardia e hipotensão ortostática

 Perdas acima dos 2L – associadas a choque

Question 7

Localização

- meios auxiliares

Answer 7

Rádio ureia/creatinina: elevado, presença de sangue no intestino delgado

Sonda nasogástrica: se existirem dúvidas qt à localização, pode ser útil perceber o conteúdo que temos no estágio
 Retorno de sangue vivo: sinal de hemorragia ativa
 Retorno em borra de café: sinal de existência de sangue no estômago, sem
hemorragia ativa
 Ausência de sangue: sinal de que, naquele momento, não existe sangue no
estômago, podendo, no entanto, existir sangue pós-pilórico
 Retorno biliar: sinal de que, até D2, não está a haver hemorragia

Toque retal: importante para diferenciar o tipo de perda hemática e confirmar as descrições das fezes dos doentes:

Question 8

Reposição do volume intravascular

Answer 8

1 acesso endovenoso de bom calibre - 2 veias periféricas ou colocação de CVC para reposição de volémia adequada e atempada

• cristaloides - cloreto de sódio ou lactato de ringer

Question 9

Análises Laboratoriais
É imprescindível pedir:
 Hemograma com plaquetas
 Ureia e Creatinina
 Tempo de Protrombina e aPTT
 Albumina – útil em doentes com suspeita de disfunção hepática ou cirrose hepática
 Tipagem do doente – para eventual transfusão

Answer 9

.

Question 10

Quando transfundir?

Answer 10

 Hemorragia digestiva ativa
 Hemorragia digestiva não ativa, mas com repercussão hemodinâmica (hipotensão ou
taquicardia – sobretudo taquicardia, uma vez que não responde à reposição de
volémia com cristaloides)
 Hb < 7-8g/dL

Question 11

O que podemos transfundir?

Answer 11

 Concentrado eritrocitário (CE)
 Plasma Fresco Congelado – 1 Unidade de Plasma por 4-6 unidades de CE
 Plaquetas – apenas em contexto de hemorragia digestiva ativa em doentes com
trombocitopenia

Question 12

Objetivos da transfusão

Answer 12

alvo ronda os 8-10g/dL

HTP - 7a 8 g/dL de Hb

Question 13

TTO inicial empírico

Answer 13

TODOS os doentes com HDA deve -se dar:
- IBP: bolus 80mg + percussão de 8mg/h - elevação do pH gástrico vai estabilizar o coágulo, facilitando o processo de agregação planetária e influenciando o prog

+

Hipertensão portal:

Vasoconstritores esplénicos: terlipressina ou octreotido

Question 14

Endoscopia nas 1as 12 a 24h após o evento

Answer 14

.

Question 15

Causas de HDA Aguda As mais frequentes são:
 Úlcera Péptica
 Gastroduodenopatia Erosiva
 Rotura de Varizes Esofágicas
 Síndrome de Mallory-Weiss

Como causas menos frequentes temos:
 Esofagite: patologia comum, mas não se apresenta frequentemente com hemorragia
digestiva de perdas visíveis – pode acontecer nas esofagites graves
 Lesões de Cameron: ulceração e erosões ao nível do saco herniário da hérnia de deslizamento – mecanismos que diferem dos da úlcera péptica – neste caso a hemorragia dá-se mais devido a traumatismos, pressão e/ou isquémia do local
 Lesão de Dieulafoy: corresponde à erosão de um vaso pela mucosa, não associado a úlcera, condicionando hemorragias com débito significativo. Quando não está em hemorragia ativa, nem sempre é fácil de identificar endoscopicamente
 Telangiectasias: também não são de fácil identificação fora de um quadro de hemorragia ativa, uma vez que por vezes são diminutas e nem sempre a preparação endoscópica é perfeita
 Ectasia Vascular Antral / GAVE: corresponde a um grande conglomerado de angiectasias, regra geral a nível do antro
 Rotura de varizes gástricas
 Gastroduodenopatia Hipertensiva por HTP
 Neoplasias

Answer 15

.

Question 16

TTO endoscopio

Answer 16

Injeção de adrenalina - hemoptise temporária
Injeção de esclerosante - polidocanol

 Químicos: colas de fibrina, cianoacrilato – injetado nas paredes gástricas estilo “supercola 3”, hemospray – composto que adere à mucosa ulcerada fazendo de tampão, com duração de alguns dias (48-72h)
 Elétricos: de contacto ou não – bicap ou árgon
 Mecânicos: clips ou laqueação elástica

1. Injetáveis: adrenalina ou esclerosantes
2. Técnicas térmicas: de contacto, atuando diretamente sob a lesão vascular com uma sonda
3. Mecânicas: colocação de clips

Question 17

Úlceras pépticas - classificação de Forrest

Answer 17

Forrest 1
1A - hemorragia ativa em jato
1B- hemorragia ativa em toalha

Forrest 2
2A -estigmas de hemorragia recente com vaso visível
2B - coágulo aderente
2C - ponteado de hemossiderina - fundo ferruginoso

3 - úlcera de base limpa com fundo fibroso

Question 18

Úlceras pépticas - classificação de Forrest - tto

Answer 18

1, 2A,2B - endoscópico

2C - não há indicação para endoscópico

3 - não precisa de tto endoscópico

Question 19

Lesão de Dieulafoy

Answer 19

Erosão de um vaso em mucosa normal, sem úlcera associada, com hemorragia em jato.
O seu tratamento passa muitas vezes pela colocação de clips.

Question 20

Prognóstico

Escala de Blatchford

Answer 20

 Pressão arterial
 Ureia
 Hemoglobina
 Repercussão hemodinâmica – frequência cardíaca
 Apresentação por melenas
 Presença de síncope
 Patologias associadas

Question 21

Prognóstico

Escala de Rockall

Answer 21

Variáveis clínicas semelhantes às da escala prévia, mas engloba também um score endoscópico, semelhante à classificação de Forrest.
O score completo pressupõe a realização de endoscopia.
Nesta escala, uma pontuação baixa (<2) está associada a uma taxa de mortalidade muito baixa, sendo que nesses doentes a alta precoce é fortemente ponderada.

Question 22

Algoritmo de Atuação na HDA Aguda

1. Ressuscitar o doente: ABC + terapêutica de suporte +
   reposição de volume
2. Iniciar terapêutica empírica – sem receio!
3. Lavagem gástrica se for útil, para localizar a hemorragia e perceber se esta está ativa
4. Endoscopia digestiva alta – realizada quer em doentes com hemorragia persistente quer com hemorragia parada, diferindo apenas no timing em que é feita
5. Terapêutica específica – conforme os achados encontrado na endoscopia
6. Angiografia / Cirurgia – perante ausência de resposta à terapêutica endoscópica,
   sendo que muitas das vezes se tenta antes um 2o procedimento endoscópico

Answer 22

.

Question 23

CRITÉRIOS DE AUSÊNCIA DE RESPOSTA

Novas hematémeses 2h após endoscopia
Descida de Hb após endoscopia
Rendimento transfusional baixo, constatado pelo score ABRI

Answer 23

.

Question 24

Etiologia para hemorragia digestiva média e baixa

 Divertículos do cólon (menos frequentes no delgado)
 Angiectasias do cólon (menos frequentes no delgado)
 Neoplasias do cólon
 Doença Inflamatória Intestinal
 Enterocolite isquémica, rádica ou infeciosa
 Doença hemorroidária – pode cursar com hemorragias muito significativas

Causas raras:
 Lesão de Dieulafoy – pode ocorrer em vários pontos do tudo digestivo,
nomeadamente no cólon e no delgado
 Úlceras Isoladas do Cólon/Reto
 Varizes colorretais

Answer 24

.

Question 25

Hemorragia digestiva abaixa/média aguda

Answer 25

Ressuscitar o doente: ABC + terapêutica de suporte + reposição de volume
Hemorragia Ativa vs. Inativa
a. Se hemorragia ativa: Devem ser feitas colonoscopia e endoscopia.

Se hemorragia inativa: Deve ser iniciada investigação com colonoscopia.
Se não existirem alterações, mas o doente apresentar sintomas que levantem dúvidas (ex: presença de sangue escuro nas fezes), deve ser realizada uma segunda colonoscopia e/ou endoscopia.

Question 26

Hemoragia digestivă obscura

Etiologia

Answer 26

Etiologia

Em termos etiológicos, as causas mais comuns são as lesões vasculares:
 Angiodisplasia
 Síndrome Rendu-Osler-Weber / Telangiectasia Hemorrágica Hereditária
 Lesões de Dieulafoy
Outras etiologias a considerar são as neoplasias, nomeadamente a nível do delgado:
 Leiomiomas
 Carcinoides
 GISTs – tumores do estroma
Podem ainda ser causas etiológicas:
 Divertículo de Meckel
 Doença de Chron
 Úlceras e Erosões do delgado – enteropatia por AINES
 Outras situações menos frequentes

Question 27

Hemoragia digestivă obscura

Dx

Answer 27

Exame com a videocápsula endoscópica, que permite, de facto, visualizar potenciais lesões sangrantes, angiectasias por exemplo, mesmo na ausência de hemorragia digestiva ativa.

Question 28

Hemoragia digestivă obscura

Enteroscopia

Answer 28

Duplo balão, mono ou espiral

Tratamento, sendo então na maioria dos casos utilizada apenas para abordar lesões que já foram identificadas por outro método, quer de imagem, quer videocápsula.
Neste exemplo, podemos ver uma estenose ulcerada do delgado, eventualmente no contexto de uma Doença de Chron, em que, através da enteroscopia foi possível chegar ao local e realizar um tratamento dirigido.

Question 29

Hemorragia digestiva obscura

Answer 29

Hemorragia inativa: iniciar o estudo por videocápsula endoscópica, pressupondo que já realizou endoscopia digestiva alta e colonoscopia

• identifica-se a lesão - iniciar terapêutica dirigida - enteroscopia de dublo balão
• não se identifica a lesão - repetir o estudo até à localização, sendo necessário contexto da hemorragia

Hemorragia ativa:
- videocapsula endoscopica, angiografia, scintigrafia com eritrócitos marcados e angio TC

Question 30

Hemorragia digestiva oculta
- anemia ferropénica com pesquisa de sangue oculto fecal positiva
etiologia

Answer 30

 Lesões neoplásicas
 Lesões inflamatórias: Gastroduodenopatia erosiva, enteropatia erosiva pela toma
de AINEs, etc
 Lesões vasculares: angiectasias,

Question 31

Hemorragia digestiva oculta

Algoritmo

Answer 31

1. Estudo etiológico inicial com colonoscopia: uma vez que a maioria das causas são
   baixas
2. Estudo etiológico com endoscopia digestiva alta: pode ser programada e realizada no mesmo tempo anestésico da colonoscopia, de modo a aproveitar a sedação para a realização dos dois exames
3. Estudo do intestino delgado: se existirem repercussões que assim o justifiquem
4. Angio-TC, Cintigrafia ou Angiografia: embora com menor rendimento, uma vez que neste caso as perdas são na sua maioria bastante intermitentes e de baixo débito