Cancro colo retal Flashcards
Coloretal
3a neo mais frequente
2a neo mais mortalidade
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Coloretal - causas
• Causas prováveis o Dieta rica em gorduras e baixo teor de fibras o Consumo de carne vermelha • Causas possíveis o Consumo de cerveja o Consumo tabágico: cigarro o Carcinogéneos e mutagénicos ambientais o Aminas heterocíclicas: de carne e peixe fritos ou grelhados a carvão o Baixo de selénio na dieta o Disbiose microbiana intestinal • Causas provavelmente protetoras o Aspirina, AINEs e inibidores da COX-2 o Cálcio o Terapia de substituição hormonal (estrogénio) o Baixa massa corporal o Atividadefísica • Causas possivelmente protetoras o Alimentos ricos em caroteno o Dieta rica em fibras o VitaminasCeE o VitaminaD o Vegetaiscrucíferas o Óleo de peixe: ácidos gordos ômega-3 o Estatinas o Selénio
Coloretal - evolução dos genes mutados
Evento iniciador de tumor:
- inflamação, alteração do ambiente, mutação espontânea
-> Mutação APC e aumento WNT- beta catenina Foci aberrante -> Mutação KRAS e BRAF Adenoma cedo -> Mutação SMAD4, CDC4, TGFBR2 Adenoma tardio -> Mutação TP53 -> Mutação BAX Carcinoma Metástase
Cancro coloretal
- CIN
- CIMP
- MSI
- CIN: Instabilidade cromossómica, manutenção e replicarão desregulados, genoma apresenta suscetilidade elevada para sofrer mutações
- CIMP: Silenciamento da transcrição de genes pela via de mutilação de ilha CpG - hipermetilação do promotor de vários genes supressores de tumor
- MSI: Instabilidade microssatélite - mutação de genes de reparação de ADN como corre síndrome de Lynch e em 15% dos cancros esporádicos, hipermetilação do promotor do gene para a enzima de reparação do MMR
Cancro colorretal
Via convencional - adenoma
Via serrada
Instabilidade microsatélite
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Cancro colorretal
Via convencional
- acumulação sequencial de mutações genéticas e instabilidade cromossómica (CIN)
- segregação anómala de cromossomas e aneuploidia
- expressão alterada de genes supressores de tumores APC e p53 ++ e oncogenes K-ras
Cancro colorretal
Via serreada
Mutação KRAS e BRAF
- BRAF pode levar a mutilação de MLH1 e MGMT
CIMP + MSS
Cancro colorretal
Instabilidade microssatélite
Lynch (MSH2,6; MLH1, 3; PMS 1 e 2)
Ritmo de carcinogénese colorretal
CIN -> progressão do tumor 10 a 20 anos -> carcinoma 0 a 2 anos
MSI-H -> progressão do tumor 1 a 5 anos -> 0 a 5 anos carcinoma
CIMP - progressão do tumor 30 a 70 anos -> carcinoma 0 a 2 anos
Cancro do cólon esquerdo - sintomas obstrutivos
- lumen é mais estreito que o colo proximal
- colon descendente tem um crescimento anelar
- constrição do lúmen cólico e sintomas obstrutivos
- retorragias, hematoquézias
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Cancro do cólon direito
- anemia ferropenica - perda crónica oculta de sangue
- fezes de cor do mogno
- melenas
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Cancro coloretal hereditário
Polipose adenomatosa familiar (PAF)
Várias mutações diferentes gene APC
- perda de função
Cancro coloretal hereditário
Polipose adenomatosa familiar atenuada (PAF atenuada)
Mutação no gene APC
- redução da função, perda do efeito supressor do tumor
Cancro coloretal hereditário
Polipose associada ao MYH (MAP)
Mutação missense no gene APC
- ausência de reparação por excisão de base
Cancro coloretal hereditário
Síndrome de Lynch
Mutação nos genes MMMR
- MLH1, MSH2, MSH6, PMS2
- ausência de reparação dos erros de replicação do DNA
Cancro coloretal hereditário
Cancro colorretal familiar do tipo X
Desconhecida
- desconhecido na maioria dos casos
Síndrome de Lynch
- mutação germinativa nos genes MMR, autonómicas dominante com penetrância de 80 a 90%
- predisposição para CCR no cólon direito com infiltração por linfócitos + células epiteliais com características mucinosas
- perda da expressão proteíca
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Síndrome de Lynch
- cancros extra-cólicos
endométrio, estômago e ovário
Síndrome de Lynch
Critérios de Bethesda modificados
CCR diagnosticado antes dos 50 anos
Presença de CCR ou extra-cólicos síncronos ou metácronos independentemente da idade
CRC com fenótipo MSI-H diagnosticado em indivíduo com idade <60A
CCR diagnosticado num doente com um ou mais familiares de 1º grau com tumores extracólicos, sendo um deles carcinoma antes dos 50A
- CCR diagnosticado num doente com dois ou mais familiares de 1o e 2o grau com tumores extra-cólicos, independentemente da idade
Síndrome de Lynch
Rastreio
TTO
Rastreio (por colonoscopia total) pela 1a vez entre os 20 e 25 anos ou 5 anos antes da idade diagnóstica do familiar mais novo afetado devendo ser repetido cada 1-2 anos
Tratamento consiste em colectomia total com anastomose ileoretal.
Polipose adenomatosa familiar
50% dos portadores de genes da PAF apresenta pólipos na sigmoidoscopia por volta dos 15 anos de idade. A PAF evolui para CCR em quase 100% dos casos, 10 a 15 anos depois do início da polipose, a maioria antes dos 40 anos (90% são diagnosticados até aos 50 anos de idade).
Mutação no APC - cromossoma 5
Polipose adenomatosa familiar
Síndrome de Gardner
Síndrome de Gardner
- osteomas: mandíbula, crânio
- Tumores dos tecidos moles: Quistos epidermóides e fibromas, lipomas
- Tumores da tiróide e supra-renais
- Carcinoma papilar da tiróide
Polipose adenomatosa familiar
Síndrome de Turcot
- meduloblastoma
- glioblastoma multiforme
Polipose adenomatosa familiar
Dx
Colonoscopia a partir dos 12-14 anos até aos 35 anos
Estudo genético do DNA de células mononucleoses do sangue periférico
Colectomia antes dos 25A
Polipose adenomatosa familiar atenuada
50 a 100 pólipos adenomatosos cólicos
- idade 55 a 59 anos
- doentes desenvolvem:
- adenomas duodenais;
- pólipos das glândulas fundidas
TTO cólon direito
Cirurgia
Quimioterapia adj - só a partir do estadio 3 (inclusive)
- 5-FU, ácido folínico
TTO biológico
- Cetuximab e panituzumab - inibidor EGFR
- bevacizumab - inibidor VEGF
TTO do reto
Cirurgia + RT pélvica + QT à base de 5-FU
O reto não apresenta serosa e os tumores têm grande crescimento local, o que torna a radioterapia uma boa estratégia.
TTO endoscópico dos pólipos cólicos
Polipectomia
- sesseis- faz se injeção da submucosa com soro
o carcinoma in situ não metastiza. No caso de cancro invasivo em pólipo adenomatoso (quando se verifica rotura da muscular da mucosa) podemos ter 2 cenários: pólipo pediculado sem invasão vascular ou linfática pelo que o torna improvável de metastizar, tornando a polipectomia suficiente; pólipo séssil que requer cirurgia.
Rastreio do cancro colorretal Risco médio - Pessoas com >=50A: sem hx familiar de neo colorretal ausência de hx pessoal de adenoma sem hx pessoal de DII
Colonoscopia a cada 10 anos
Teste imunoistoquímico fecal (FIT) ou pesquisa de sangue oculto nas fezes (FOBT) anual
Colonografia por tomografia computadorizada a cada 5 anos
Sigmosdocopia flexível a cada 5 anos
Rastreio do cancro colorretal
-familiar único de 1o grau com CCR ou adenoma avançado idade >=60 anos
- familiar único de 1o grau com CCR ou adenoma avançado idade <60 anos OU dois familiares de 1o grau com CCR ou adenomas avançados
- PAF
- HNPCC
- familiar único de 1o grau com CCR ou adenoma avançado idade >=60 anos -> colonoscopia a cada 10 anos a partir dos 40 anos
- familiar único de 1o grau com CCR ou adenoma avançado idade <60 anos OU dois familiares de 1o grau com CCR ou adenomas avançados -> a cada 5 anos a partir os 40 anos OU 10 anos abaixo da idade de dx do familiar mais jovem
- PAF
Sigmoidoscopia ou colonoscopia a partir dos 10-12 anos - HNPCC
Colonoscopia a cada 2 anos com inicio entre 20 a 25 anos
Colonoscopia
- sem fatores de risco médio/ elevado
- com fatores de risco médio
- estenose ou displasia detetadas nos últimos 5 anos
- colangite sclerosante primária
- colite extensa com inflamação ativa grave
- sem fatores de risco médio/ elevado – 5 anos
- com fatores de risco médio – 2 a 3 anos
1 ano:
- estenose ou displasia detetadas nos últimos 5 anos
- colangite sclerosante primária
- colite extensa com inflamação ativa grave
Os tumores proximais são diagnosticados mais tardiamente. Isto porque o cólon direito é mais largo do que o cólon esquerdo e portanto para que uma massa cresça e dê sinais obstrutivos, tem de crescer muito mais do que a do lado esquerdo para que esses sintomas surjam.
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Doença metastática
No caso do cólon, este serve-se da veia mesentérica e no caso do recto (2/3 proximais) pela veia hemorroidária superior. Ambas drenam para a veia porta, acabando por atingir o fígado.
No caso do 1/3 distal do recto, a via de drenagem é a veia hemorroidária inferior e veia cava inferior e assim as metástases iniciais podem aparecer no pulmão e não no fígado.
Risco aumentado - CCR resseco curativo
Colonoscopia 3 a 6M após resseco
Colonoscopia 1A após resseco > 3A
Risco aumentado - rastreio
- 1 a 2 adenomas tubulares pequenos com displasia de baixo grau
- 3 a 10 adenomas tubulares ou adenoma avançado
- adenoma séssil removido em piecemeal
- 1 a 2 adenomas tubulares pequenos com displasia de baixo grau - colonoscopia de 5 a 10 anos após 1a polipectomia
- 3 a 10 adenomas tubulares ou adenoma avançado - colonoscopia 3 anos após polipectomia
- adenoma séssil removido em piecemeal - 2 a 6 meses pós polipectomia
