DII Flashcards
Principais formas:
– A doença de Crohn
– Colite ulcerosa
– Colite não classificada/ Indeterminada - doente que ainda não foi operado
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2 formas de colite menos comuns:
Colite colangenosa - existência de uma faixa de colagénio subepitelial
Colite linfocítica - infiltrado linfocitárir do cólon predominante do epitélio
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Doença de Crohn -> tipico em idade pediátrica (M>F)
Colite ulcerosa -> adultos e idosos (M>F)
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Fatores ambientais protetores/agressores
Tabaco - maior incidência e recorrência da doença de Crohn, mas efeito protetor na CU
Antibióticos- maior risco de doença de Crohn e de CU.
Amamentação- efeito protetor em DII.
Anticoncecionais orais- maior risco de doença de Crohn em caucasianos. Inconclusivo na CU.
Apendicectomia- maior risco de doença de Crohn. Efeito protetor na CU.
Níveis baixos de vitamina D- maior risco de doença de Crohn e de CU.
Ingestão de café e chá- efeito protetor em asiáticos
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Doença de Crohn
Descontínua desde a boca ao ânus
Doença de Crohn
Fase precoce - erosões aftoides
Fase avançada - aspeto transmural
- ulceras de maiores dimensões, formam fissuras, trajetos fistulosos para outros órgãos, reação fibrótica e espessamento da parede do intestino e estenose do lúmen
Fase mais avançada - aspeto pedra da calçada
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Doença de Crohn -Complicações de lesões avançadas
Abcessos mesentéricos, intra-ab, enteroparietais
Fibrose - quadros de suboclusão, estenoses
Doença de Crohn - distribuição:
- segmento envolvido
- comportamento da doença
Classificação de acordo com o segmento envolvido: L1- apenas íleon
L2- apenas cólon
L3- íleon e cólon
L4- tubo digestivo proximal e superior (segmentos proximais ao íleon terminal)
Classificação de acordo com o comportamento da doença:
B1- não fistulizante/não estenosante ou seja, sem complicação B2- estenosante
B3- fistulizante
Doença de Crohn - Parâmetros
Idade
A1 < 16A
A2 17-40A
A3 >40A
Localização L1 - íleon terminal L2 - cólon L3 - íleon e cólon L4 - tubo digestivo sup P - anoretal
Comportamento:
B1 - não fistulizante/ não estenosante
B2 - estenosante
B3 - fistulizante
Localização e fenótipo no dx:
D. Crohn: todas as idades - L3>L2>L1 e B1>B2>B3
Colite ulcerosa
E3> E1> E1 - idade pediátrica
E2>E1>E3 - idoso
E1 - proctite
E2 - colite esquerda
E3 - colite extensa
D. Crohn
Manifestações clínicas - envolvimento do delgado 30%
Dor abdominal Naúseas e vómitos Perda de peso - mal absorção e esteatorreia, ingestão deficiente Atraso no crescimento Febre Pelagra/deficiência de niacina (vit B3) Anemia megãloblásticâ (vit. B12) - pode haver aumento da homocisteina séria/ácido metilmalónico
D. Crohn
Sequelas de malabsorção do intestino delgado
Edema - hipoalbuminemia Hipocalcemia Hipomagnesemia Coagulopatia Hiperoxalúria - nefrolitíase
Osteopenia >1/2
Fraturas vertebrais
- hipovitaminose D
- hipocalcemia
- corticoides
D. Crohn
Localização cólica
25% dos doentes - 80% doença ileal
Padrão inflamatório:
- diarreia
- sangue
- cólicas abdominais
- febre, mal estar fraqueza
- perda de peso
Doença anal - D. Crohn
- dor anal
- protorreia
- tumefação
- restrição da atividade sexual
- fissuras anais
- ulceras anais
- abcessos e fistulas peri-anais
Doença anal - D. Crohn
Manifestações clínicas atípicas
- Febre
- Anemia
- Estomatite crónica: ulcerações oral e edema gengival
- Envolvimento do tubo digestivo alto
- Doença hepática colestática: pericolangite, colangite esclerosante primária
- Pancreatite aguda
- Manifestações oculares, osteoarticulares, cutâneas, pulmonares
D. Crohn - avaliação laboratorial
• Hemograma: leucocitose com neutrofilia, monocitose, anemia ferropénica ou por doença crónica ou por défice de vitamina B12
• Parâmetros de inflamação: principalmente durante os episódios de agudização
• Análises fecais:
– ↑ calprotectina, coproculturas negativas (para excluir infeções)
– Serologia
• Estudo do ferro: ferropenia, diminuição ferritina (> 100)
• AST, AST, GGT: aumentadas em episódios de agudização, mas aumento persistente
pode traduzir manifestação hépato-biliar da doença de Crohn (manifestação atípica)
• ↓ Vitamina B12, ↓ Vitamina D
D. Crohn - exames endoscopicos
• Colonoscopia está indicada em todos os doentes com quadro compatível de doença de Crohn;
• Endoscopia digestiva alta deve ser efetuada em todos os doentes com idade pediátrica e nos adultos com sintomas GI superiores;
• Enteroscopia com vídeo-cápsula em doentes com semiologia e avaliação laboratorial compatíveis com doença de Crohn, mas colonoscopia e EDA normais;
• Enteroscopia do intestino assistida por balão quando o doente possui lesões inacessíveis por colonoscopia ou por EDA.
É necessária a realização de biópsias para o diagnóstico definitivo.
Doença de Crohn
Avaliação imagiológica
- Telerradiografia simples do abdómen: efetuada em urgência ou para seguimento de quadros de oclusão / sub-oclusão
- Entero- TC / TC abdominal e pélvico
- Entero-RM
- Ecografia intestinal: muito útil em pediatria aconselhado no adulto, para seguimento
- RM pélvica: exame de eleição para avaliar a doença perianal
- Ecografia endo-anal
Colite ulcerosa
Mucosa cólica de etiologia desconhecida, quase sempre envolve o reto - pode progredir ou regredir ao longo do tempo
Colite ulcerosa
Localização
- 45% - limitada à retosigmóideia
- 35%- proximal à sigmoide - doença, não envolve todo o cólon
- 20 %- pancolite (envolve todo o cólon)
- Envolvimento contínuo e simétrico: marca característica da CU, com uma transição abrupta entre o segmentos do cólon doente e não envolvido.
- A doença aumenta de gravidade no sentido distal
- Até 75% : CU esquerda -inflamação peri-apendicular e no cego
Colite ulcerosa - microscopicamente à inflamação na UC
Exsudado - edema da lâmina própria
Congestão - dilatação capilar e vénulas
Infiltração celular inflamatória aguda inespecífica -> Lesões glandulares
Distorção arquitetural das glândulas/ infiltração por mastócitos
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Colite ulcerosa - anatomia patológica macroscópica
Doença ligeira - mucosa: edema, eritema e sup granular
Progressão da doença - mucosa hemorrágica, erosões dispersas; ulceras irregulares de bordos salientes, lineares
A regeneração epitelial e crises recorrentes - pseudopólipos
CU de longa data - pseudopólipos, atrofia da mucosa, encurtamento cólico e estenose luminal
Doença grave - pode desenvolver dilatação aguda, perfuração cólica
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Colite grave
- abdómen grae
- desconforto/dor abdominal
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Exame Objetivo Os doentes com doença ligeira ou mesmo moderada a grave exibem poucas alterações no exame físico: • Dor / desconforto ligeiro palpação do segmento cólon afetado • Os sons intestinais são normais. • Toque retal pode revelar: • Desconforto anal • Mucosa retal aveludada • Luva com sangue
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Colite fulminante
Abdómen distendido e firme
Ausência de sons intestinais
Sinais de irritação peritoneal
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Colite grave/fulminante
- anemia, leucócitos e trombocitose
- carência de ferro
- aumento da VS e PCR
- hipoalbuminemia
Caalprotectina fecal:
> 250 - predicativos de recaída
<50 - predicativos de remissão
!!!!Caso a fosfatase alcalina esteja permanentemente aumentada, fora do período de agudização, suspeitar de colangite esclerosante!!!!
Colite ulcerosa
-> Retosigmoidoscopia
Para diagnóstico
Avaliação da atividade da doença por biópsia
-> Colonoscopia
Extensão da doença Vigilância de neoplasia
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Complicações CU
• Megacólon tóxico
• Diâmetro: Transverso > 5.5 cm; ou cego > 9 cm.
- Referenciar de imediato para cirúrgica
- Urgência da intervenção ⇐ condição do doente:
• quanto > a dilatação ; > o grau de toxicidade sistémica
• mais cedo cirurgia
• Perfuração
• Hemorragia
Os sinais clínicos das complicações podem ser mascarados pela corticoterapia.
No doente não imunodeprimido o diagnóstico diferencial deve incluir a ileíte infeciosa, que poderá ser causada pela Salmonela, Yersinia, pelo Campilobacter ou pela micobactéria tuberculosis. Num doente imunodeprimido, para alem das infeções que pode afetar o doente não imunodeprimido, deverá ser discutida da uma infeção oportunista, causada tais como citomegalovírus ou um parasita intestinal.
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DxD
Proctite - DST
Colite esquerda - colite isquémica
Colite ulcerosa esquerda extensa - colite infecciosa, doença de Crohn e colite isquémica
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Estratificação da gravidade da CU
S0 - remissão
Assintomático
S1- Ligeira
Dejeções <=4
Sangue - pode estar presente
Fc,T, Hb e VS - normais
S2 - Moderada
Dejeções >4
Sangue - presente
Fc, T, Hb e VS - mínimo ou nenhum sinal de toxicidade
S3- Grave
Dejeções >=6
Sangue - presente
Fc >90bpm; T> 37,5ºC, Hb <10,5g/dL, VS> 30 ou PCR>30
Terapêutica da CU
- ligeira a moderada
5-ASA oral
Terapêutica da CU
- grave
corticoterapia ev
Prednisolona
- > Megacolon toxico/hemorragia -> Cirurgia
- > 3 a 5 d sem resposta -> Infliximab -> sem resposta -> cirurgia
Terapêutica da CU
- sequencial
5ASA -> Corticoides -> Anti-TNF/ciclosporina -> Colectomia
Estratificação do risco da progressão de DC
Baixo risco
- envolvimento anatómico limitado
- idade >30A
- ulceras superficiais na colonoscopia
- sem cirurgia prévia
- sem doença penetrante/estenosante
Risco elevado
- envolvimento anatómico extenso
- ulceras profundas
- idade dx <30A
- doença peri-anal
- necessidade de corticoterapia
5-ASA NÃO HÁ EVIDÊNCIA QUE SEJA EFICAZ NA DOENÇA DO INTESTINO DELGADO
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Terapêutica sequencial
Budesonida/prednisolona (5ASA) - manutenção Tiopurina -> Corticosteróide - manutenção tiopurina/metotrexato -> Anti-TNF/ anti-integrina - manutenção ANTI-TNF/tiopurina/anti-integrina -> Cirurgia
