Disfagia Flashcards
Disfagia
Dificuldade em deglutir
- defeito na força/contração dos musculos
- obstáculo fixo
Disfagia orofaríngea
- definição
- sintomas
Incapacidade de progredir o bolo alimentar da hipofaringe para o corpo esofágico - EES
Sintomas:
- implantação recorrente - necessidade de empurrar o bolo alimentar com mão a progredir
- regurgitação nasofaríngea
- anomalias na fala - disartria, rouquidão
- emagrecimento
Disfagia orofaríngea
- causas
NEUROMUSCULARES
pós-AVC, esclerose lateral amiotrófica, esclerose múltipla, tumores do sistema nervoso central, distrofia muscular
ESTRUTURAIS
tumores malignos ou benignos, divertículo de Zenker, infecções orofaríngeas, osteofitose, cirurgias prévias com respectiva cicatrização fibrótica, radioterapia e raramente tiromegalia.
Disfagia orofaríngea
- avaliação
Num doente com disfagia orofaríngea o exame complementar de escolha será um estudo contrastado. Caso este revele alguma alteração a abordagem deverá ser efectuada de acordo com a causa subjacente. Se for normal devem considerar-se outras hipóteses, incluindo as associadas à disfagia esofágica.
Disfagia esofágica
- definição
-Origem entre o esfíncter esofágico superior e inferior
-Percecionada na região inferior do esterno, por vezes região epigástrica -Manobras para alívio sintomático (causam aumento da pressão intratorácica):
Manobras de valsalva
Deglutições repetidas
Disfagia esofágica
- causas
Distúrbio da motilidade esofágica - Primário (mais raras) Acalásia (+ freq.) Espasmo difuso do esófago Esfíncter esofágico inferior hipertónico Motilidade esofágica ineficaz Esófago em quebra-nozes
o Secundário
Doença de Chagas (Trypanosoma cruzi) – endémica na África subsariana, América do Sul, etc. O parasita causa infeção sistémica, alojando-se em plexos neurológicos, causando a sua destruição
Dismotilidade associada a refluxo gastro-esofágico (apresentação pouco frequente da DRGE)
Esclerodermia - substituição do tecido neurológico ao nível dos plexos de Auerbach e Meissner por tecido fibrótico
Outras doenças reumatológicas
Distúrbio estrutural (mecânico)
o Intrínseco
Carcinoma ou tumor benigno
Divertículos
Estenose péptica
Estenose caustica (tentativas de suicídio)
Estenose pós-cirúrgica
Esofagite eosinofilica (reação inflamatória crónica relacionada com a
ingestão de alguns alimentos )
Anel esofágico – ex. anel de Schatzki: localiza-se na transição entre o
esófago e o estomago. Forma frustre de estenose péptica numa fase inicial. Relativamente frequente mas que raramente dá queixas de relevo.
Corpo estranho
Estenose induzida por medicamentos
o Extrínseco
Massa mediastínica
Osteofitose
Compressão vascular
Disfagia esofágica
- apenas para sólidos
- para sólidos e líquidos
- apenas para sólidos
- intermitente
- anel esofágico
- esofagite eosinofílica
- progressivo
- idade >50A ou perda de peso - carcinoma
- sem perda de peso - estenose acústica, divertículo, estenose péptidica
- para sólidos e líquidos -- intermitente - distúrbio da motilidade -- progressivo - acalásia, doença de chagas, esclerodermia
Disfagia esofágica
- evolução temporal
.
MCDT
- Endoscopia Digestiva Alta
o 1a linha disfagia esofágica (também pela sua disponibilidade) o Permite obtenção de material histológico - Exame contrastado do trânsito esófago-gástrico
o Permite inferir sobre a contração muscular associada (peristáltica ou não). - Manometria esofágica
o Gold standart das patologias motoras do esófago.
o Importante para caracterização da disfagia motora.
o Consiste na colocação de uma sonda nasogastrica que possui múltiplos
elétrodos de pressão.
Acalásia
- definição
-A acalásia define-se como ausência de peristálise do corpo esofágico e perda de relaxamento
do esfíncter esofágico inferior (em pelo menos 20% das deglutições )
Acalásia
- classificação
Tipo I ou acalásia clássica
o Ausência de peristálise
o Sem pressurização do corpo esofágico (coloração azul sempre presente)
o Elevada pressão de relaxamento do EEI (verde)
o EES relaxou (controlado por um mecanismo voluntário) -
indica deglutição
Tipo II ou acalásia com compressão
o Ausência de peristálise e atividade contráctil
o Pressão intra-luminal >30mmHg em ≥ 20% das deglutições o Elevada pressão de relaxamento do EEI
o Corpo do esófago contrai de forma síncrona (não é uma
contração peristáltica)
Tipo III ou acalásia espástica
o Ausência de peristálise
o Contrações prematuras em ≥ 20% das deglutições com ou
sem pressurização. As contrações podem ser de tal modo
fortes que podem originar dor
o Elevada pressão de relaxamento do EEI
Acalásia
- etiologia
Infeções virais:
o Vírus Varicella-zoster
Relatos de infeção a preceder o aparecimento de acalásia o Paramixovírus
Aumento do título de anticorpos
o Vírus Herpes Simplex
Encontrou-se a presença de células imunes reativas para HSV-1 no esfíncter esofágico inferior de pessoas com acalásia
Possivelmente há uma infeção inicial por um vírus da família herpes -> mecanismos de mimetismo antigénio -> clinica da acalasia
Autoimune:
- presença de infiltrado das células T e anticorpos no plexo mioentérico
- HLA DQw1, DQA1, DQB1, DRB1
Predisposição genética:
- monozigóticos e irmãos
Gene ALADIN - síndrome de allgrove
- insuficiência supra-renal, acalasia e alacrimia
- associação ao síndrome de Down ou Parkinson
Acalásia
Clínica
Disfagia - sintomas cardinal Regurgitação alimentar - noturno Dor torácica Pirose Emagrecimento Sintomas respiratórios
Acalásia
MCDTs
O exame “gold-standard” para diagnóstico de acalásia é a manometria esofágica. Esta permite identificar hipertonicidade do EEI (pressão em repouso >45mmHg), défice de relaxamento do EEI durante a deglutição (pressão residual >8 mmHg) e ausência de peristálise. Em alguns casos também é possível observar um aumento da pressão intraluminal do esófago e a presença de contracções prematuras não peristálticas.
O estudo baritado também permite identificar ausência da peristálise, dilatação do esófago e estenose concêntrica regular em “bico-de-lápis” da transição esofago- gástrica.
Na endoscopia digestiva alta pode observar-se uma dilatação do corpo esofágico, encerramento do esfíncter esofágico inferior e presença de restos alimentares no esófago, contudo mais de 40% dos doentes com acalásia não apresenta alterações endoscópicas.
Acalásia
- TTO
Não é possível tratar a neuropatologia subjacente à acalásia, o tratamento deve ser direcionado para compensar o fraco esvaziamento esofágico e a prevenção das complicações
TTO farmacológico:
- nitratos
- bloqueadores dos canais de cálcio
- inibidores da fosfodiesterase tipo 5
TTO cirurgico:
- dilatação pneumática
miotomia endoscópica ou cirúrgica
injecção de toxina botulinica (2a linha)
Complicações da acalásia
Megaesófago
Pneumonia de aspiração
Carcinoma pavimento-celular do esófago - associar ao elevado número de nitrosaminas produzidas pelo sobrecrescimento bacteriano dada a estase alimentar no esófago
Adenocarcinoma do esófago - epitélio cilíndrico que é esofágico -> refluxo com destruição do EEI -> metplasia de barret - adeno
Estenose péptica esofágica
- definição
O refluxo pode levar a Esofagite erosiva
Processo inflamatório cronico metaplasia de Barret neoplasia
Inflamação reversível com edema, congestão vascular e infiltrado celularDeposição
de colagénioEstenose benigna com fibrose irreversívelfecha o lúmen melhora as queixas de refluxo
Estenose péptica esofágica
- manifestações clínicas
Disfagia
- pirose tende a decrescer: estenose funciona como barreira ao refluxo ácido - indivíduo que tinha queixas de pirose crónica que melhoram ao longo do tempo
Alteração da sua dieta habitual mas sem anorexia
Emagrecimento
Estenose péptica esofágica
- mcdt
O seu diagnóstico é feito por endoscopia digestiva alta identificando-se uma estenose concêntrica, afunilada, revestida por superfície lisa, frequentemente com <1cm. Caso a sua extensão seja longa deve considerar-se a presença de outra patologia subjacente como o síndrome de Zollinger-Ellison ou esofagite medicamentosa.
Estenose péptica esofágica
TTO cirurgica
Estenose péptica - irreversível
Colocação de velas de savary: dilatadores de tamanho sucessivamente maiores com apoio do fluoroscópio
Colocação de balão, guiado por endoscopia (para evitar o fluoroscópio)
o Realizam-se várias sessões aumentando progressivamente o calibre luminal
até ao diâmetro pretendido
o Número máximo de 3 dilatações por sessão
o Contra-indicação para dilatação
Perfuração
Patologias cardio-pulmonares e hematológicos
Estenose péptica esofágica
TTO farmacologica
IBP
o O tratamento com inibidores das bombas de protões (IBPs) após dilatação
endoscópica reduz a recorrência de estenose:
Se existe um refluxo crónico, e se se resolve a estenose mas se se
mantem o estimulo, a estenose vai voltar a ocorrer
IBPs em todos os
doentes de forma complementar ao processo de dilatação
o Efeito superior comparativamente aos antagonistas-H2
o O seu uso não reduz a necessidade de adequada dilatação endoscópica
o O alívio sintomático com IBPs nem sempre se relaciona precisamente com
proteção de refluxo ácido patológico
Doentes com estenoses pépticas recorrentes apesar do uso de IBPs
devem ser submetido a pHmetriapara ter a certeza que estamos a
bloquear a secreção acida de forma adequada
Pirose persistente apesar IBPs têm risco acrescido de estenoses
recorrentes
Corticoides
o Utilizada na estenose refratária:
Estamos perante uma estenose refratária quando ao fim de 3 sessões de dilatação (conjugada com IBPs) regressamos ao calibre estenótico inicial (regras de cockman)
o Redução de recorrência após dilatação
o Diminuição da deposição de colagénio e favorece a separação das suas fibras
Diminuição do desenvolvimento de cicatriz
o Administração nos 4 quadrantes
o Possibilidade de injeção intralesional ecoguiada
o Combinação com corticoides sistémicos?
o Não há evidencia concordante com a sua utilização em todos os indivíduos.
Estenose péptica esofágica
TTO
Colocação de prótese
Colocação de prótese esofágica
o Real alternativa a terapêutica tradicional (dilatação + IBP) o Colocação temporária (6-8 semanas)
Aula no9
Prótese é um corpo estranhovai originar uma reação inflamatória deve ser temporária
o Tipos de prótese:
Prótese metálica completamente coberta - malha metálica recoberta
por composto plastificado. Uma prótese não coberta não permite ser retirada porque vai crescer mucosa por cima dela. Não é recomendado o uso de prótese metálica não-coberta
Biodegradável
o Devido aos seus riscos deve ser usada apenas como alternativa a terapêutica
original :
Migração
Trauma induzindo fistulização
Estenose maligna esofágica
O tratamento endoscópico de estenoses malignas encontra-se indicado na paliação da disfagia em doentes com neoplasia esofágica avançada com:
- Terapêutica definitiva planeada mas disfagia severa à apresentação necessitando de intervenção prévia
- Paliação refractária ao tratamento médico
- Disfagia recorrente por insucesso terapêutico locorregional
- Fraco performance status impossibilitando quimioterapia ou radioterapia
São várias as opções terapêuticas endoscópicas disponíveis. A mais frequente consiste na colocação de próteses metálicas auto-expansíveis, a qual é segura e eficaz permitindo um alívio rápido da disfagia.
