HC.3.2 - Organisatie en financiering van de gezondheidszorg I en II

Question 1

wat betekent de Zvw voor verzekeraars?

Answer 1

wettelijk kader (acceptatieplicht, verbod op premiedifferentiatie)
prikkels voor doelmatigheid:
- keuzevrijheid verzekerden (‘stemmen met de voeten’ dus je wil de beste verzekeraar zijn
- financieel risico
instrumenten voor doelmatigheid:
- selectief contracteren van zorgaanbieders
- lagere vergoeding voor niet-gecontracteerde zorg
- vrijheid ten aanzien van contracten en bekostiging
- aanvullende voorwaarden (b.v. second opinion eisen als behandeling duur is)
- managen van zorg (helpen met juiste zorgaanbieder zoeken)

Question 2

wat is een zorgverzekeraar?

Answer 2

verzekeraar en zorginkoper
- patiënt/consument heeft polis met de zorgverzekeraar
- zorgaanbieder heet contract met zorgverzekeraar (dit is zorg inkomen)

Question 3

wat betekent de zvw voor de dokter?

Answer 3

verzekeraar als zorginkoper
- functionele pakketomschrijving
- nieuwe bekostigingsmodellen
mededingingswet: dit heeft te maken met de concurrentie tussen zorgverzekeraars en aanbieders

Question 4

wat is verschil tussen wet en polis?

Answer 4

• de wet bepaalt wat er onder de aanspraak valt en wanneer er aanspraak bestaat
• in de polis wordt bepaald welke zorg door wie wordt verleend, waar deze zorg wordt verleend en welke voorwaarden gelden

Question 5

welke varianten van bekostiging zijn er?

Answer 5

• betaling per consult/verrichting: niet doelmatig
• betaling per zorgbundel/patiënt (dbc diagnose-behandel combinatie): per diagnose/behandel traject
• betaling per verzekerde (betaling voor de patiënten populatie die heel het ziekenhuis bediend): nu is de prikkel weg om zoveel mogelijk zorg te geven
• vast bedrag per periode
• eventueel i.c.m. bonus/malus, inhouding op basisbekostiging en delen in besparingen

Question 6

wat is de mededingingswet?

Answer 6

• deze is ook van toepassing op alle vrijgevestigde dokter
• met deze wet wil je het concurreren beschermen. dit betekent dat het in beginsel verboden is dat dokters onderling afspraken maken over bijvoorbeeld tarieven en marktverdeling
• uitzonderingen, bijv. bagatelafspraken en afspraken over kwaliteit

Question 7

wat zijn voorwaarden voor gereguleerde concurrentie?

Answer 7

• transparantie voor consumenten ten aanzien van inhoud, prijs en kwaliteit van zorgpolissen
• transparantie voor verzekeraars t.a.v. inhoud, prijs en kwaliteit van zorg
• effectief mededingingsbeleid (ter bescherming van concurrentie en de consument. je wil wel ruimte geven voor kwaliteitsverbeterende afspraken)
• goede risicoverevening (ter voorkoming van risicoselectie): als je dit niet goed doet dan krijg je premiedifferentiatie en dus dat hoge zorgvragers meer kosten voor verzekeraars en dan willen ze risico selectie doen

Question 8

wat zijn indicatoren voor risico inschatting van een verzekerde?

Answer 8

• demografisch: leeftijd, geslacht
• gezondheid o.b.v. historisch gebruik: farmacie kosten groepen, diagnose kosten groepen
• sociaaleconomisch: regiokenmerken & sociaaleconomische status
• gezondheid o.b.v. historische kosten: meerjarig hoge kosten en meerjarig lage kosten

Question 9

waarvoor vormt risicoselectie een bedreiging?

Answer 9

• de kwaliteit van zorg (omdat verzekeraars geen prikkel hebben om te investeren in de kwaliteit van zorg voor groepen die voorspelbaar verliesgevend zijn)
• doelmatigheid (naarmate voor verzekeraars risicoselectie profijtelijker is dan investeren in doelmatigheid
• risicosolidariteit en het gelijke speelveld voor verzekeraars (naarmate voorspelbaar winstgevende groepen zich concentreren bij bepaalde verzekeraars en/of specifieke zorgpolissen)