Hämatologie und Hämtoonkologie Flashcards
Anämie - klinisches Erscheinungsbild
Klinik:
(Belastungs‑)Dyspnoe, Müdigkeit,
Blässe (gut an den Schleimhäuten zu erkennen),
evtl. Tachykardie,
begünstigtes Auftreten von Angina Pectoris-Symptomatik.
Anämie - welche Formen sind mikrozytär, hypochrom? Teil 1
Häufigste Ursache -> Eisenmangelanämie!
Eisen ist Substrat der Hämoglobinsynthese, gibt es weniger Eisen, so sind die Erythrozyten klein und weniger beladen -> Resultat: verminderte Hämoglobinsynthese.
Ursachen:
Zu geringe Aufnahme durch
Malnutrition: vegetarisch, vegan.
Malabsorption: bei Achlorhydrie (nach Magenresektion, atrophische Gastritis…), bei Ausschaltung oder Umgehung des Duodenums bzw. Teilen des Jejunums (Y-Roux-Rekonstruktionen bzw. Billroth-II-Operation), Malabsorptionssyndromen (Morbus Crohn).
Verlust (chronische Blutverluste jedweder Art).
Erhöhter Bedarf (Schwangerschaft, Stillzeit, Wachstumsphase, Leistungssport).
Labor:
MCV erniedrigt,
Ferritin erniedrigt,
Transferrin-Sättigung niedrig (da wenig Eisen gebunden), Transferrin-Konzentration erhöht,
sTfR hoch (da bei Eisenmangel vermehrt exprimiert), Retikulozyten erniedrigt.
Blutausstrich: Poikilozytose, Anisozytose, Anulozyten.
Anämie - welche Formen sind hyperchrom, makrozytär?
Megaloblastäre Anämie (perniziöse Anämie).
Ursachen: Folsäuremangel, Vitamin-B12-Mangel.
Pathophysiologie: Folsäure und Vitamin B12 sind für die Zellteilung essentiell. Bei einem Mangel kommt es zu einer beeinträchtigten Zellteilung, wovon alle Zellreihen betroffen sein können (Panzytopenie). Können nicht genügend Zellen gebildet werden, werden die wenigen Erythrozyten stärker beladen.
= MCV erhöht, Retikulozyten erniedrigt (da weniger Zellteilung), Eisen erhöht (da nicht verwertet), im Knochenmark: Erythropoetische Hyperplasie.
Hämolysezeichen: LDH↑, indirektes Bilirubin↑, Haptoglobin↓, aber Retikulozyten↓.
Myelodysplastisches Syndrom
ggf. weitere Zellreihen vermindert.
Anämie - welche Formen sind normozytär, normochrom?
Liegen zwar ausreichend Substrate zur Bildung von Hämoglobin und Zellen vor, aber die Synthese wird nicht initiiert (EPO-Mangel) oder durchgeführt (Knochenmarksinsuffizienz), zeigen sich meist zu wenig “normale” Erythrozyten.
Gründe:
Akute Blutung: Retikulozyten↑ (im Verlauf), keine Hämolysewerte.
Hämolytische Anämie: Retikulozyten↑, Hämolysezeichen, Diagnostik: angeboren, paraneoplastisch, toxisch-vermittelt, Auto-Antikörper.
Renale Anämie: Retikulozyten↓, Retentionsparameter↑, EPO↓.
Aplastische Anämie: Ggf. weitere Zellreihen↓, Chemotherapie, Thyreostatika, NSAR?
DD: Hypersplenie-Syndrom, Autoimmunerkrankung mit Antikörperbildung, Agranulozytose.
Anämie - weitere Labordiagnostik
Diagnostik: Wie sieht der Hb aus? Verringert?
Dann: MCV/MCH-Bestimmung.
MCV (Normwert: 81-100fL) und/oder MCH (Normwert: 27-34pg).
Weitere Laborparameter:
RDW (Red Blood Cell Distribution Width, Erythrozytenverteilungsbreite)
Definition: Maß für die Größenverteilung der Erythrozyten.
Aussage: Erhöhter RDW bei starken Größenunterschieden der Erythrozyten (Anisozytose), z.B. bei Eisenmangelanämie.
Weitere diagnostische Schritte:
Auskultation: Funktionelles Systolikum (erhöhtes HZV, geringere Viskosität).
Blutausstrich aus venösem Blut mit EDTA-Zusatz (auffällige Erythrozytenmorphologie, Hämoglobinvarianten).
Knochenmarkpunktion.
Anämie - welche Formen sind mikrozytär, hypochrom? Teil 2
Zweithäufigste Ursache -> chronische Erkrankung (anemia of chronic disease)!
Ursache: : Eisenverwertungsstörung und verringerte Erythrozytenbildung bei chronischer Erkrankung. ACHTUNG kann auch normozytär sein!
Pathophysiologe -> Tumor, Entzündungsgeschehen (wie Infektionen, Autoimmunerkrankungen) agieren durch Zytokine und vor allem Hepcidin (Akute-Phase-Protein 2). Der Eisenexport aus dem Enterozyten ins Blut kann durch das Peptidhormon Hepcidin gehemmt werden, indem es an Ferroportin bindet, woraufhin der Ferroportin/Hepcidin-Komplex in die Zelle aufgenommen und abgebaut wird und hemmt die Freisetzung von Eisen aus Makrophagen und Hepatozyten.
- Verminderte Speicherung (und geringere Freigabe) von Eisen im retikuloendothelialen System, geringere intestinale Resorption.
- Verminderte Synthese und zusätzlich geringeres Ansprechen auf Erythropoetin.
- (Weiterhin verkürzte Überlebenszeit der Erythrozyten).
= MCV erniedrigt, Ferritin normal/erhöht, CRP, BSG hoch.
Thalassämie
= MCV erniedrigt, Hämolysezeichen, Hb-Elektrophorese (Nachweis von vermehrten γ- und δ-Globinketten).
Thalassämie DD Eisenmangelanämie: Mentzer-Index (MCV/Erythrozytenanzahl) -> wenn über 13 dann Eisenmangel, wenn unter 13 dann Thalassämie.
Eisenmangelanämie - spezielle Symptome, Diagnostik und Therapie
Spezifische Symptome der Eisenmangelanämie:
Mundwinkelrhagaden,
rezidivierende Aphthen der Mundschleimhaut,
Plummer-Vinson-Syndrom: Atrophie der Mundschleimhaut (auch Pharynx und Ösophagus) mit brennender Zunge und Dysphagie,
Nagel- und Haarveränderungen: Koilonychie (Hohlnägel), Nagelbrüchigkeit und Haarausfall,
kognitive Defizite und Konzentrationsstörungen,
Schlafstörungen, ggf. Restless-Legs-Syndrom.
Diagnsostik:
ANAMNESE! -> Zyklusstörung, NSAR, Ernährung etc.
Körperliche Untersuchung: Inkl. digital-rektaler Untersuchung und besonderem Augenmerk auf Anzeichen für weitere Mangelzustände.
Basisdiagnostik: Urin-Stix, Stuhltest auf okkultes Blut, Abdomensonographie.
Labor um Hämolyseparameter ergänzen: Haptoglobin, LDH, indirektes Bilirubin.
Weiterführende Diagnostik:
Gastrointestinale Blutung: Koloskopie, ÖGD, ggf. weitergehende Diagnostik bei begründetem Verdacht.
Urologische Blutung: Zystoskopie.
Gynäkologische Blutung: Vaginale Sonographie (bspw. bei V.a. Uterus myomatosus).
Therapie:
Ursachenbehebung (Myopmentfernung etc.),
Nahrungsumstellung mit eisenreicher Nahrung (tierische Produkte, Kichererbsen etc.),
Eisensubstitution: Jeder gesicherte Eisenmangel (Ferritin↓, Transferrinsättigung↓, sTfR↑, Retikulozyten-Hämoglobin↓)! Eisenbedarf (mg) = Hb-Defizit × 200 + Speichereisen (250 mg)!
-> Nüchterneinnahme zweiwertigen Eisens p.o., nach Normalisierung des Hb-Wertes Fortführung der Einnahme für 3–6 Monate (zum Auffüllen des Eisenspeichers).
-> Intravenöse dreiwertige Eisengabe (Eisencarboxymaltose), wenn p.o. nicht vertragen wird oder Resorptionsstörung etc.
CAVE anaphylaktische Reaktion bis hin zum Tod!
Der tägliche Befarf an Eisen liegt beim Mann bei 10 mg, bei der Frau bei 15 mg.
Kontrolle der Retikulozyten und des Hbs nach 2 Wochen, nach 4 Wochen sollte das Ziel erreicht sein, wenn nicht, dann weitere Kontrollen.
Hämolytische Anämie - Diagnostik, Klinik und Komplikationen
Ursache: korpuskuläre Ursachen vs. extrakorpuskuläre Ursachen.
Labor:
Hämolyseparameter -> Haptoglobin (i.d.R. nur bei intravasaler Hämolyse, CAVE Akut-Phase-Protein!), Retikulozyten, indirektes Bilirubin, LDH, ggf. freies Hämoglobin (brauner Urin -> Hämoglobinurie).
Klinik: Anämiesymptomatik + hämolytischen Ikterus + Urobilinogenurie + Splenomegalie?
Komplikation:
Hämolytische Krise (meist viral bedingt),
aplastische Krise (meist durch Parvovirus-B19),
megaloblastäre Krise (mangelhafte Zufuhr von Folsäure),
Eisenüberladung (aufgrund von Bluttransfusion),
Gallensteine (aufgrund der gesteigerten Bilirubinproduktion).
ACHTUNG bei Transfusion durch Alloantikörper:
Sofortiger Stopp der Zufuhr! Gabe der Blutkonserven und des Patientenserums ins Labor zur Diagnostik.
Am Patienten: Volumensubstitution, Urinalkalisierung mit Nabik (damit sich keine Steine auskristallieren), Kortikosteroid!
Ultima ratio: Austauschtransfusion.
Komplikationen: Nierensteine! Akutes Nierenversagen! Dialysepflichtigkeit!
Fieber, Anämie, leichter Ikterus später.
Korpuskuläre hämolytische Anämie - Membrandefekte
Membrandefekte vs Enzymdefekte
Membrandefekte:
Hereditäre Sphärozytose (Beeinträchtigung der Membranstabilität).
Paroxysmale nächtliche Hämoglobinurie (PNH): (Veränderter GPI-Anker → weniger oder fehlende Oberflächenproteine → vorzeitige Komplement-vermittelte Hämolyse der Erythrozyten, X-Chromosom).
Freies Hämoglobin bindet NO! Somit entfällt die vasodilatative Funktion und es gibt eine Vasokonstriktion -> KS, Hypertonie, Thromboembolien.
Diagnostik:
Coombs-Test negativ, da nicht schnell genug erfasst! Durchflusszytometrie: Nachweis der gestörten Expression des GPI-Ankers.
Therapie:
Eculizumab -> Anti-C5-Antikörper, allogene Stammzelltransplantation.
ACHTUNG! Übergang in aplastische Anämie, myelodysplastisches Syndrom, Thromboembolien.
Korpuskuläre hämolytische Anämie - Enzymdefekte
Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenase-Mangel:
X-chromosomal vererbter Defekt mit Prädisposition einer Schädigung der Erythrozytenmembran durch reaktive Sauerstoffspezies.
Pyruvatkinase-Mangel:
Autosomal-rezessiv vererbte Erkrankung mit einer Störung der Pyruvatkinaseaktivität der Erythrozyten, die zu einer chronischen hämolytischen Anämie führt.
Hier ausgeprägte Klinik! Splenomegalie, Ikterus, Blässe!
Diagnostik:
Hämolysezeichen,
Messung der Enzymaktivität,
Nachweis der PKLR-Genmutation (Pyruvat-Kinase, Liver, Red plattelets).
Therapie:
Bluttransfusionen, allogene Stammzelltransplantation, evtl. Splenektomie.
Korpuskuläre hämolytische Anämie - Hämoglobinopathien
Sichelzellanämie: Häufigste Hämoglobinopathie!
Nur bei homozygoten Trägern bildet sich abnormes HbS -> Sichelzellform bei Desoxygenierung (Bsp. langer Flug) -> Mikroinfarkte: Schmerzhafte Organ- und Knocheninfarkte.
Heterozygote Anlageträger -> Resistenz gegenüber Malaria!
Thalassämie:
β-Thalassämie: Ineffektive Erythropoese durch Störung der β-Globinketten → β-Globinketten↓ → γ-,δ-Globinketten↑ (HbA2↑,HbF↑).
α-Thalassämie: Ineffektive Erythropoese durch Störung der α-Globinketten → α-Globinketten↓ → β-Globinketten↑ (HbH↑).
Blutuntersuchung:
Hypo- bis normochrome Anämie, Hämolysezeichen (Haptoglobin↓, LDH↑, Indirektes Bilirubin↑, Retikulozyten↑), Targetzellen im Blutausstrich,
Knochenmark: Reaktive Hyperplasie.
Hb-Elektrophorese: Nachweis von vermehrten γ- und δ-Globinketten.
Klinik: Majorform -> Wachstumsstörungen im Kindesalter, häufig Infektionen, Knochenmarkshyperplasie bei ineffektiver Erythropoese. Bürsten- oder Turmschädel.
Therapie Majorformen:
Kurativ: Allogene Stammzelltherapie.
Symptomatisch: Transfusion mit Erythrozytenkonzentraten (alle 3 Wochen)
Indikation: Hb<8 g/dl oder klinisch ausgeprägte Symptome.
Sekundäre Eisenüberladung (Hämosiderose): Eisenchelatbildner (z.B. Deferoxamin) ab Serumferritin-Konzentrationen von mehr als 1000μg/l.
Sphärozytose: Durch genetischen Membrandefekt der Erythrozyten Verminderung der osmotischen Permeabilität und somit vermehrter Natrium und Wassereinstrom in die Zelle. Häufigste hämolytische Anämie Nordeuropas.
Milz baut diese ab -> extravasale Hämolyse!
Klinik: Splenomegalie, Ikterus, Anömie, Bilirubingallensteine. ACHTUNG! Hämolytische Krisen mit Übelkeit und Oberbauchschmerzen möglich!
ACHTUNG! Ringelröteln -> Parvovirus B19!
Test: Verdünnungsreihe mit hypotoner Kochsalzlösung. Hämolysieren schnell.
Extrakorpuskuläre hämolytische Anämie - welche gibt es?
Alloimmunhämolytische (isoimmunhämolytische) Anämien,
autoimmunhämolytische Anämie,
mikroangiopathische hämolytische Anämien (HUS, TTP),
mechanische Schädigung (Herzklappenersatz, Dialyse),
infektiös bedingte Hämolyse (Malaria, Gasbrand).
Alloimmunhämolytische Anämie - Definition
Vor allem AB0- und Rhesus-Inkompatibilität aufgrund von Antikörper, die sich gegen erythrozytäre Antigene richten.
Ätiologie:
M. haemolyticus neonatorum,
Transfusion.
Autoimmunhämolytische Anämie
Ursachen:
Medikamenten-induziert: NSAR, Penicillin, a-Methyldopa.
Kälteantikörper (Kälteagglutinin-Syndrom):
Meist Antikörper vom IgM-Typ, die eine sowohl intra- als auch extravaskulär verlaufende Hämolyse verursachen
Idiopathisch oder aufgrund von viralen Infektionen Bsp. Mykoplasmen, EBV.
Klinik:
Kälte-induzierte Akrozyanose im Rahmen eines sekundären Raynaud-Syndroms.
Diagnostik:
Direkter Coombs-Test positiv,
Hämolysezeichen,
BSG bei Raumtemperatur massiv erhöht, bei Körpertemperatur normal!
Erythrozytenaggregate, Sphärozyten, Polychromasie
Kälte-induzierte Hämoglobinurie.
Therapie:
Spontanremission nach wenigen Wochen üblich.
Bei ausgeprägter Anämie: Erythrozytenkonzentrate.
Spezifische Therapie:
Vermeidung von Kälteexposition,
ggf. Immunsuppressiva oder Chemotherapeutika: 1. Wahl Rituximab, bei fehlender Wirkung bspw. Cyclophosphamid oder Fludarabin,
ggf. Plasmapherese,
ggf. Eculizumab.
Wärmeantikörper
Definition:
Wärmeantikörper binden bei Körpertemperatur (Temperaturoptimum: 37°C) an der Erythrozytenoberfläche und bewirken eine Hämolyse.
Ursache:
IgG-Typ -> extravasale Hämolyse durch das retikuloendotheliale System in Milz und Leber.
Idiopathisch, sekundär durch Lymphom, SLE.
Diagnostik:
Direkter Coombs-Test: Positiv,
Hämolysezeichen,
BSG erhöht.
Therapie:
Bei ausgeprägter Anämie: Erythrozytenkonzentrate!
Spezifische Therapie:
1. Wahl: Prednisolon,
Immunsuppressiva, z.B. Rituximab, Azathioprin, Mycophenolatmofetil oder Cyclophosphamid,
Ultima Ratio: Splenektomie, Stammzelltransplantation, i.v.
Coombs-Test
Test für EXTRAkorpuskuläre Anämien zum Nachweis von Antikörpern (IgG und IgM) und/oder Komplementfaktoren gegen Erythrozyten.
Direkter Coombs-Test: Für IgM Bsp. Kälte-AK.
Nachweis von an Erythrozyten gebundenen Antikörpern und/oder Komplementfaktoren.
-> Gereinigtes Patientenblut (Erythrozyten mit fraglichen Antikörpern) mit Coombs-Serum bestehend aus Antikörpern gegen Humanglobuline und/oder Komplementfaktoren. Bei Agglutination ist der Test positiv und beweist das Vorhandensein von Autoantikörpern.
Indirekter Coombs-Test: Für IgG Bsp. Wärme-AK, Rhesusinkompatibilität.
Nachweis von frei zirkulierenden Antikörpern und/oder Komplementfaktoren gegen Erythrozyten.
-> Patientenserum wird zu Erythrozyten gegeben, daraufhin Coombs-Serum (Anti-Humanglobulin) hinzugefügt.
Akute Leukämien - ALL
Akute lymphatische Leukämie
Häufigste Krebserkrankung im Kindesalter (5/100.000)!
Ursachen größtenteils unbekannt, jedoch genetisch vermehrt bei Trisomie 21, anderen Chromosomenaberrationen.
Früher FAB-Klassifikation (F1: kleine Zellen; F2: mittelgroße Zellen, F3: große Zellen/ ALL-Burkitt-Lymphom t(8;14)).
Nach WHO-Klassifikation:
- Unterscheidung nach Reife (Vorläufer-Zell-Neoplasien/reifzellige Neoplasien);
- Unterscheidung in B-Zell- oder T-Zell-Neoplasien;
- Gemeinsame Einordnung der ALL (>25% Blasten) mit den B-Zell-Lymphomen (<25% Blasten).
Wichtig besonders in Deutschland:
Immuntypisierung anhand von Oberflächenantigenen! Anhand der Immuntypisierung der ALL kann die B- von der T-Zellreihe unterschieden werden!
Akute Leukämien - AML
Akute myeloische Leukämie
Va im höheren Erwachsenenalter (>70J. 3/100.000)!
Ursachen:
Benzol, ionisierende Strahlung,
genetische Faktoren: Trisomie 21,
hämatologische Erkrankungen (Myelodysplastisches Syndrom, Osteomyelofibrose, CML).
Früher FAB-Klassifikation M0-M7, heute von WHO-Klassifikation abgelöst -> Einteilung nach Subtypen nach molekulargenetischer und zytogenetischen Charakteristika:
Vorhandensein von spezifischen genetischen Aberrationen,
Zusammenhang zu myelodysplastischen Syndromen,
Erkrankung ist therapieinduziert,
Zusammenhang mit Trisomie 21,
Vorhandensein eines myeloischen Sarkoms.
Akute Leukämie - Klinik und Symptome
B-Symptomatik +
Leukämische Organinfiltration:
Viszerale Schmerzen durch Splenomegalie, Hepatomegalie,
Hodenschwellung (2% der Jungen),
Hautinfiltrate,
Infiltration der Tränendrüsen sowie okulärer und retrobulbärer Strukturen → Ggf. Exophthalmus, Visuseinschränkung, Sicca-Syndrom,
Tumorlyse-Syndrom.
Spezifische Symptome bei ALL:
Meningeosis leucaemica,
Knochenbefall mit ossären Schmerzen → Kinder verweigern das Laufen und wollen getragen werden,
indolente Lymphknotenschwellung (Lymphadenopathie),
Thymusinfiltration → Ggf. Stridor und Atemnot.
Spezifische Symptome bei AML:
Leukostase-Syndrom: meist ab Leukozytose >100.000/μL.
Akute Promyelozytenleukämie („APL“, Subtyp M3)
zunehmende Blutungsneigung durch:
Gerinnungsstörungen: Disseminierte intravasale Koagulation und sekundäre Hyperfibrinolyse,
Thrombozytopenie.
Akute myelomonozytäre Leukämie (Subtyp M4) und akute monozytäre Leukämie (M5): Gingivahyperplasie.
Akute Megakaryoblasten-Leukämie (Subtyp M7):
Knochenmarkfibrose mit Panzytopenie.
