Angiologie Flashcards
Phlebothrombose
Pathomechanismus Virchow-Trias:
- Schädigung des Gefäßendothels: Entzündlich, traumatisch,
- Herabsetzung der Blutströmungsgeschwindigkeit: Varizen, äußerer Druck auf Extremität, Immobilisation (postoperativ, Langstreckenreise, Bettlägerigkeit), lokale Wärmeanwendung ,
- Veränderungen der Blutzusammensetzung: Hyperkoagulabilität, gesteigerte Adhäsionstendenz der Thrombozyten, erblich oder medikamentös bedingte Verstärkung der Blutgerinnung, Thrombophilie (hereditär ad: APC-Resistenz (Faktor-5-Leiden-Mutation), Faktor 8 Erhöhung, Prothrombin-Mutation, Protein S- Protein C-Mangel, Antithrombin-Mangel);
Bestimmung der Wahrscheinlichkeit nach WELLS-Score: Punktevergabe nach Anamnese, Immobilisation und Klinik am betroffenen Bein - Differentialdiagnostik. Ab >2 Risiko hoch.
Klinik:
Betroffenes Bein: Typische Trias (nur in 10% der Fälle): Schwellung, dumpfer Schmerz, Zyanose.
Überwärmung, Schweregefühl/Spannungsgefühl,
Verstärkte Venenzeichnung.
Allgemein: Plötzlich auftretende Luftnot, Schwindel- und Schwächegefühl bei einer Lungenembolie.
Sonderformen der Phlebothrombose
Phlegmasia coerulea dolens
Definition: Maximalvariante einer Phlebothrombose mit Verschluss aller Venen einer Extremität → Sekundäre Kompression des arteriellen Flusses.
Klinik: Starke Schwellung, Ödem, starke Schmerzen,
kalte Extremität, Zyanose, Pulse nicht tastbar!
Diagnostik: Ultraschalldoppler.
Therapie: Notfalloperation, venöse Thrombektomie,
Fasziotomie, Fibrinolysetherapie, bei Versagen der operativen Therapie, Grenzzonenamputation als Ultima Ratio.
Komplikationen: Volumenmangelschock, Gangrän,
Rhabdomyolyse mit akutem Nierenversagen
Prognose: Hohe Letalität!
Tiefe Armvenenthrombose (inkl. Paget-von-Schroetter-Syndrom)
Definition: Akute Thrombose der V. brachialis, V. axillaris oder V. subclavia.
Ätiologie: Primäre Form im Rahmen eines Thoracic-Inlet-Syndroms, Sekundär: „Thrombose par effort“ : Durch extreme Belastung des Arms (z.B. durch Sport),
Fremdkörper (ZVK, Schrittmachersonde).
Klinik: Analog zu den allgemeinen Symptomen einer Beinvenenthrombose.
Diagnostik: Duplexsonographie, wenn nötig ergänzt durch eine Phlebographie.
Therapie: Antikoagulation für drei Monate i.d.R. ausreichend.
Phlebothrombose - Diagnostik
körperliche Untersuchung:
Meyer-Zeichen: Wadenkompressionsschmerz,
Homans-Zeichen: Wadenschmerz bei Dorsalextension des Fußes,
Payr-Zeichen: Fußsohlenschmerz bei Druck auf mediale Fußsohle, mehr siehe Karte körperliche Untersuchung.
>3 cm Beinlängendifferenz.
Labor: D-Dimere, BSG-Erhöhung, Leukozytose.
Bildgebung:
Goldstandard: (Farbduplex‑)Kompressionssonographie der Beinvenen -> nach antikoagulatorischer Therapie erneuter Schall nach 3 bzw 6 Monaten.
Auch möglich: Phlebographie, CT-Phlebographie, MRT-Phlebographie.
Weiterführende Diagnostik: wenn >50 J. Tumorsuche wenn Thrombose ungeklärter Ätiologie! -> Anamnese, Sono-Abdomen, RöThx. Wenn Patienten <50 J. Thrombophilie-Diagnostik.
Phlebothrombose - Therapie
Allgemeinmaßnahmen:
Kompressionsbehandlung für mind. drei Monate: Initial durch elastischen Wickelverband, im Verlauf tagsüber angepasster Kompressionsstrumpf der Klasse II
Symptomadaptierte Vollmobilisation – keine Bettruhe!
Medikamentös:
Antikoagulation in therapeutischer Dosis für mindestens fünf Tage: 1. Wahl: Niedermolekulares Heparin oder Fondaparinux.
Maßnahmen zur Rekanalisierung:
Methoden: Chirurgisch als Thrombektomie oder interventionell durch kathetergestützte pharmakomechanische Thrombektomie.
Indikation: Beckenvenenthrombosen mit ausgeprägter Symptomatik, insb. bei jüngeren Patienten,
Phlegmasia coerulea dolens → Zur Verhinderung einer Extremitätenamputation.
Sekundärprophylaxe:
Die initiale Antikoagulation wird so lange aufrechterhalten, bis durch eine orale Behandlung mit Cumarinen ein über 24 h konstanter INR >2 erreicht werden konnte bzw. bis eine andere Form der Antikoagulation wirksam verabreicht wurde. Bei Malignomen, Ulkuskrankheit oder anderen Erkrankungen mit höherem Blutungsrisiko -> Fortführung von Heparin. IdR 3 Monate, bei höherem Risiko bis 6 Monate.
Thromboseprophylaxe
Basismaßnahmen: Bewegungsübungen/Muskelpumpe, Frühmobilisation nach Operationen, Ausreichende Flüssigkeitszufuhr, Beine hochlagern, Einschnürende Kleidung vermeiden
Physikalische Maßnahmen:
- Medizinische Thromboseprophylaxestrümpfe (Anti-Thrombose-Strümpfe): Strumpf, der durch hohe Elastizität einen hohen Ruhedruck (Druck ohne Bewegung) erzeugt und bei bettlägrigen Patienten eingesetzt wird.
- Medizinische Kompressionsstrümpfe: Entfalten einen von distal nach proximal abnehmenden Druck bei Bewegung der Beine, setzen also eine Mobilität des Patienten voraus.
- Abgrenzung Stützstrümpfe.
- Intermittierende pneumatische Wadenkompression (IPK).
Medikamentös:
- Heparine: Breitestes Zulassungsspektrum
Niedermolekulares Heparin (NMH): niedermolekulare Heparine dem unfraktionierten Heparin vorzuziehen: Enoxaparin, Dateparin.
- Pentasaccharide: Ähnlich breites Zulassungsspektrum wie die Heparine: Fondaparinux.
- Direkte orale Antikoagulantien (DOAK): Apixaban, Rivaroxaban, Dabigatran.
Perioperative Thrombosprophylaxe
Mit niedermolekularem Heparin, meist am Vorabend der Operation oder am Abend des Operationstages.
Nach der OP:
7 Tage nach viszeralchirurgischen Eingriffen,
11–14 Tage nach Kniegelenkersatz,
4–5 Wochen nach Hüftgelenkersatz bzw. hüft- und beckennaher Frakturversorgung,
bei fortdauerndem Risiko (z.B. Immobilisation) entsprechend verlängern,
bei Tumorpatienten über 4 Wochen fortführen.
pAVK
Claudicatio intermittens: Leitsymptom!
Belastungsabhängige, krampfartige Ischämieschmerzen,
Besserung durch Tieflagerung und Pausen,
häufig verbunden mit Schwäche- und Kältegefühl.
„Walking-through-Syndrom“: Besserung der Beschwerden trotz weiterer Belastung.
-> meist erst ab einem Stenosegrad >50% symptomatisch!
Symptome bei kritischer Extremitätenischämie:
Ischämischer Ruheschmerz, Besserung durch Tieflagerung.
Trophische Störungen der Haut und der Extremitäten
Gangrän, Ulzera (Ulcus cruris arteriosum), Nekrosen,
häufig an der Außenseite des Unterschenkels, am Außenknöchel und an den Zehen.
Sehr schmerzhaft, blasse, kühle Haut!
Stadieneinteilung nach Fontaine: 1 - Beschwerdefreiheit; 2 - Bewegunsschmerz 2a >200m, 2b <200m; 3 - Ruheschmerz; 4 - Trophische Störungen: Nekrose, Gangrän, Ulkus;
Andere Einteilung nach Rutherford.
