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EACMC - Partie 1 > Gynécologie > Flashcards

Gynécologie Flashcards

1
Q

Quelle est la définition de l’aménorrhée primaire ?

A

Absence de menstruations à 13 ans en l’absence de caractères sexuels
OU
Absence de mensurations à 15 ans avec des caractères sexuels normaux
OU
Absence de mensuration et > 3 ans de la thélarche
OU
Absence de menstruations à 14 ans et signe d’hirsutisme ou suspicion d’anomalie ou d’obstruction du tractus génital ou d’un trouble alimentaire ou d’exercices excessif

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Q

Quelle est la définition de l’aménorrhée secondaire ?

A

Règles commencées puis :
Absence pour au moins 3 cycles (si réguliers)
OU
6 mois d’aménorrhée (si irréguliers)

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Q

Quelle est la définition de l’oligoménorrhée ?

A

Saignement vaginal à > 35 jours d’intervalles

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4
Q

Qu’est-ce que la galactorrhée ?

A

Écoulement de lait en dehors de l’allaitement normal.

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5
Q

Quelles sont les causes physiologiques d’aménorrhée ?

A

Grossesse (#1)
Allaitement
Ménopause
Retard pubertaire constitutionnel

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6
Q

Nommer les anomalies du tractus génital inférieur (syndromes).

A

Anomalies mullériennes :
- Hymen imperforé
- Agénésie mullérienne (Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser)
- Septum vaginal
- Agénésie / dyskinésie cervicale
Syndrome d’insensibilité aux androgènes
Syndrome d’Asherman
Déficit en 5alpha-réductase

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7
Q

Quel est le ddx d’une obstruction du tractus génital inférieur ?

A

Hymen imperforé
Oblitération du vagin
Septum transverse du vagin
Absence du col de l’utérus, de l’endomètre ou de la cavité utérine

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8
Q

Quel est le traitement d’une obstruction du tractus génital inférieur ?

A

Ouverture et drainage chirurgical par voie basse.

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9
Q

Quels sont les signes et sx d’un hymen imperforé ?

A

Douleurs abdominales
Aménorrhée
Hymen bleuté et bombé

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10
Q

Qu’est-ce que l’agénésie mullérienne ?

A

Mutation d’un gène
Phénotype féminin
Malformation du tractus génital comprenant une absence d’utérus et du 2/3 supérieur du vagin, mais ovaires normaux

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11
Q

Qu’est-ce que le syndrome d’insensibilité aux androgènes ?

A

Caryotype XY, mais phénotype féminin
Absence d’organes génitaux internes féminins, descente des testicules dans les canaux inguinaux
Organe génitaux externes féminins, absence de poils

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12
Q

Qu’est-ce que le syndrome d’Asherman ?

A

Synéchies intra-utérines suite à des manipulations intra-utérines.

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13
Q

Quels sont les critères dx d’un syndrome d’Asherman ?

A

1 critère clinique :
Aménorrhée
Hypoménorrhée
Infertilité
Avortements spontanés répétés (curetage, MTS)
Hx de placentation aN

ET

Présence de synéchies intra-utérines à l’HSC ou fibrose à l’histologie

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14
Q

Qu’est-ce qui peut détruire l’endomètre dans le syndrome d’Asherman ?

A

Dilatation + Curetage post-partum
Césarienne
Myomectomie, métroplastie
Endométrite, tuberculose, stérilet

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15
Q

Quelles sont les conséquences d’un syndrome d’Asherman ?

A

Aménorrhée, dysménorrhée, hypoménorrhée
Infertilité, avortements répétés
Parfois menstruations normales

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16
Q

Quel est le traitement du syndrome d’Asherman ?

A

Lyse d’adhérence par hystéroscopie

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17
Q

Quelles sont les complications les plus fréquentes en grossesse (viable) avec un syndrome d’Asherman ?

A

Travail prématuré
Placenta accreta
Placenta praevia
Hémorragie post-partum

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18
Q

Quelles sont les anomalies de l’ovaire pouvant mener à avoir de l’aménorrhée ?

A

Dyskinésie gonadique
Insuffisance ovarienne précoce
SOPK
Agénésie gonadique

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19
Q

Qu’est-ce que la dyskinésie gonadique ?

A

Malformation des gonades amenant une atrophie ovarienne

Caryotypes :
45XO (Turner)
Mosaïques (46XX)
47XXX

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20
Q

Quelles sont les stigmates physiques du syndrome de Turner ?

A

Petite taille
Cheveux et oreilles implantés bas
Thorax en bouclier
Mamelons écartés
4e doigt plus court
Petits ongles
Nevi
Visage typique Turner
Cou palmé
Peu de développement mammaire
Coudes déformés
Ovaires rudimentaires
Pas de menstruation

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21
Q

À quel moment peut-on déclarer une insuffisance ovarienne précoce ?

A

Avant 40 ans

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22
Q

Quelles sont les causes d’insuffisance ovarienne précoce ?

A

Génétique (syndrome du X-fragile)
Autoimmun (thyroïdie auto-immune)
Infectieuse
Galactosémie
Iatrogénique (Rxtx ou chimiotx)

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23
Q

À quoi servent les critères de Rotterdam ?

A

Critères pour la SOPK.

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24
Q

Quels sont les critères de Rotterdam (SOPK) ?

A

2/3 :
1. Oligo ou anovulation
2. Hyperandrogénisme clinique ou chimique
3. Ovaires polykystiques à l’échographie (>12 follicules par ovaire)

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25
Q

Comment peut-on voir l’hyperandrogénisme ?

A

Hirsutisme
Alopécie
Acné
Voix rauque
Morphologie masculine / musculature
Hypertrophie clitoridienne (clitoromégalie)
Augmentation de la libido

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26
Q

De quelle manière peut se manifester la SOPK ?

A

Infertilité
SUA
Aménorrhée
Hirsutisme

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27
Q

Pourquoi l’anovulation chronique nécessite un traitement ?

A

Risque d’hyperplasie ou de néo accrue même en jeune âge

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28
Q

Quelles sont les causes de galactorrhées associées à des anomalies de l’hypophyse ?

A

Hyperprolactinémie (prolactinome, hypT4)
Adénome hypophysaire
Déficit isolé en gonadotropine
Syndrome de Sheehan

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29
Q

Quelles sont les causes d’aménorrhées associées à des anomalies de l’hypothalamus ?

A

Aménorrhée hypothalamique fonctionnelle
Syndrome de Kallman
Tumeurs cérébrales
Maladies chroniques

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30
Q

Quelles sont les causes les plus fréquentes d’aménorrhée hypothalamique fonctionnelle ?

A

Trouble alimentaire
Exercice physique (excessif)
Stress

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31
Q

Quelles sont les causes d’aménorrhées associées aux surrénales ?

A

Hyperplasie congénitales des surrénales
Syndrome de Cushing

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32
Q

Quels sont les raisons d’avoir un Cushing ?

A

Cortisolémie augmentée

**Penser à la prise exogène de corticostéroïdes

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33
Q

Quels sont les signes et sx du syndrome de Cushing ?

A

Visage lunaire
Bosse de bison
Vergeture
Alopécie
Joues rouges
HTA
Bras et jambes minces
Abdomen globuleux
Mauvaise réparation de plaies
Ecchymose facilement
Peau mince

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34
Q

Quel est le test à faire pour départager l’aménorrhée ?

A

Challenge test au Provera :
10mg PO x 10j puis attendre saignements dans les 10 jours suivants.

Anovulation chronique/SOPK/hyperplasie congénitale des surrénales si pte saigne lors du test !

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35
Q

Si le test au Provera est négatif, quelle est la prochaine étape d’une investigation d’aménorrhée ?

A

Test avec œstrogènes + progestatif

Insuffisance ovarienne/hypothalamo-hypophysaire si positif (le tractus fonctionne)

Incompétence du tractus si négatif.

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36
Q

Quoi doser pour déterminer si la cause d’aménorrhée 2nd aux œstrogènes est de cause ovarienne ou centrale ?

A

Doser FSH/LH
Élevé : causes ovariennes
Normale ou basse : hypothalamo-hypophysaire

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37
Q

Quelles sont les conséquences de l’aménorrhée ?

A

Ostéoporose
Fracture de stress
Hyperplasie, cancer de l’endomètre si causée par anovulation chronique

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38
Q

Quel est le traitement de l’aménorrhée pour prévenir ses conséquences ?

A

Hormonothérapie
Calcium-vit. D
Exercices avec mise en charge

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39
Q

Quelles sont les pathologies mammaires bénignes les plus fréquentes ?

A

Kyste
Fibroadénome

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40
Q

Quelles sont les pathologies mammaires malignes les plus fréquentes ?

A

Cancer !
In situ vs Infiltrant

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41
Q

Quels sont les sx du sein à rechercher pour une plainte mammaire ?

A

Douleur
Masse
Écoulement
Lésion

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42
Q

Quelles sont les causes de douleur physiologique au sein ?

A

Pré-menstruel
Contraceptif
Puberté
Préménopause
Dysplasie mammaire (congestion)

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43
Q

Comment est décrit une douleur pathologique du sein ?

A

Unilatérale
Progressive
Non cyclique
Autres sx qui l’accompagne

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44
Q

Nommer les masses bénignes du sein.

A

Kyste
Fibroadénome
Tumeur phyllode
Hamartome
Hématome
Nécrose graisseuse
Abcès
Galactocèle

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45
Q

Décrire globalement un kyste mammaire.

A

Masse bénigne
30-50 ans
Pré-ménopause
Dysplasie mammaire
Lésion qui se vide à la ponction

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46
Q

Décrire globalement un fibroadénome mammaire.

A

Masse bénigne
Solide
15-20 ans
Tissus conjonctifs et glandulaire
Pas précurseur de cancer
Chx si inconfort ou évolution

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47
Q

Décrire globalement une tumeur phyllode mammaire.

A

Précurseur de cancer, peut devenir malin
Exérèse à faire

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48
Q

Décrire globalement un hamartome mammaire.

A

Masse bénigne
Glande
Conjonctif et adipeux
À retirer si douloureux ou inconfortable

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49
Q

Décrire globalement un hématome mammaire.

A

2nd traumatisme ou chx
Bénin

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50
Q

Décrire globalement une nécrose graisseuse mammaire.

A

2nd chx ou biopsie
Va mimer un cancer, mais 100% bénin
Esthétique
Mieux vaut ne pas y toucher

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51
Q

Décrire globalement un abcès mammaire.

A

Nécessite un drainage et des ATB

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52
Q

Décrire globalement un galactocèle mammaire.

A

Masse bénigne qui apparait chez la femme qui allaite.

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53
Q

Quel est le dx le plus fréquent de masse au sein chez la femme de moins de 30 ans ?

A

Fibroadénome

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54
Q

Quel est le dx le plus fréquent de masse au sein chez la femme de plus de 50 ans ?

A

Cancer (80%)

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55
Q

Quel est le dx le plus fréquent de masse au sein chez la femme de 30 à 50 ans ?

A

Kyste

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56
Q

Quelle est la différence entre galactorrhée et écoulement mammaire ?

A

Galactorrhée : lait en dehors de l’allaitement
Écoulement : liquide non laiteux qui s’écoule du sein

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57
Q

Quel est le diagnostic différentiel d’un écoulement mammaire unilatéral ?

A

Papillome intracanalaire (bénin)
Cancer

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58
Q

Quel est le diagnostic différentiel d’un écoulement mammaire bilatéral ?

A

Ectasie canalaire

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59
Q

Décrire l’ectasie canalaire.

A

Condition où les canaux terminaux du sein sont dilatés et où il s’accumule des sécrétions. L’écoulement est bilatéral et provoqué, plus on pèse, plus on entretient l’écoulement.

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60
Q

Quels sont les facteurs de risque du cancer du sein ?

A

Sexe
Âge
ATCD cancer du sein
Hx familiale
Biopsie avec “atypie” dans le passé
Rxtx au thorax avant 30 ans
Densité mammaire élevée à la mammographie

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61
Q

Quel est le suivi d’une biopsie mammaire avec atypies ?

A

Exérèse chirurgicale
Mammographie annuelle
Contre-indication à l’hormonothérapie

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62
Q

À quel moment un dépistage génétique doit être proposé aux personnes ayant un cancer du sein ?

A

Chez les moins de 45 ans
Cancer bilatéral
Homme
Hx familiale

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63
Q

Quelles sont les mutations génétiques fréquentes dans le cancer du sein ?

A

BRCA1 et BRCA2

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64
Q

Vrai ou faux ? Toute masse au sein, peu importe l’âge, nécessite une investigation.

A

VRAI.

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65
Q

Quels signes clinique d’une masse au sein doit orienter le dx vers un cancer ?

A

Masse ferme, irrégulière et fixe
Rétraction du mamelon (vers la lésion)
Rétraction cutanée
Rougeur, peau d’orange, œdème ou autre atteinte cutanée
Signe du plateau

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66
Q

Quelles sont les investigations à faire pour une masse au sein ?

A

Ponction à l’aiguille au bureau

< 30 ans :
- Échographie du sein *

> 30 ans :
- Mammographie bilatérale
- Échographie du sein

*Seins denses, résultats peu concluants

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67
Q

Selon l’investigation radiologique, quelles sont les prochaines étapes pour une masse mammaire ?

A

Biopsie

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68
Q

Quel est le ddx d’une masse au sein chez l’homme ?

A

Gynécomastie

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69
Q

Quelles sont les investigations à poursuivre en cas d’écoulement suspect d’un sein ?

A

Cytologie (facultatif)
Mammographie si > 30 ans
Échographie
Référer en chx si pas de résultats

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70
Q

Décrire la maladie de Paget du mamelon.

A

Ulcération ou érosion de type eczémateuse persistante au mamelon
Lésion cancéreuse du mamelon associé à un cancer dans 85% des cas

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71
Q

Quelle est l’investigation d’une maladie de Paget du mamelon ?

A

Biopsie cutanée
Investigation radiologique (lésion cancéreuse au sein)

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72
Q

Qu’est-ce qu’il ne faut pas échapper qui peut ressembler à une mastite ?

A

Cancer inflammatoire !

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73
Q

Différencier cancer inflammatoire et mastite.

A

Cancer : Rougeur diffuse, pas de chaleur, pas de réponse aux ATB, progression rapide, pas nécessairement de masse, peau d’orange

Mastite : Rougeur localisée, chaleur, régression et disparition avec ATB

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74
Q

Quel est le suivi pour un cancer du sein ?

A

Suivi q6mois pour 5 ans puis à chaque année
Mammographie annuelle (pas autres imagerie)

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75
Q

Quels sont les sites les plus fréquents de métastases en cas de cancer du sein ?

A

Os
Foie
Poumons
Ganglions
Cutané
Cerveau

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76
Q

Quels sont les facteurs protecteurs pour le cancer du sein ?

A

Grossesses à terme en jeune âge
Contraception hormonale pour les porteuse génétique

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77
Q

Quels sont les tests à faire lors d’un rendez-vous pour débuter ou modifier la contraception ?

A

Cultures
Test de Papanicolaou (PAP test)
Dépistage des infections transmissibles sexuellement (ITS)
Test de grossesse

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78
Q

Qu’est-ce qui doit être pris en compte lors de la discussion de contraception ?

A

Désir de grossesse prochain ou lointain
ITSS
Contrôle du cycle menstruel
Dysménorrhée
Observance, utilisation et coût
Contre-indications
ATCD contraception

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79
Q

Nommer des moyens de contraception.

A

COC
Timbre
Anneau vaginal
Stérilets de progestérone : Mirena/Kyleena
Stérilet de cuivre
Depoprovera / Nexplanon
Ligature tubaire
Condom / diaphragme
Spermicides
Vasectomie

Méthode sympo-thermique ou de la glaire cervicale
Calendrier
Coït interrompu
Allaitement exclusif

Contraceptif d’urgence

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80
Q

Quelles contraceptions sont contre–indiquées chez les fumeuse de > 35 ans ?

A

COC
Timbre
Anneau

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81
Q

Quels sont les désavantages des méthodes de contraception dites “barrières” ?

A

Taux d’échec élevé
Volonté dépendant
Accidents

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82
Q

Quels sont les désavantages de Micronor ?

A

Moins efficaces que les autres contraceptifs oraux
Doit être pris à heure fixe
Moins bon contrôle du cycle

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83
Q

Quels sont les désavantages de dépoprovera ?

A

Prise de poids
Spotting
Troubles de l’humeur
Acné
Cycle ovulatoire longs

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84
Q

Quels sont les désavantages du stérilet de cuivre ?

A

Dysménorrhée augmentée
Ménorragie

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85
Q

Quels sont les désavantages des stérilet avec progestérone ?

A

Peut avoir des effets secondaires, mais rare, très bonne alternative

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86
Q

Quels sont les désavantages de la vasectomie ou la ligature tubaire ?

A

Irréversible
Le partenaire concerné par l’intervention doit être d’accord
Pas de changement si troubles menstruels

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87
Q

Pourquoi l’IMC est important quand on parle de contraception ?

A

Moins bonne efficacité si grand surpoids

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88
Q

À l’examen physique, que doit on examiner lors de la prescription de contraception ?

A

IMC
TA
Seins
Gynéco

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89
Q

Quels sont les conditions pour qu’une femme qui allaite soit le moins fertile possible ?

A

Accouchement il y a moins de 6 mois
Allaitement exclusif
Femme aménorrhéique

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90
Q

Comment s’utilise les spermicides ?

A

Pas de douche vaginale 8h après la relation
Combiner avec une autre barrièrIrritation qui favorise la transmission du VIH

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91
Q

Quels sont les inconvénients des spermicides ?

A

Pertes vaginale plus importantes
Vaginose bactérienne
Irritation locale (plus de risques de VIH)
Prurit, douleur, ulcères vaginaux ou péniens

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92
Q

Pourquoi les condoms ne sont qu’une protection partielle contre l’herpès et le VPH ?

A

À cause des préliminaires et que seulement le pénis est couvert

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93
Q

Qui peut prendre Micronor ?

A

Femmes qui allaitent
Femmes avec CI aux COC : TEV, EP, AVC, migraines, maladies hépatiques actives

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94
Q

Quelles sont les contre-indication de Micronor ?

A

Grossesse
Saignements de cause inconnue

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95
Q

À quel moment les œstrogènes dans la contraception sont contre-indiquées ?

A

Néo du sein
TEV
EP
Migraines accompagnées
Maladie hépatique active

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96
Q

Quels sont les contre-indications absolues des COC ?

A

Femme qui allaite à < 6 semaine post-partum
Fumeuse > 35 ans
HTA (160/110)
TEV
Cardiopathie ischémique
AVC
Cardiopathie valvulaire compliquée (HTP, FA, endocardite)
Migraines avec sx neuro
Cancer du sein
DB avec rétinopathie, néphropathie, neuropathie
Cirrhose grave
Tumeur hépatique

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97
Q

Quels sont les contre-indications relatives des COC ?

A

*Fumeuse > 35ans, mais < 15 cigarettes
HTA maîtrisée ou HTA faible
Migraine sans aura
Maladie vésiculaire en phase symptomatique
Cirrhose légère
Cholestase associés aux COC
Rx entravant le métabolisme des COC

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98
Q

Quels sont les avantages des COC sur le cancer ?

A

Diminution des risques de cancer de l’endomètre et de l’ovaire

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99
Q

Quels sont les désavantages des COC sur le cancer ?

A

Augmentent les risques de cancer du sein et des cancer du col de l’utérus (VPH)

100
Q

Quel est le top 4 des médicaments qui vient annuler l’effet des COC ?

A

Carbamazépine
Phonébarbitol
Phényltoïne
Millepertuis

101
Q

Quand commencer un COC ?

A

Premier jour du cycle (pendant les menstruations) = efficacité immédiate, sinon protection 10 jours supplémentaires nécessaire

102
Q

Quelles sont les complications possible de l’insertion du Nexplanon ?

A

Lésion nerveuse
Bris musculaire ou de fascia
Migration vasculaire à distance
Infection

103
Q

Quelles sont les complications possible de l’insertion d’un stérilet de cuivre ?

A

Perforation utérine
Expulsion
Infection (ITSS)
Grossesse ectopique

104
Q

Quelles sont les contre-indications absolues à un stérilet en cuivre ?

A

Malformation utérine
Utérus trop petit
Infection pelvienne aigue
Possibilité d’une grossesse
Saignement de cause inconnue
Allergie au cuivre
Polype ou myome intra-utérin
Cancer du col ou de l’endomètre

105
Q

Quels sont les sx de dysménorrhée primaire ?

A

Dlr pelvienne centrale, cyclique
Crampiforme
Durant les menstruations
Douleur dorsale
No/Vo
Étourdissement
Dlr MIs
Insomnie
Céphalée
Diarrhée

106
Q

Quels sont les sx de dysménorrhée secondaire ?

A

Dlr pelvienne centrale, cyclique
Crampiforme
Durant les menstruations
Dyspareunie
Dysurie
SUA
Infertilité
2nd pathologie

107
Q

Quels sont les facteurs de risque de sévérité d’une dysménorrhée primaire ?

A

Douleur débute près de ménarche
Longues menstruations
Tabagisme
IMC élevé

108
Q

Quels sont les contre-indications d’offrir des AINS pour la dysménorrhée primaire ?

A

Ulcère gastrique
Allergie

109
Q

Quels sont les traitements de la dysménorrhée primaire ?

A

AINS
Contraceptifs (COC, timbre, anneau)
Progestatif (stérilet, depoprovera, nexplanon, CO)

Agoniste de la GnRH
Antagoniste de la GnRH
Androgènes
Médecines alternatives

110
Q

Dans quel contexte la dysménorrhée primaire pourrait devenir une indication de référence en spécialité ?

A

Échec de traitement médical, pour faire une LSC Dx

111
Q

Quelles sont les causes de douleur pelvienne aigue de nature gynécologique ?

A

PID (Maladie inflammatoire pelvienne)
Grossesse ectopique
Avortement inévitable ou incomplet
Masse pelvienne compliquée (rupture, saignement, torsion, infection)

*Toujours éliminer une grossesse

112
Q

Quelles sont les causes de douleur pelvienne chronique de nature gynécologique ?

A

Endométriose
Endosalpingiose
Adénomyose
Adhérences pelviennes
Infections pelviennes chroniques
Kystes ovariens
Syndrome de l’ovaire résiduel
Syndrome d l’ovaire restant
Douleur post-hystérectomie
Syndrome de congestion pelvienne
Fibromes
Vulvodynie

113
Q

Quelles sont les causes de douleur pelvienne chronique de nature urologique ?

A

Cystite interstitielle
Syndrome de la vessie douloureuse
Syndrome urétral
Infection urinaire chronique
Calculs vésicaux

114
Q

Quelles sont les causes de douleur pelvienne chronique de nature GI ?

A

SCI
Appendicite chronique
Constipation
MII
Proctalgia fugace

115
Q

Quelles sont les causes de douleur pelvienne chronique de nature MSK ?

A

Zones gâchettes
Myalgies et spasmes du plancher pelvien
Syndrome de compression (nerve entrapment)
Lombalgie mécanique
Troubles discaux
Hernies
Coccygodinie
Trigger point piriforme / grands droits, carré des lombes

116
Q

Quelles sont les causes de douleur pelvienne chronique de nature psychologique ?

A

Dépression
Violence physique ou sexuelle
Troubles du sommeil
Stress psychologique
Abus de substance, intoxication

117
Q

Quels sont les facteurs de risque d’une PID ?

A

Nombre de partenaires
PID antérieure
Utilisation de méthode barrière

118
Q

Quels sont les critères de dx de PID ?

A

Minimal :
Sensibilité abdo basse
ou annexes ou à la mobilisation de l’utérus

Supplémentaire :
Fièvre
Gb dans la culture
VS augmentée
CRP augmentée
Infection au col (gono, chlam)

Définitif :
Biopsie de l’endomètre avec signes patho
Échographie révélant du liquide (trompes, libre pelvien ou tuba-ovarien)
LSC avec des anomalies de PID

119
Q

Quelles sont les investigations à faire pour dx une PID ?

A

Examen abdo et gynéco (palpation, TV)
Prélèvement PCR pour chlam/gono
Culture vaginale
B-HCG, FSC, VS, CRP (± culture urine)
Écho pelvienne

120
Q

Quels sont les sx d’une cervicite ?

A

Pertes vaginales anormales
Sgmnt vaginaux intermenstruels ou post-coïtaux
Exsudat endocervical mucopurulent ou purulent
Érythème

121
Q

Quels sont les sx d’une urétrite ?

A

Brûlure mictionnelle
Inconfort urétral
Écoulement urétral
Pollakiurie, hématurie, ténesme vésical et miction impérieuse rare

122
Q

Quel est le traitement d’une cervicite ou d’une urétrite ?

A

Ceftriaxone + Doxycycline

123
Q

Quel est le traitement d’une PID ?

A

Ceftriaxone (x1) + Doxycycline + Métronidazole x 14j

124
Q

Vrai ou faux ? En cas de PID, le stérilet doit être retiré.

A

Faux, il faut faire un suivi 48-72h après le début des ATB avant de parler de la nécessité de ce retrait.

125
Q

Quels sont les moyens préventifs de PID ?

A

Condom
Dépistage ITSS
Diminuer les comportements à risque

126
Q

Quelles sont les complications des PID ?

A

Infertilité
Grossesse ectopique
Douleur pelvienne chronique

127
Q

Quels sont les sx d’endométriose ?

A

Hormono-dépendante
Asx
Infertilité
Douleur pelvienne de faible à intense
Dysménorrhée
Dyspareunie
Dysurie
Dyschésie

128
Q

Quelles sont les hypothèses quant aux causes d’endométriose ?

A

Menstruations rétrograde
Dissémination lymphatique et vasculaire
Métaplasie coelomique
Théorie d’induction
Transplantation directe

129
Q

Quelles interventions sont à risque de transplanter de l’endométriose ?

A

Césarienne
Hystérectomie abdominale
Épisiotomie

130
Q

Quels sont les facteurs de risque d’endométriose ?

A

Tendance familiale
Mutations génétiques et polymorphisme
Défaut anatomique (obstruction du tractus vaginal inférieur)

131
Q

Quels examens sont nécessaires au diagnostic d’endométriose ?

A

Examen physique + anamnèse = diagnostic présumé = tx de première intension
Imagerie (écho ou IRM) pour endométriose ovarien
LSC pour dx thérapeutique ou si échec du tx médical

132
Q

Qu’est-ce qu’on traite en endométriose ?COC
Progestatif seul

A

LA PATIENTE
On traite les sx, pas les lésions
Préserver la fertilité en émettant un dx précoce

133
Q

Quel est le tx de première intention de l’endométriose ?

A

COC
Progestatif
± SIU-LNG
AINS

134
Q

Quel est le tx de deuxième intention de l’endométriose ?

A

Analogue de la GnRH et hormonothérapie
SIU-LNG (stérilet)

135
Q

Pour qui réserve-t-on la chx en endométriose ?

A

Tx médical inefficace ou échec
Infertilité

136
Q

Combien de temps doit-on traiter en endométriose avant de dire que c’est un échec ?

A

3 mois minimum

137
Q

Quelles sont les approches chirurgicales en endométriose ?

A

Résections de lésions
Lyse d’adhérence
Résection d’endométriome
Hystérectomie et salpingo-ovarectomie bilatérale

138
Q

Quelles sont les causes de dyspareunie ?

A

Traumatisme (p. ex. épisiotomie)
Cause hormonale (p. ex. atrophie vulvovaginale postménopausique)
Autres maladies pelviennes (p. ex. endométriose, maladie inflammatoire pelvienne, ITSS)
Cause psychologiques ou émotionnelles (p. ex. anxiété, sévices)

139
Q

Quels sont les traitements de l’atrophie vaginale ?

A

Encourager les femmes à continuer la pratique de coïts régulièrement dans le but de favoriser la circulation sanguine
Lubrifiant vaginal
Hormonothérapie locale (œstrogène) :
- Anneau vaginal
- Crème (Estragyn® ou Crème Prémarine®)
- Comprimé vaginal (Vagifem 10®)
Gel de polycarbophile (Replens®)

140
Q

Que doit-on évaluer avant un IVG ?

A

HMA (gynécologies et contraception)
EP complet
Âge gestationnel
Test de grossesse
Facteur Rh + Hb/Ht
Dépistage ITSS
Consentement libre et éclairé

141
Q

À quel moment donne-t-on le facteur Rh pour une IVG ?

A

Routine ! Que ce soit avant ou après 12 semaines.

142
Q

À quel moment doit-on donner une prophylaxie pour les IVG ?

A

Si IVG chirurgicale

143
Q

Comment se passe une IVG chirurgicale si < 14 semaines de gestation ?

A

Dilatation et curetage
Préparation du col PRN selon jugement clinique (misoprostol ou tiges)

144
Q

Comment se passe une IVG chirurgicale si > 14 semaines de gestation ?

A

Préparation du col essentiel
2 applications (48 et 24h préau) de tiges si 18 semaines ou plus

145
Q

À partir de combien de semaine un IVG est considéré comme un accouchement ?

A

20 semaines –> Induction du travail nécessaire pour l’avortement

146
Q

Quel est le traitement pour déclencher le travail en IVG ?

A

Misoprostol

147
Q

Comment se passe une IVG > 21 semaines de gestation ?

A

Injection intra amniotique ou intrafoetale de digoxine
Injection intramusculaire ou intracardiaque foetale de KCl
(Foeticide)

148
Q

Quels sont les combinaisons possible pour une IVG médicale ?

A

Mifépristone + misoprostol
OU
Méthotrexate + misoprostol

149
Q

Quelles sont les indications d’une IVG médicale ?

A

Jusqu’à 7 semaines pouvant s’étirer à 10 semaines

150
Q

Quelles sont les contre-indication absolue à l’IVG médicale ?

A

Grossesse ectopique
Insuffisance surrénalienne chronique
Porphyrie héréditaire
Asthme non maitrisée
Hypersensibilité aux Rx
anémie
MII
Maladie hépatique ou rénale évolutive
Ambivalence

151
Q

Quelles sont les contre-indication relatives à l’IVG médicale ?

A

Âge gestationnel non confirmé
DIU in situ
Corticothérapie à long terme
Troubles hémorragiques ou anticoagulothérapie

152
Q

Quel est le suivi lors d’une IVG médicale ?

A

Suivi 7 à 14j post tx
Échographie (rétention de débris)
Dosage B-HCG urinaire ou sérique (diminution > 50%)

153
Q

Quels sont les effets 2nd de l’IVG médicale ?

A

Saignements
Douleur
No/Vo
Diarrhée
Étourdissements
Céphalées
Frissons et fièvre

154
Q

Quelles sont les complication potentielles à l’IVG ?

A

Saignements
Atonie utérine
Rétention de produits de conception
Poursuite de la grossesse
Hématométrie
Traumatisme cervical
Perforation utérine

155
Q

Comment peut-on traiter l’atonie utérine ?

A

Massage utérin
Utérotoniques (misoprostol, oxcytocine, carboprost, maléate de méthylergonovine)

156
Q

Quel est le tx de l’avortement incomplet ?

A

Misoprostol
Dilatation et curetage

157
Q

Qu’est-ce qui est en faveur et en défaveur d’une perforation utérine lors d’une IVG ?

A

Recherche hémorragie interne, douleur abdominale, démence

Augmente le risque : ATCD c/s
Diminue le risque : préparation cervicale

158
Q

Comment se présente une infection 2nd IVG ?

A

Crampes
Douleurs abdo
Fièvre
Pertes vaginales malodorantes
Faiblesse généralisée

159
Q

Quelles patientes avec un infection post-IVG nécessite une hospitalisation ?

A

Maladie sévère
Abcès tuboovarien
Immunosuppression
Rx PO non-tolérée
Échec de tx oral

160
Q

Quelles sont les causes possibles d’avortement spontané ?

A

Anomalies chromosomiques
Anomalies de l’utérus
Thrombophilie
SOPK
Syndrome des anticorps antiphospholipides

161
Q

Quels sont les sx de menace d’avortement ?

A

Saignement
Douleur
Col fermé

162
Q

Quelles sont les investigation en menace d’avortement ?

A

Échographie
Coeur foetal (+ si 5-6 sem. grosssesse)
B-HCG (double tous les jours)

163
Q

Quels sont les sx d’avortement inévitable ?

A

Saignements important
Col ouvert
Échographie avec grossesse arrêtée

164
Q

Quel est le traitement de la menace d’avortement ?

A

Repos au lit
Observation
Échographie (pronostic)

165
Q

Quel est le traitement l’avortement inévitable ?

A

Si douleur et saignement important –> D&C
Sinon plus conservateur, on attend l’expulsion spontanée
Misoprostol
Contrôle écho

166
Q

Décrire l’avortement habituel.

A

3 avortements ou plus consécutifs
Investiguer dans une clinique spécialisée

167
Q

Décrire l’infertilité.

A

Absence de contraception pendant 1 an avec rapport sexuels réguliers avec le même partenaire
Touche le couple

168
Q

Quelle est la corrélation entre l’infertilité et les fausses couches ?

A

La fertilité diminue et le risque de fausse couche augmente

169
Q

En consultation pré-conception, que devrait-on recommander aux femmes (en prévention d’infertilité) ?

A

Sensibiliser au vieillissement ovarien
Acide folique x3 mois
Ajuster et substituer les Rx tératogènes
Traiter les conditions chroniques
Chercher des facteurs liés au travail (chaleur, agent toxique)
Conseiller relations sexuelles régulières q2-3j
Limiter consommation ROH, drogues, tabac
Poids santé

170
Q

À quel moment est-il indiquer d’investiguer pour l’infertilité ?

A

1 an d’infertilité Chez les femmes de 35 ans et moins avec des cycles menstruels réguliers
OU
6 mois d’infertilité chez les femmes de plus de 35 ans
OU
3 à 6 mois d’infertilité si cycle irrégulier
OU
Femme > 40 ans
OU
Conditions médicales connues en lien avec l’infertilité

171
Q

Quelles sont les causes d’infertilités féminines ?

A

Dysfonction ovulatoire
- SOPK
- Insuffisance ovarienne
- Pathologies endocriniennes (dysT4, tumeurs androgènes, hyperplasie congénitale des surrénales, Cushing)
Obstruction tubaire
- Hydrosalpinx
- Endométriose
- ATCD Infection/inflammation pelvienne
- Grossesse ectopique

172
Q

Quelles sont les causes d’infertilités masculines ?

A

Varicocèle
Idiopathiques
Insuffisance testiculaire
Cryptorchidie
Désordre génétique
Désordre endocrinien
Dysfonction éjaculatoire
Exposition toxique
Anticorps anti-spermatozoïde
Infection/inflammation

173
Q

Quelles sont les anomalie du spermogramme ?

A

Azoospermie (absence)
Oligozoospermie (moins nombreux)
Asthémozoospermie (moins mobile)
Tératozoospermie (déformé)

174
Q

Quelles sont les investigations de l’infertilité chez la femme ?

A

Routine 1 : FSC, groupe Rh, anticorps, rubéole, varicelle, VIH, hépatites, syphilis, cytologie cervicale, chlam/gono
TSH
Réserve ovarienne (FSH et AMH)
Détection de l’ovulation (LH ou progestérone)
Écho pelvienne transvaginale
Test de perméabilité tubaire
LSC dx
Histéroscopie

175
Q

Quelles sont les investigations de l’infertilité chez l’homme ?

A

Spermogramme

176
Q

Quel est le tx de l’infertilité ?

A

Stimulation de l’ovulation
Insémination intra-utérine
Fécondation in vitro

177
Q

Définir ménopause.

A

La ménopause, définie par une aménorrhée de 12 mois après le dernier cycle menstruel, témoigne de l’arrêt complet ou presque complet de la fonction ovarienne.

178
Q

À quel moment doit-on doser la FSH en ménopause ?

A

Hystérectomie
Ablation de l’endomètre
Mirena
< 40 ans

179
Q

Quels sont les sx de ménopause ?

A

Courants :
Bouffées de chaleur
Sueurs nocturnes
Séchresse vaginale
Syndrome génito-urinaire
Saignement irrégulier

Autres sx :
Affectation de l’humeur, difficulté cognitive, perturbation du sommeil, raideur et douleur musculaires et articulaires, gain de poids, fatigue, palpitation, tendance à oublier, céphalées, dorsalgies, symptômes mammaires, irritabilité, infection urinaire, urgence ou incontinence, anxiété, dépression et diminution de la libido

180
Q

Quelles sont les conséquences de la ménopause sur la santé ?

A

Symptômes vasomoteurs
Ostéoporose
Maladie cardiovasculaire
Troubles cognitifs
Troubles urinaires
Dysfonction sexuelle

181
Q

Quels sont les examens de dépistage recommandés en ménopause ?

A

Cytologie q 2-3 ans ad 65 ans
Examen gynécologies
Mammographie q2ans de 50 à 70 ans
Ostéodensitométrie q2ans à partir de 65 ans

182
Q

Quel sont les facteurs de risque qui inciterait à l’ostéodensitométrie avant 65 ans chez la femme ménopausée ?

A

Ménopause précoce < 45 ans
Cotico 3 mois
Fracture de fragilisation
Inhibiteur de l’aromatise
Anti-androgènes
Syndrome de malabsorption
HyperparaT4 primaire

183
Q

Quelle est la prise en charge de la ménopause ?

A

Poids santé
Activité physique avec mise en charge
Diminuer café, tabac, alcool
Calcium + vit. D
Conserver la santé vaginale et sexuelle

184
Q

Quels sont les traitements disponibles pour la ménopause ?

A

Hormonothérapie substitutive
CEATS
Traitements non-hormonaux
Médecine parralèle

185
Q

Pourquoi l’œstrogène doit être opposée avec un progestatif ?

A

Sinon on augmente le risque d’hyperplasie et de cancer de l’endomètre

186
Q

Quelles sont les investigations à faire en cas de saignement post-ménopause sous HRT ?

A

Biopsie de l’endomètre
HSC
Écho saline
Écho pour mesurer l’endomètre

187
Q

Quelles sont les médecines parallèles pour le tx de la ménopause ?

A

Phytoestrogène
Acupuncture

188
Q

Quelles sont les contre-indications à l’hormonothérapie en ménopause ?

A

Saignement vaginal inexpliqué
Carcinome mammaire
Maladie hépatique aigue
Maladie thromboembolique active
Maladie cardiovasculaire aigue
AVC récent
Grossesse

189
Q

Quelles sont les facteurs qui ne sont pas une contre-indication à l’hormonothérapie en ménopause ?

A

Tabagisme
Diabète
HTA
Migraine

190
Q

Quelle est la durée du traitement de la ménopause ?

A

Le moins longtemps possible, à réviser à chaque année selon les risques-bénéfices

191
Q

Quels sont les inconvénients / risques de l’hormonothérapie en ménopause ?

A

Cancer du sein
Maladie coronarienne
Accident thromboembolique

192
Q

Quels sont les signes d’atrophie vaginale ?

A

Diminution des grandes lèvres
Perte totale des petites lèvres
Diminution de l’introÏtus vaginal
Racourcissement du vagin
Amincissement de l’épithélium, tissus friables
Muqueuse pâle, sèche, perte de replis et pétéchies

193
Q

Quel est le tx de l’atrophie vaginale ?

A

Cessation tabagique
Activité sexuelle régulière
Éviter les irritants locaux
Lubrifiants
Hydratants vaginaux
Œstrogènes locaux

194
Q

Quels sont les facteurs de risque d’un trouble dysphorique prémenstruel ?

A

Génétique
Faible niveau d’éducation
Tabagisme
Trouble anxieux
Événement traumatique

195
Q

Quels sont les critères pour parler d’un trouble dysphorique prémenstruel ?

A

Sx en phase lutéale qui disparait avec les menstruations
Perturbation de la vie quotidienne causant une détresse, un dysfonctionnement social, familial et professionnel
Peut exacerber un trouble psy déjà connu

196
Q

Quels sont les sx les plus populaires du trouble dysmorphie prémenstruel ?

A

Ballonnement
Fatigue
Mastalgie
Céphalée
Labilité émotionnelle
Tension
Humeur dépressive
Fringale
Troubles mémoire et concentration
Acné
Colère, pleurs
Chaleurs
Troubles digestifs
Palpitations
Étourdissement

197
Q

Quels facteurs sont évalués pour l’impact du SPM chez la femme ?

A

Absence au travail
Diminution de la productivité
Perturbation des activités et des relations avec autrui

198
Q

Comment établit-on le diagnostic de SPM ?

A

Calendrier menstruel sur au moins 2 cycles

199
Q

Quel sx différencie le trouble dysphorique du syndrome prémenstruel ?

A

Irritabilité, accès de colère, conflit interpersonnels

200
Q

Quel est le ddx du trouble dysphorique prémenstruel ?

A

Psychiatrique
- Dépression
- Bipolarité
- TP
Endocrinienne
- Thyroïde
- Préménopause
Consommation de drogues

201
Q

Quelles sont les 4 premières ligne de tx pour le trouble dysphorique prémenstruel ?

A
  1. Habitude de vie (sommeil, alimentation, exercice) + Drospirénone + ISRS
  2. (Timbre d’estradiol + progestérone micronisée) ou Mirena + ISRS
  3. Agoniste/antagoniste GnRH + HRT
  4. SOP + HRT
202
Q

Quels sont les facteurs de risque de prolapsus ?

A

Parité
Accouchement assisté
Macrosomie
Âge avancé
Obésité
Hystérectomie
Ethnicité
Constipation chronique
ATCD personnel de prolapsus
Travail physique
Anomalie des tissus conjonctif (Ehler-Danlos)
ATCD fam.

203
Q

Quels sont les sx d’un prolapsus ?

A

Bulging/pression vaginale ou pelvienne
Sx urinaires (rétention, incontinence)
Sx défécatoires (constipation, assistance par pression, urgence, incontinence)
Impact négatif sur la sexualité

204
Q

Quelles sont les indications de tx du prolapsus ?

A

Symptomatique
Associé à des dysfunctions urinaires, intestinales ou sexuelles
Sx obstructifs a/n des miction ou de la défécation
Hydronéphrose 2nd

205
Q

Quel est le tx du prolapsus ?

A

Conservateur : perte de poids, cessation tabagique, corriger constipation, tx atrophie vaginale, tx des érosions, physiotx
Pessaire
Chirurgie

206
Q

Quels sont les signes qui orientent vers un saignement abondant pouvant même toucher à la stabilité HD en menstruation ?

A

Impact sur les activités (changement diurnes et nocturnes, dégâts, craintes)
Anémie
Choc hémorragique (tachycardie, hypoTA)

207
Q

Quelle est la première chose à éliminer en cas de saignement utérin anormal ?

208
Q

Nommer les causes de SUA lié à la grossesse.

A

Menace d’avortement avortement incomplet
Grossesse ectopique
Grossesse molaire

209
Q

Quelles sont les causes possibles de SUA hors grossesse ?

A

Contraceptif oral
Tumeurs bénignes
Ménorragie
Néoplasies
Troubles de la coagulation
Endométrite
Hypothyroïdie
SOPK
Perte de poids
Exercice
Stress
Maladie organique

210
Q

Quelles sont les investigations à faire en cas de SUA ?

A

Biopsie de l’endomètre
Échographie pelvienne endovaginale
HSC

211
Q

À quel moment est-il bon de faire une biopsie de l’endomètre ?

A

Saignement postménopause
SUA chez femme > 40 and
Risque d’hyperplasie
SUA ayant échoué au tx médical

212
Q

Quelle est la prise en charge /tx des SUA ?

A

Fer pour l’anémie
AINS
Acide trenexamique
Tenir compte du désir de fertilité
Hormones (COC ou autres)
Ablation de l’endomètre
Hystérectomie
Retirer les lésions structurelles

213
Q

Quels sont les sx de vaginose bactérienne ?

A

Leucorrhée homogène, fine, blanche
Odeur de poisson
Par d’érythème, pas de prurit
Souvent asx

214
Q

Quelles affectations rend un whig test positif ?

A

Vaginose bactérienne

215
Q

Quel est le traitement d’une vaginose bactérienne, qui traite-t-on ?

A

Tx si sx, pte enceinte avec ATCD accouchement prématuré ou avant manipulation utérine

ATB PO ou vaginal

216
Q

Quels sont les facteurs de risque d’une vaginite à candida ?

A

Activité sexuelle
ATB
Grossesse
Corticotx
DB mal contrôlé
Immunosuppression

217
Q

Quels sont les sx de la candidose ?

A

Leucorrhée blanche ou jaunâtre en grain (fromage cottage)
Prurit vulvaire
Brûlement mictionnel
Érythème et œdème vulvaire

218
Q

Quel test est fait pour la candidose ?

219
Q

Quel est le tx de la candidose ?

A

Antifongique intravaginal
Fluconazole

220
Q

Quels sont les sx d’un trichomonase ?

A

Perte vaginale beige, jaune, spumeuses
Odeur forte
Picotement
Érythème vulvaire
Hémorragie sous-épithéliales vaginales / cervicales

221
Q

Comment dx un trichomonase ?

A

Culture vaginale

222
Q

Quel est le tx du trichomonase ?

A

Tx contact des 3 derniers mois
S’abstenir de relation ad 7j post-tx
Retester 2 à 12 sem. post-tx
Metronidazole

223
Q

Quelles sont les causes de vaginite reliées à une ITSS ?

A

Trichomonase
Chlam
Gono
Condylome accuminé diffus

224
Q

Quelles sont les causes non-infectieuses de vaginite ?

A

Perte physiologiques
Ectropion
Vaginite atrophique
Corps étranger

225
Q

Quelles sont les causes de prurit vulvovaginal sans perte anormales ?

A

Lichen scléreux
Lichen simplex
Lichen plan
Psoriasis
Dermatite de contact
Dermatite allergique

226
Q

Nommer les MADO transmissibles sexuellement.

A

Chlam
Gono
Syphilis
Lymphogranulomatose vénérienne
Hépatite B et C
VIH
Granulome inguinal
Chancre mou

227
Q

Quels sont les sx de la chlamydia ?

A

Asx –> cervicite –> PID
Saignements post-coitaux
Leucorrhée anormale
Douleur pelvienne
Dyspareunie

228
Q

Quel est le tx de la chlamydia ?

A

Azythro ou doxy + ceftriaxone x 1 dose

229
Q

Qui mérite un contrôle post-tx de chlamydia ?

A

Femme enceinte
Sx malgré tx

230
Q

Quelles sont les complications possibles de la chlamydia ?

A

Abcès
Adhérences pelviennes
Hydrosalpinx
Grossesse ectopique
Infertilité

231
Q

Quels sont les sx de la gonorrhée ?

A

Asx
Leucorrhée anormale jaune-verte
Saignement post-costal
Brûlement mictionnel (chaude-pisse)
Douleur pelvienne
Dyspareunie
PID

232
Q

Quelles sont les complications de la gonorrhée ?

A

Abcès
Adhérences pelviennes et abdominales
Grossesse ectopique
Infertilité
Hydrosalpinx
Infection disséminée
Choc septique

233
Q

Quel est le tx de la gonorrhée ?

A

Ceftri x 1 dose ou azythro x 1 dose

234
Q

Comment dépister l’HSV ?

A

Culture des lésions
PCR
Sérologie (rare)

235
Q

Quel est le tx de l’herpès génital ?

A

Aucun pour la guérison
Tx de support (AINS, bain de siège, xylo)
Valacyclovir

236
Q

Quelles sont les précautions à prendre une grossesse en cas d’herpès génital ?

A

Antiviral (acyclovir) à partir de 36 semaines
Césarienne si lésion active

237
Q

Quels sont les sx de la syphilis ?

A

Phase primaire : chancre unique non douloureux
Phase secondaire : bactériémie, crash maculopapulaire
Phase latente : asx
Phase tertiaire : destruction cutanée et viscérale, neurosyphilis, atteinte cardiovasculaire

238
Q

Quel est le tx de la syphilis ?

A

Pénicilline G

239
Q

Quels sont les sx de la lymphogranulomatose vénérienne ?

A

Ulcère indolore –> lymphadénopathie –> fibrose + rectite hémorragique + lymphodème génital

240
Q

Quels sont les sx d’un chancre mou ?

A

Papule –> pustule –> ulcère douloureux

241
Q

De quelle manière se transmet le VIH ?

A

Relation sexuelle avec pénétration
Sang (matériel d’injection ou d’inhalation de drogues)
Sang (tatouage ou perçage)
Mère à son enfant pendant la grossesse, l’accouchement ou l’allaitement

242
Q

Quels sont les sx du VIH ?

A

Asx
Peu spécifique : fièvre, fatigue, malaise, céphalée. mal de gorge, myalgie, arthralgieslgie, ADNP, perte de poids, diarrhée

243
Q

Pour quelles patientes réseve-t-on le tx d’acyclovir IV ?

A

Maladie grave
Maladie du SNC (méningite, encéphalite)
Rétention urinaire (atteinte du nerf sacral)
Maladie des organes cibles (hépatite, pneumonie)
VHS disséminé

244
Q

Quels sont les sx de dysménorrhée primaire ?

A

Douleur suspubienne crampiforme associés aux saignements menstruels
Diarrhée
No/Vo
Fatigue
Étourdissements

245
Q

En cas de léiomyome, une référence ou une recherche approfondie devrait arriver si…

A

Augmentation en taille rapide du léiomyome
SUA associés
Adénomyose ou endométriose associée

246
Q

Qui pique : vaginose bactérienne ou candida albicans ?

A

Candida albicans

247
Q

Quels sont les sx de cancer ovarien épithélial ?

A

Masse pelvienne solide
Femmes postménopausée
Augmentation du volume de l’abdomen
Ballonnements
Urgence mictionnelle
Douleur pelvienne
Fatigue
Indigestion
Perte d’appétit
Constipation
Dorsalgie
Perte de poids

EACMC - Partie 1 (19 decks)

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