Glaucomas Flashcards
Concepto de glaucoma
Es una neuropatía óptica progresiva. Se desencadena por la disregulación de la perfusión sanguínea de la cabeza del NO. Provoca un estrés oxidativo a nivel de axones, que produce su muerte y pérdida. Conlleva pérdida de función visual.
Factores de riesgo de glaucomas
- HT ocular
- Edad: a partir de 40 años
- Raza: ángulo abierto (negra), ángulo cerrado (esquimales)
- Antecedentes familiares
- Grosor corneal: córnea fina supne mayor predisposición
- Enfermedad CV: problema de perfusión papilar
- Otros: diabetes, miopía magna, migraña, enfermedad tiroidea
Epidemiología del glaucoma
Entre 0.5-2%, sobre todo >40 años. En nuestro medio, el más frecuente es el glaucoma crónico de ángulo abierto.
Dinámica del humor acuoso
Renovación: 2.5 microL/min
- Producción pasiva (10%): Ultrafiltración mediante procesos ciliares
- Producción activa (90%): mediante bomba Na/K y anhidrasa carbónica
- Drenaje: ángulo iridocorneal -> trabeculum -> canal de Schlemm -> venas epiesclerales
Hipertensión ocular
Se produce porque el ángulo iridocorneal tiene una mayor o menor amplitud de lo normal.
La PIO normal es entre 10-21 mmHg
Tonometría de aplanación
Se usa tonómetro de Goldman + anestésico + fluoresceína sódica. Permite medir la PIO.
Otros tipos: no-contacto, rebote (menos sensibles)
Lámpara de hendidura: cabeza del nervio óptico
Disco limitado formado por neuronas (en el interior amielínicas) cuyo axones penetran por la membrana de Brunch, curvándose y saliendo del globo ocular, donde se mielinizan.
La alteración primaria del flujo sanguíneo provoca la muerte neuronal, que causa gliosis, y pone en marcha una apoptosis celular progresiva.
Goinoscopia
Se usa la lente de Goldman. Mide y cuantifica la amplitud del ángulo iridocorneal. De más periférica a más interna:
- Línea de Schwalbe
- Malla trabecular (canal de Schlemm)
- Espolón escleral
- Banda ciliar
- Raíz del iris
Clasificación de Shaffer
Grado 4: muy abierto (35-45º) Grado 3: abierto (20-35º) Grado 2: estrecho (20º) Grado 1: muy estrecho (10º) Grado 0: cerrado (0º)
Alteraciones del campo visual
Escotoma relativo (si se intensifica estímulo se percibe), o absoluto (imposible aunque se intensifique).
Alteraciones de CV en glaucoma de ángulo abierto
Escotoma paracentral nasal Escotoma arciforme/Bjerrum Escalón nasal Isla central y temporal Depresión generalizada
Clasificación de glaucomas
Crónicos/agudos
Primarios/secundarios
Estrecho/abierto/cerrado
Glaucoma primario de ángulo abierto: características
Patología crónica bilateral, asintomática en fases iniciales. Aumenta la PIO, el ángulo iridocorneal permanece abierto.
Se da por herencia multigénica. Hay una mutación en el gen de la miocilina, que resulta en una reducción de filtrado del humor acuoso.
Claves diagnósticas del glaucoma de ángulo abierto
Mutación del gen productor de miocilina
Excavación papilar alterada
Alteración del campo visual
Papila glaucomatosa: características
Exploración del anillo neurorretiniano Regla ISNT Relación excavación/papila Atrofia peripapilar: zonas beta y alfa Alteración de los vasos retinianos Poros de la lámina cribosa
Exploración del anillo neurorretiniano
Corresponde con la cabeza del nervio óptico.
Condiciones normales: redondo y pálido, bien definido.
Regiones supratemporal e infratemporal más sensibles de afectación al daño por aumento de PIO, debido a mayor concentración de células magnocelulares.
Regla ISNT
Orden de grosor del anillo: Inferior-Superior-Nasal-Temporal
Si se altera, sugiere glaucoma
Relación excavación/papila
Condiciones normales: 1/3
Glaucoma: 2/3, diferencia entre dos ojos >0.2
Atrofia peripapilar
- Zona beta: zonas atróficas próximas al anillo
- Zona alfa: regiones oscuras por depósito de pigmento, alrededor de las zonas betas
Alteración de los vasos retinianos
Empujados hacia la región nasal, los que salen por la zona temporal lo hacen de forma abrupta
Poros de la lámina cribosa
Se aprecian a gran aumento en el centro de la papila
Aumento de tamaño en glaucoma
Glaucoma normotensivo
Tipo de glaucoma de ángulo abierto, sin elevación de PIO (< 21 mmHg).
Principales factores de riesgo: grosor corneal, presión diastólica baja, migraña, fenómeno de Raynaud.
Se ha de disminuir la PIO hasta un 30%
Hipertensión ocular (sin glaucoma)
PIO aumentada sin llegar a desarrollar glaucoma.
No hay lesiones en papila, ni hallazgos en campimetría.
Se puede reducir la PIO con colirios, o monitorizar cada 6 meses.
Tratamiento del glaucoma de ángulo abierto
- Monoterapia: beta-bloqueantes, análogos de prostaglandinas
- Tratamiento combinado. Si no, añadir un tercero
- Cirugía no invasiva con láser
- Cirugía invasiva: trabeculectomía
Si hay recidiva, comenzar de nuevo con el ciclo de tratamientos
Glaucomas secundario de ángulo abierto: tipos
Pigmentado Pseudoexfoliativo Secundario a toma de corticoides Por aumento de PV epiescleral Secundario a uveítis Glaucoma facotóxico
Glaucoma pigmentario
Glaucoma pretrabecular Pacientes jóvenes miopes (5-7 D) Huso de Krukenberg PIO puede llegar a 35-40 mmHg Zonas poco pigmentadas en el iris, debido al roce iris-cristalino, se libera gran cantidad de pigmento. Esto causa numerosas recidivas.
Glaucoma pseudoexfoliativo
Mismas características que pigmentario, pero con depósito de sustancias mieloides en el trabéculum.
Glaucoma primario de ángulo cerrado: características
Iris obstruye trabeculum.
Ojos predispuestos: pequeño tamaño, hipermétropes, mujeres
Situaciones de midriasis llevan a bloqueo temporales del ángulo
Glaucoma secundario de ángulo cerrado agudo: características
Se da un bloqueo pupilar, que hace que el humor acuoso se acumule en la cámara posterior, y empuja el iris hacia adelante, provocando a su vez un bloqueo angular.
PIO aumenta a 70-80 mmHg. Si el aumento de PIO es brusco, puede comprometer el flujo de la arteria central de la retina, con riesgo de isquemia.
Cuadro típico de mujeres >60 años, ojos hipermétropes, raza asiática y esquimales.
Glaucoma secundario de ángulo cerrado agudo: signos y síntomas
Dolor intenso en clavo irradiado Síntomas vegetativos Visión borrosa Midriasis media PIO >60 mmHg Edema corneal epitelial Cámara anterior estrecha Inyección ciliar
Glaucoma secundario de ángulo cerrado agudo: tratamiento farmacológico
Objetivo: bajar la PIO
- Agentes osmóticios: manitol 20% IV
- Inhibidores de la anhidrasa carbónica (oral)
- Pilocarpina 2%
- Agonistas alfa-2 adrenérgicos
- Betabloqueantes
- Dexametasonas (corticoide)
Glaucoma primario de ángulo cerrado agudo: tratamiento quirúrgico
- Iridectomía con láser tipo YAG
- Iridectomía quirúrgica
- Trabeculectomía
Realizar iridectomía con láser YAG en ojo contralateral
Si el origen del agrandamiento es el cristalino, extirparlo y sustituirlo por lente.
Glaucoma primario de ángulo cerrado crónico
Insidioso y asintomático
Aumento de relación excavación/papila
Defectos campimétricos
Ángulo estrecho en goinoscopia
Glaucoma primario de ángulo cerrado intermitente
Relacionado con sitauciones de midriasis, se considera el pródromo del glaucoma agudo
Cefalea intermitente
Visión borrosa
Halos de calor (indicativo de edema epitelial)
Ojos en riesgo: hipermétropes
Glaucoma secundario de ángulo cerrado: causas
- Cataratas intumescente
- Pseudofaquia: inflamación post cirugía
- Sinequias posteriores: en 360° o seclusión pupilar
- Goinosinequias: unión raíz del iris - córnea
- Iris en meseta: El Iris se inserta de manera curva, aumenta el riesgo de taponamiento
- Glaucoma neovascular
Tratamiento farmacológico del glaucoma: betabloqueantes
Bajan la PIO hasta un 30%. Disminuyen su producción.
Tipos:
- No selectivos: maleato de timolol, levobunolol, carteolol
- Selectivos: betaxolol
Contraindicaciones:
- Pacientes asmáticos (broncoespasmos)
- Arritmias/bloqueos de rama (bradicardia)
- Ojo seco (disminuye producción lagrimal)
- Hiperlipidemias (aumenta colesterol y TAG)
Tratamiento farmacológico del glaucoma: análogos de prostaglandinas
Bajan la PIO un 30-35%, favoreciendo la salida del humor acouso por la vía uveoescleral
Lantanoprest, Bimatoprost, Travoprost, Tafluprost
No tiene reacciones adversas sistémicas, pero si locales:
Hiperemia, hiperpigmentación del Iris y párpado, elongación de las pestañas, edema macular quístico
Tratamiento farmacológico del glaucoma: simpaticomiméticos
Bajan la PIO un 20-25%, disminuyendo su producción.
Tipos:
- Agonistas no selectivos: epinefrina, dipivanil epinefrina
- Agonistas selectivos alfa-2: clonidina, Apraclonidina, Brimonidina (el más usado)
Efectos secundarios: Conjuntivitis, irritación, sequedad, hipotensión, midriasis pupilar
Tratamiento farmacológico del glaucoma: inhibidores de anhidrasa carbónica
Bajan la PIO un 20%, disminuyendo su producción.
Tipos
- Orales: acetazolamida. Reducen la PIO eficazmente, pero tiene muchos efectos adversos.
- Tópicos (colirios): dorzolamida, brinolamida. Menos eficaces y peores tolerados, pero mejoran la irrigación del NO
Tratamiento farmacológico del glaucoma: colinérgicos
Pilocarpina
Favorece la salida del humor acuoso por la vía iridocorneal
Muchos efectos adversos
Tratamiento quirúrgico del glaucoma
Trabeculectomía Treabeculoplastia Esclerotomía profunda no perforante Viscocoanalastomía Mini ex-press, I stent, implante Xen Dipositivos de drenaje: válvula Ahmed y válvula Molteno Ciclodestrucción
Trabeculectomía
Crear vía de drenaje alternativa para que el humor acuso salga de la cámara anterior.
La nueva vía de drenaje está situada en el espacio subconjuntival, drenado por venas conjuntivales.
