Ginecologia Flashcards
1
Q
Síndrome de ovario poliquístico (SOP)
A
Es la disfunción endocrino-metabólica más frecuente en la mujer. Hay producción atípica de esteroides, estrógenos y andrógenos, impidiendo la ovulación con un crecimiento anormal de folículos, es causante de alt. en el ciclo menstrual, promueve la formación de quistes en ovarios, acné, hirsutismo, escaso desarrollo mamario, obesidad, infertilidad y cambios emocionales.
- Ciclos anovulatórios (no ovula regularmente)
- Hiperandrogenismo (aumento de hormonas masculinos)
- Ovarios micropoliquísticos
2
Q
SOP
Fisiopatologia
A
-
Hiperprolactinemia
> una de las ppales causas de transtorno en la ovulación y infertilidad
> bloqueo en producción de LH
> disminución de receptores de LH en el cuerpo lúteo con poca producción y secreción de progesterona -
Aumento de gonadotropina (GnRH)
> niveles mayores de LH, lo cual en forma crónica promove al hiperandrogenismo y niveles bajos de FSH, lo que impide la ovulación y foliculogénesis -
1º marcador de SOP:
> esteroidogénesis anormal producida en los ovarios o en las gl. suprarrenales
> nivel elevado en el plasma de testosterona y DHEA
> hirsutismo - Aumento de cortisol y catecolaminas
3
Q
SOP
Cuadro Clínico
A
-
Oligoanovulación
> amenorrea secundaria, oligomenorrea, sangrado uterino anormal -
Hiperandorgenismo
> hirsutismo, acné, alopecia, seborrea -
Comorbilidades metabólicas
> DBT 2, obesidad, enf. cardiovascular, hiperplasia endometrial, infertilidad, apneas del sueño
> acantosis nigricans
> dislipidemias (aumento de LDL y TAG, bajo HDL)
> HTA en los ultimos años
> Sdme metabólica (circ. abd. >88cm, TAG >150mg/dl, HDL <50mg/dl, PA>130/85, Glucemia>100mg/dl) - Poliquistosis ovárica ecográfica
4
Q
SOP
Diagnóstico - criterios de Rotterdam
A
2 de 3 critérios:
- Ciclos anovulatórios
- HiperAndrogenismo (laboratorial o clínico)
- Ovarios poliquísticos en ecografía
5
Q
SOP
Investigación (sospecha dx y examenes)
A
- Anamnesis (edad fértil, irregularidades menstruales, hiperandrogenismo)
- Examen físico (hiperandrogenismo, sdme metabólica y resistencia a insulina)
-
Examenes complementarios:
> Hormonas (LH, FSH, BHCG, TSH, Prolactina, Testosterona, androstenediona, SDHEA, SHBG, 170H - progesterona)
> Evaluación metabólica (colesterol, TAG, glucemia y PTOG)
> Ecografía transvaginal (≥20 folículos 2-9mm o volumen ovarico aumentado >10mL)
6
Q
SOP
Tratamiento direcionado a los síntomas
A
Transtorno menstrual e hiperandrogenismo:
-
ACO combinados (progesterona + estrógeno)
> Progesterona (baja LH y andrógenos; protegen al endometrio)
> Estrógeno (aumenta SHBG y baja testosterona) - Finasterida (inhibe 5-alfa reductase); Espironolactona (anti-androgénico)
Infertilidad:
- MEV puede ser suficiente para volver a tener ciclos ovulatorios
- Citrato de Clomifeno
- Fertilización in vitro
Resistencia a la insulina
- Metformina (baja glucogénesis hepática y aumenta la sensibilidad insulínica)
7
Q
Enfermedad pélvica inflamatoria (EPI)
A
- Inflamación secundaria a la infección en cualquier elemento del tracto genital superior y estructuras adyacentes (trompas de Falopio, útero, ovarios, cavidad peritoneal)
-
Síndrome polimicrobiano del TGS que puede incluir:
> Endometritis
> Miometritis
> Salpingitis
> Ooforitis
> Absceso tuboovárico
> Peritonitis pélvica
8
Q
EPI
Etiología
A
- Microorganismso de transmisión sexual (>85% IST)
> Chlamydia Trachomatis
> Neisseria Gonorrhoeae
> Mycoplasma Genitalium - Microorganismos vaginales:
> Vaginosis bacteriana (complejo GAMM)
> Prevotella spp
> Preptoestreptococo spp
> Mycoplasma hominis
> E.Coli
infección polimicrobiana (G+, G-, Anaeróbios)
9
Q
EPI
Factores de riesgo
A
- Actividad sexual desprotegida
- Adolescentes
- IST previa
- Múltiplos parceros sexuales
- Bajo nivel socioeconomico
- Manipulación de la cavidad uterina (curetage y histeroscopia)
10
Q
EPI
Cuadro clínico
A
- Dolor abdominal bajo
- Dolor a la movilización del cuello uterino (signo de Fraenkel)
- Aumento del flujo vaginal (purulento)
- Sangrado anormal
- Dispareunia
- Fiebre
- puede ser asintomático
11
Q
EPI
Diagnóstico
A
Criterios mayores
- Dolor abdominal inferior
- Dolor anexial bilateral
- Signos de infección de TGI
Criterios menores:
- Fiebre
- Leucocitosis
- VSG/PCR elevadas
Criterios más específicos:
- Biopsia endometrial con muestra histopatológica de endometritis
- Imagen (ETV, TC, RM) que evidencie trompas de Falopio engrosadas/con líquido +- absceso tuboovarico
- Laparoscopia sugestivo de EPI
con los criterios minimos se inicia la terapia empírica para la EPI (dolor o sensibilidad uterina y/o anexial y dolor o sensibilidad a la movilización cervical)
12
Q
EPI
Clasificación
A
1. Salpingitis/endometritis sin pelviperitonitis:
> limitada a trompas y ovarios, sin masa anexial y sin signos de irritación peritoneal
2. Salpingitis aguda con pelviperitonitis
3. Salpingitis con formación de absceso tuboovarico
4. Rotura de abseco tuboovarico y shock séptico (peritonitis)
13
Q
EPI
Tratamiento
A
Ambulatorial
- EPI es Cosa Del Mal
> Ceftriaxona 500mg IM +
> Doxiciclina 100mg VO c/12h x10-14 días +
> Metronidazol 500mg VO c/12h x10-14 días
Hospitalizados (absceso, falta de rta al tto, dx incierto, embarazo, intolerancia al tto oral)
- Ceftriaxona EV + Doxiciclina VO + Metronidazol EV
- Clindamicina EV + Gentamicina
Quirúrgico
- Absceso >8cm, sin mejora con atb o en estadio IV (rotura de absceso)
14
Q
EPI
Complicaciones
A
Aguda:
- Absceso tuboovarico
-
Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis
> perihepatitis asociada a EPI
Tardías:
- Infertilidad
- Embarazo ectópico
-
Dolor pélvica crónica
> por adherencias - Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis
15
Q
Embarazo ectópico
A
Implantación de un óvulo fecundado fuera de la cavidad endometrial
-
Formas tubaricas (98%)
> Ampular (más frecuente)
> Istmico
> Infundibular
> Cornual o intersticial -
Formas no tubaricas
> Cervical (más grave, no tiene tto qx)
> Ovárico
> Abdominal
> Ligamentario
16
Q
Embarazo ectópico
Factores de riesgo
A
- Embarazo ectópico previo
- Cirugía tubarica prévia
-
EPI
> multiples parceros sexuales
> edad <18 - Endometriosis
- Infertilidad/reprodución asistida
- Tabagismo
- Exposición intrauterina de dietiletilbestrol
- En la falla de los anticonceptivos hormonales o del DIU hay aumento del riesgo de embarazo ectópico
17
Q
Embarazo ectópico
Cuadro clínico
A
- Amenorrea (5-8 semanas)
- Dolor abdominal
- Metrorragia (escasa, oscura, intermitente)
- Rotura de gestación ectópica
> Palidez, taquicardia, hipotensión, shock hipovolémico (20%) - Dolor a la palpación abdominal
- Dolor a movilización del cuello (Frenkel +)
- Masa anexial dolorosa en el tacto bimanual
- Otros signos de abdomen agudo hemorrágico:
> signo de Cullen
> signo de Laffont (dolor referido en el hombro)
> signo de Blumberg (dolor a descompresión brusca)
18
Q
Embarazo ectópico
Diagnóstico
A
- B-HCG >1500
-
Ecografía TV
> Útero vacio con endometrio engrosado
> Imagen de pseudosaco sin reacción hiperecogénica alrededor
> Masa anexial o hematosalpinx
> Saco gestacional en trompa
19
Q
Embarazo ectópico
Tratamiento
A
-
Expectante
> si paciente hemodinamicamente estable
> BHCG serica de hasta 1500mUI/mL con tendencia decreciente - Medicamentoso: Metotrexato
> 1mg/kg IM los dias 0-2-4-6 alternando con ácido fólico 0,1mg/kg VO los dias 1-3-5-7, seguido de 6 días sin medicación
> Si BHCG al dia 14 está 40% arriba del valor del dia 0, se realiza nuevamente el tto
> Indicaciones: hemodinamicamente estable; ausencia de hemorragia; saco gestacional <3,5cm; BHCG <5000; ausencia de embrión con LCF; EE cervical, abdominal y cornual
> Contraindicaciones: inmunodeficiencia, coagulopatia, IR, hepatopatia -
Por lo general el tto es quirúrgico:
> AA hemorrágico/inestabilidad hemodinamica = laparotomia exploratoria
> Salpingectomia
> Salpingostomia
20
Q
Endometriosis
A
Presencia de tejido endometrial fuera de la cavidad uterina, las cuales producen cíclicamente sangrado y reacciones inflamatorias.
- Asociada a esterilidad, dismenorrea y dolor pélvica crónica
- Mayor frecuencia entre los 30-40 años
21
Q
Endometriosis
Localizacion
A
- Ovário (más común)
- Fondo de saco
- Pliegue uterovesical
- Ligamento ancho, uterosacro
- Vejiga
- Trompas de Falopio
22
Q
Endometriosis
Cuadro Clínico
A
-
Dolor pelviano
> Dismenorrea progresiva refractaria a AINEs
> Dispareunia (útero en RVF, adherido, nódulos endometriósicos en ligamento uterosacro) - Infertilidad
- Masa pelviana
- Metrorragia disfuncionales
- Sistema urinario:
> asintomáticas
> disúria, hematuria, hidronefrosis - Sistema digestivo:
> rectosigmoide, apendice
> asintomáticos; hematoquecia, constipación, diarrea
23
Q
Endometriosis
Diagnóstico
A
-
Anamnesis y Examen físico
> signo de Halba: incremento cíclico del foco del órgano con endometriosis -
Ecografía TV
> contenido particulado y pared de mayor ecogenicidad -
RMN
> diferencia endometriosis retrocervical de la afectación TRV - CA125
-
Laparoscopia con biopsia
> dx de certeza
24
Q
Endometriosis
Tratamiento
A
- Individualizado y direcionado a los síntomas
Dolor - tratamiento medico
- Análogo de GnRH
- ACO (dienogest)
- SIU de Levonorgestrel
- AINEs
- Danazol
- Gestrinoma
Infertilidad:
- Cirugía
- Reproducción asistida
Tratamiento quirúrgico - cuando hay falla del tto médico
- Conservadora:
> Resección de tejido endometriósico y extirpación de los órganos pelvianos comprometidos por la enfermedad, excepto el útero y por lo menos una trompa y ovario
> Dolor: neurectomía presacra; ablación laparoscópica del nervio uterosacro (LUNA) - Radical:
> Histerectomía; Anexohisterectomía
> en pacientes resistentes al tto medico
25
Ciclo menstrual
* 4 fases:
> Folicular (FSH y estrógeno)
> Ovulatoria (LH y estrógeno en punto máximo)
> Lútea (produce progesterona)
> Menstrual (niveles bajos de estrógeno y progesterona)
* Duración: en promedio 28 días
> normal entre 24-38 días
26
Alteraciones del ciclo
* **Ritmo** (causa ovárica)
> Polimenorrea (<21 días)
> Oligomenorrea (35-60 días)
* **Cantidad** (causa uterina)
> Hipermenorrea (>120mL)
> Hipomenorrea (<50mL)
* **Duración** (causa uterina)
> Menometrorragia (>7 días)
## Footnote
Estos transtornos deben prolongarse en el tiempo (>6 meses) para que conformen una verdadera alteración
27
Sangrado uterino anormal (SUA)
Cambios en la menstruación como resultado de alteraciones del volumen, duración o frecuencia.
* Agudo
> cuando implica la necesidad de una intervención inmediata para evitar la descompensación hemodinámica de la paciente
* Crónico:
> cuando se establece durante al menos 6 meses
28
Sangrado uterino anormal
| Causas - PALM COEIN
* Estructural:
> **P**ólipo
> **A**denomiosis
> **L**eiomioma
> **M**alignidad e hiperplasia
* No estructural:
> **C**oagulopatía
> **O**vulatoria (disfunción)
> **E**ndometrial
> **I**atrogénica
> **N**o clasificada
29
Polimenorrea
**Acortamiento del intervalo menstrual menor a 21 días**
* **Acortamiento de la fase lútea** (65%)
> cuerpo lúteo que involuciona precozmente con la consecuente disminución de la producción de progesterona
* **Acortamiento de la fase folicular** (35%)
> con la consecuente ovulación temprana
30
Polimenorrea o Oligomenorrea
| Causas
* Fisiológica (post menarca-perimenopausia)
* Hiperprolactinemia
* Endometriosis
* HiperAndrogenismo
* HipoTiroidismo
* Alt. psíquicas
* Trastornos de la alimentación (obesidad, anorexia)
* Déficit de vitaminas
* HipoColesterolemia
31
Polimenorrea o Oligomenorrea
| Diagnóstico
* Fase lútea inadecuada:
> **Tº basal**
> **Determinación seriada de progesterona dias 5-7-9 post ovulatoria**
> **Biopsia de endometrio**
* Otras causas:
> Perfil hormonal completo (**PRL-TSH-T3-T4**)
> **Ecografía**
32
Polimenorrea o Oligomenorrea
| Tratamiento
* **De las causas orgánicas**
* Pacientes **sin** deseo de fertilidad:
> Conducta expectante
> Tto sustitutivos a partir del dia 14 del ciclo (Progesterona natural o micronizada; Ac. de medroxiprogesterona; Ac. de noretisterona) x6 meses
* Pacientes **con** deseo de fertilidad:
> Tratamientos estimulantes (HCG que estimula la secreción de progesterona; citrato de clomifeno por su efecto inductor de la ovulación)
33
Oligomenorrea
**Ciclos de 35-90 días**
* La duración y la cantidad de la menstruación son normales
* **Alargamiento de la fase folicular por deficiente maduración folicular** (transtornos del eje HHG)
34
Hipermenorrea
| Causas
* **Hemorragia menstrual excesiva (>120mL)** cuya duración no supera los 7 días
* **Alt. en la contractilidad uterina**
> miomatosis uterina
> hipoplasia uterina
> multiparidad
> adenomiosis
* **Aumento de la superficie sangrante endometrial**
> miohiperplasia uterina
> hiperplasia endometrial
> pólipos
> miomas submucosos
> carcinoma
* **Alt. en la coagulación**
> coagulopatías
> púrpura
> anticoagulantes, antiagregantes
* **Congestión uterina**
> activa (endometritis, EPI)
> pasiva (DIU, varicocele pelviano, adherencias, retroversión uterina)
35
Hipermenorrea
| Diagnóstico
* Anamnesis
* Examen físico
* Examen ginecológico
> TV, Especuloscopía
* Estudios complementarios:
> Ecografía, histeroscopía, RBG, cultivo de flujo
36
Hipermenorrea
| Tratamiento
* **Idiopática**:
> Uterorretractores: occitocina, maleato de metilergonovina
> Ácido mefenámico
> Ácido Tranexámico
> Hormonal: ACO, Ac. noretisterona +- estrógenos
* **Miomatosis**:
> Quirúrgico (miomectomía, histerectomía, histeroscopía)
> ACO
> SIU (levonorgestrel)
> Embolización de arterias uterinas
> Análogos de GnRH
* **Pólipos endometriales**:
> Histeroscopía
* **Endometritis, EPI**:
> Antibioticoterapia
37
Hipomenorrea
| Causas
**Hemorragia menstrual escasa**
* **Fisiológica**
> pos menarca
> insuficiente proliferación endometrial
* **Quirúrgica**
> histerectomia fúndica o subtotal
> post raspado (sdme de Asherman)
* **Congénita**
> hipoplasia uterina
* **Endócrina**
> hipogonadismo, hipertiroidismo, hiperplasia suprarrenal congénita
* **Anemia**
* **Infecciosas**
> endometritis (gonococcica, TBC)
38
Amenorrea
**Ausencia de menstruación por más de 90 días**
* Según el momento de aparición
> **primaria** y **secundarias**
* Según el eslabón del eje H-H-O lesionado
> **orgánicas** y **funcionales**
* Según la **gravedad**
* Según el nível de Gn circulantes
> **Hipergonadotrófica** y **Hipogonadotrófica**
* Según la cantidad de estrógenos
> **Anhormonal**, **hipohormonal**, **normohormonal**
* Según el órgano alterado
> **Hipotalámica**; **Hipofisaria**; **Ovárica**; **Uterina**; **Tiroidea**; **Suprarrenal**
39
Amenorreas hipotalámicas
| Causas orgánicas
* Lesiones x **infecciones**, **traumas**, **tumores** que afectan al núcleo arcuato o sus vías eferentes hacia la hipófisis (hipogonadismo hipogonadotrófico)
* **Congénitas**: síndrome olfatogenital o de Kallman, sdme de Babinsky-Frölich, sdme de Lawrence-Moon-Biedl
* **Tratamiento**:
> **Estrógenos** para lograr el desarrollo sexual durante la adolescencia
> **GnRH** SC si buscar fertilidad
40
Amenorreas hipotalámicas
| Causas funcionales
## Footnote
alt. en la secreción de GnRH por bloqueo sobre el núcleo arcuato, es transitorio y reversible
* **Pérdida de peso** (baja % de grasa corporal)
> se necesita al menos 17% de grasa corporal para la menarca y 22% para mantener los ciclos
* **Ejercício físico intenso**
> endorfina actúa sobre el núcleo arcuato inhibiendo GnRH y aumentando prolactina
* **Psicógena**
> la más frecuente de amenorrea secundaria; aumento de betaendorfina y de CFR disminuyen GnRH
* **Nerviosa**
* **Pospíldora**
> persistencia del feedback negativo
41
Amenorreas hipofisarias
| Causas orgánicas
**Adenomas hipofisarios**
* Compresión del sistema vascular porta hipofisario limitando la llegada de factores hipotalámicos y dopamina; destruye tejido hipotalámico; aumento de S! se hormonas por el tumor
* **Prolactinomas** (70%): níveles elevados de PRL inhiben la GnRH lo que provoca disminucion de gonadotrofinas
* **Clínica**: amenorrea, galactorrea, visuales, cefalea, PRL >100ng/ml
* **Tto**:
> microadenomas (<10mm): bromocriptina; lisurida; cabergolina
> macroadenomas (>10mm): Qx
**Síndrome de Sheehan**: panhipopituarismo posparto x isquemia y necrosis hipofisaria
* **Clínica**: amenorrea, agalactia e involución mamaria; astenia, hipotension, perdida de vello pubiano y axilar
* **Tto**: sustitución de todas líneas afectadas
**Síndrome de la silla turca vacía**: hipopituarismo
42
Amenorreas hipofisarias
| Causas funcionales
**Hiperprolactinemia**
* Inhibe la S! de GnRH, con menor frecuencia de pulsos de LH; inhibe la producción estrogénica por FSH; regula R LH en cuerpo lúteo
* Dx:
> clínica + alt. bioquímicas (TRH y bromocriptina; dosaje de PRL) + rx de región sellar + alt. visuales
43
Amenorreas ováricas
| Causas
* **SOP**
* **Tumores de ovarios funcionantes**
* **Falla ovárica prematura**
> autoinmune; RT, QT;
* **Falla ovárica de causa genética**
> Sdme de Turner (45X0; tto estrógenos a partir de los 12 años
> Sdme de feminización testicular (seudohermafroditismo)
44
Amenorreas uterinas
| Causas
* **Por ausencia de útero**
> Síndrome de Rokitansky-Kuster-Hauser (agenesia mulleriana)
> Histerectomía
* **Por alteraciones en el endometrio**
> Sdme de Asherman: adherencias intrauterinas (sinequias)
45
Virus del papiloma humano (HPV)
| 100+ subtipos
* **Oncogénicos/alto riesgo**:
> **16**, **18**, 31, 33 y 35
* **No oncogénicos/bajos riesgos**:
> **6**, **11**, 30, 42
> Condiloma acuminado (verruga)
46
Cuello uterino
| Histologia
* **Endocervix**: ep. cilíndrico simple
* **Exocervix**: ep. plano estratificado
* **Unión escamocolumnar**: punto donde el ep. plano y el cilíndrico se encuentran
* **Zona de transformación**: área del cuello uterino compuesta de epitelio que ha sufrido cambio metaplásico
47
Prevención primaria del HPV
| Vacunación
* Argentina:
> bivalente: 16 y 18
> cuadrivalente: 6-11-16 y 18
> nonavalente: 6-11-16-18-31-33-45-52 y 58
* **Niñas entre 11-26 años**, **varones de 11 años** y **pctes con patología H-SIL previa**
* **2 dosis** (**0** y **6 meses**) **en <15 años**
* **3 dosis** (**0**, **2** y **6 meses**) **en >15**, **HIV+** o **transplantados**
48
Prevención secundaria del HPV
| Tamizaje
Comenzar a los 3 años de inicio de relaciones sexuales a menos que tenga FR (ITS/Abuso/Inmunosupresión)
* Citología exfoliativa (**papanicolau**)
* **Prueba con test de HPV con o sin genotipificación**
> no realizar en <30 años o en embarazadas
49
Patología cervical benigna
* **Pólipo endocervical**
> más frecuentes
> protrusión hiperplasica focal de la mucosa endocervical
> Sésil o Pediculado (se sacan)
* **Mioma**
> tumores benignos mesenquimáticos de la capa fibromuscular del cuello
> Intramusculares - submucosos - M. Nascens
* **Endometriosis**
> implante ectópico de tejido endometrial en el cervix
* **Procesos inflamatorios**:
> Colpitis: cándida; trichomona; complejo GAMM; HPV
50
Cáncer de cuello uterino
* 3er cáncer en prevalencia en mujeres
* Edad de aparición: 25-44 años
* Cáncer mas frecuente dx en embarazadas
51
Cáncer de cuello uterino
| Factores de riesgo
* **HPV**
* Tabaco
* Múltiples parejas sexuales (>6)
* Inicio de relaciones sexuales a edad temprana (<16)
* Multiparidad
* Otras infecciones genitales
* Inmunosupresión
52
Cáncer de cuello uterino
| Clasificación
* **Tumores escamosos** (85-90%)
> Lesiones intraepiteliales escamosas (LIE) de BG o AG
> Carcinoma de células escamosas (queratinizante; no queratinizante; papilar; basaloide; warfy; verrugoso; escamo-transicional; linfoepitelioma-like)
* **Tumores glándulares** (5-15%)
> Adenocarcinoma "in situ"
> Adenocarcinoma (endocervical, mucinoso, velloglandular, endometroide...)
* **Otros**
> adenocarcinoma escamoso; adenoide; indiferenciado
* **Tumores neuroendócrinos**
> BG (carcinoide; carcinoide atípico)
> AG (células grandes)
53
Cáncer de cuello uterino
| Síntomas
* Frecuentemente **asintomático**
* **Ginecorragia**-**Sinusorragia**
* **Flujo vaginal** (blanquecino, viscoso, fétido) con la sangre
> aspecto de lavado de carne
* **Enf. avanzada**:
> dolor pélvico, dolor lumbar, pérdida de peso, síntomas urinarios, rectales, edema de MMII, hidronefrosis con IR
54
Cáncer de cuello uterino
| Examen físico
* **Especuloscopia**
* **Papanicolau**
* **Colposcopía**
* **Tacto vaginal**
* **Biopsia cervical**
* **Exámenes complementarios**
> tacto rectal y recto vaginal; examen de grupos ganglionares inguinales, axilares y supraclaviculares
> RMN, citoscopia y/o urograma excretor
> Rectosigmoidoscopia
> TAC abdomino pelviana
> PET
55
Cáncer de cuello uterino
| Estadificación FIGO
1. Confinado al cuello uterino
* A: dx microscópico con máximo de invasión de 5mm
> A1: 3mm
> A2: 3-5mm
* B: lesiones mayores al estadio I a confinado al cuello
> B1: <2cm
> B2: 2-4cm
> B3: >4cm
2. Invasión de la vecindad del cuello sin llegar a pared pelviana ni 1/3 inf de vagina
* A: limitado a los 2/3 superiores de vagina
> A1: tumor <4cm
> A2: tumor >4cm
* B: compromiso parametrial sin llegar a pared pelviana
3. Compromiso de 1/3 inf de vagina y/o extensión a pared pelviana y/o hidronefrósis o riñón mudo y/o ganglios pélvicos y/o lumboaórticos
* A: compromiso de 1/3 inf de vagina sin llegar a pared pelviana
* B: extensión a pared pelviana y/o hidronefrósis y/o riñón mudo
* C: compromiso de ganglios
> C1: gánglios pélvicos
> C2: gánglios lumboaórticos
4. Extensión fuera de la pelvis o invasión de mucosa vesical o rectal, o edema bulloso
> A: compromiso de órganos adyacentes
> B: MTS a distancia
56
BIRADS
## Footnote
estandariza la interpretación y la descrición de examenes de imagenes de la mama
* **BIRADS 0**: insuficiente
> complementar con otro examen
* **BIRADS 1**: ninguna alteración
* **BIRADS 2**: hallazgo benigno
> Quiste mamario
* **BIRADS 3**: lesión probablemente benigno
> repetir en 6 meses
> malignidad de 2%
> Fibroadenoma
* **BIRADS 4**: lesión sospechosa de malignidad
> biopsia
> Nódulo espiculado y calcificaciones agrupadas
* **BIRADS 5**: lesión altamente sospechosa de malignidad
> biopsia
> Nódulo espiculado y calcificaciones agrupadas
* **BIRADS 6**: dx maligno confirmado por biopsia
## Footnote
Mamografía, Ecografía y RMN
57
Patología benigna de mama
| Trastornos funcionales
* **Galactorrea**
> adenoma hipofisario; hipotiroidismo; fármaco
* **Telorrea**
> ectasia ductal, papiloma intraductal, quistes, carcinoma ductal o enf. fibroquística
* **Ectasia ductal**: dilatación de los conductos galactóforos
> telorrea unilateral de coloración verdosa, marrón o negra
* **Ginecomastia**
58
Patología benigna de mama
| Trastornos inflamatorios
* **Mastitis aguda**
> S. Aureus, S. Epidermidis y estreptococos
> Dolor en un cuadrante, fiebre y linfangitis mamaria
> Tto sintomático (ATB y drenaje en caso de absceso)
* **Mastitis crónicas**
> TBC miliar
* **Enfermedad de Mondor**
> Un tipo de mastitis crónica que consiste en una tromboflebitis de las venas subcutáneas de la pared torácica
> Secundaria a un traumatismo local
* **Mastodinia**
> Dolor mamario que aumenta en el período menstrual
59
Tumores benignos de mama
* **Fibroadenoma**
> 1ª causa de tumor mamario en <25 años
> Tumor móvil, bien delimitado, superficie lisa
> Estrógeno dependiente: crece con gestación, lactancia y toma de anovulatorios
> Tto: expectante en <30 años sin crecimiento; se extirpa en >30 años si el tamaño es >2cm o si el crecimiento es rápido
* **Quistes**
> Tumoraciones lisas, redondeadas, móviles e indoloras
> Dx ecográfico con nódulos anecogénicos, bordes bien definidoa, morfologia regular y refuerzo posterior
60
Anticonceptivos progestageno solo
| Indicaciones
## Footnote
Desogestrel (inhibe el pico de LH)
* Fumadora >35 años
* FR para enf. CV
* HTA
* Antecedentes de TVP y EP o tto con anticoagulante
* Cirugía mayor con inmovilización prolongada
* Valvulopatía complicada
* Antecedente de isquemia cardíaca o de ACV
* Migraña
* Mutaciones trombogénicas
* DBT con neuropatía, retinopatía
* Patología de vesícula biliar
* Cirrosis leve compensada
61
Anticonceptivo progestágeno solo
| Contraindicaciones
* Cursando con TVP/EP
* Episodio de cardiopatía isquémica o de ACV y estaba usando desogestrel
* Cefaleas migrañosas con aura sob uso de desogestrel
* Historia personal de cáncer de mama
* Cirrosis grave descompensada
* Adenoma hepatocelular y tumores malignos de hígado
* Lupus con ac. antifosfolipídos positivos
62
Anticonceptivo inyectable trimestral progestágeno
| Indicaciones
## Footnote
acetato de medroxiprogesterona
63
Anticoncepción hormonal de emergencia
* **Levonorgestrel**: 1 comp. único de 1,5mg
* 95% eficacia dentro de las 1ª 24h
* **No presenta contraindicaciones**
* El uso frecuente puede ocasioanr irregularidades del ciclo menstrual
64
Anticonceptivos hormonales
| Clasificaciónes
* Según su **composición**
> Combinados (EyP)
> Prostágenos
* Según su **mecanismo anticonceptivo**
> Anovulatorios
> No anovulatorios (cambio en el moco cervical)
* Según su **via de administración**
> Orales
> Inyectables
> Subdérmicos
> Transdérmicos
> Vaginales
> Intrauterinos
65
Anticonceptivos orales combinados
| Efectos secundarios
* Vómitos
* Diarrea
* Cambios en el patrón del sangrado
* Cefaleas
* Mareos y náuseas
* Mastalgia
* Cambio de peso
* Cambio de humor
* Acné (mejora o empeora)
* Leve aumento de TA
66
Anticonceptivos orales combinados
| Contraindicaciones absolutas y relativas
* **Embarazo**
* **Lactancia** (<6 semanas pos parto)
* **Cáncer genito-mamario**
* Insuficiencia **hepática**; hepatitis activa; tumor hepático
* **Fumadora de +20 cig/día y >35 años**
* **DBT c/ complicaciones vasculares o >20 años de enfermedad**
* HC de:
> **TVP**
> **ACV**
> **Cardiopatía reumática** o **isquémica**
> **Várices severas**
> **HTA** mod - sev
> **IC**
67
Vulvovaginitis
Inflamación de la **mucosa vaginal** y/o **vulvar**
* Causa **infecciosa**:
> Vaginosis bacteriana
> Candidiasis vaginal
> Tricomoniasis vaginal
> Chlamydia; Herpes simple; HPV, gonococo...
* **No infecciosa**:
> Atrófica
> Traumática
> Irritativa
> Dermatitis por hipersensibilidad
> Enf. del colágeno
68
Vulvovaginitis
| Cuadro Clínico
Signos:
* Eritema
* Edema inflamatorio de piel y mucosas
* Aumento de la secreción vaginal (a veces maloliente)
Sintomas:
* Prurito
* Vulvodinia
* Dispaurenia
* Disuria
69
Microbiota vaginal normal
| Función de los lactobacilos
* Bacterias anaerobias tipo grampositivos
* Producen ácido láctico (a partir de glucógeno), manteniendo el pH vaginal entre 3,5-4,5
* Impiden el crecimiento de microorganismos facultativos G+, G- y anaerobios
70
Vaginosis bacteriana
* Causa más frecuente de VV (2º candidiasis)
* Uso de DIU y múltiples parejas sexuales aumentan su susceptibilidad
* Producida por el **compjeo GAMM**:
> **Gardenella vaginalis**
> **Anaerobios** (bacteroides)
> **Mobiluncus**
> **Mycoplasma hominis**
71
Vaginosis bacteriana
| Clínica
Signos:
* **Flujo abundante**, fino y homogéneo
* **Blanco grisáceo**
* **Olor a pescado** por la presencia de aminas
Síntomas:
* **Asintomático** (50%)
* **Disuria**
* **Dispaurenia**
* **Prurito**
* **Eritema vulvar**
72
Vaginosis bacteriana
| Diagnóstico
**Criterios de AMSELL**: 3 de 4
1. Aspecto de la **secreción blanco grisácea**
2. **pH >4,5 **(alcalino)
3. **Flujo con olor a pescado**
> Test de Aminas: se extiende en 1 portaobjetos con 2 gotas de cloruro de K
4. **Examen en fresco o tinción de gram con cocobacilos G-**
> gold standard
> clue cells
73
Vaginosis bacteriana
| Complicaciones
Obstétricas
* Abortos; parto prematuro; RPM
* Corioamnionitis
* Infecciones puerperales: endometritis
* Infecciones postcesárea
Ginecológicas:
* EPI
* Infecciones postoperatorias
* Lesiones intraepiteliales del TGI
* Facilita la trnasmisión del HIV
74
Vaginosis bacteriana
| Tratamiento
* **Metronidazol** 500mg c/12h x 7 días
> Gel 0,75% 1 aplicación x 5 días
> Óvulos 500mg x 5 noches
* **Clindamicina** 300mg c/12h x 5-7 días
> 2% en crema vaginal: 1 aplicación x 7 días
75
Candidiasis vaginal
| Cuadro clínico
Signos:
* **Flujo abundante y cremoso**
* **Blanco amarillento**
* **No tiene olor**
* **Placas blanquecinas adheridas a la pared vaginal y vulva**
Síntomas:
* **Prurito +++**
* **Disuria** + **Dispareunia** + **Eritema vulvar**
* **Edema vulvar** y algunas fisuras
## Footnote
Los síntomas se exacerban antes de la menstruación con mejoría al inicio del flujo menstrual
76
Candidiasis vaginal
| Diagnóstico
* Dx es clínico
* **Especuloscopía** + **antecedentes** + **anamnesis**
* **Cultivo**
* Presencia de **hifas** o pseudohifas es signo de infección activa
* pH vaginal normal
* Prueba de olor negativa
77
Candidiasis vaginal
| Tratamiento
**Vía local o intravaginal**:
* **Clotrimazol** 500mg 1 comp. en aplicación única
* Clotrimazol 200mg 1 comp. x 3 días
* **Miconazol** al 2% 5g crema intravaginal x 7 días
* **Tioconazol** 300mg crema intravaginal en aplicación única
**Vía sistémica**:
* **Fluconazol** 150mg en dosis única
* Fluconazol 50mg/día x 7 días
* **Itraconazol** 200mg/día x 3 días
## Footnote
no se trata la pareja ya que está demostrado que la actividad sexual no es causa de infección o reinfección
78
Candidiasis recurrente
**Presencia de 3 o más infecciones durante 1 año**
* **Tratamiento**:
> inducción: Fluconazol 150mg c/72h x 3 dosis
> mantenimiento: 1 comp. semanal x 6 meses
* Tratamiento tópico
> Clotrimazol crema vaginal al 1% x 7 noches o al 2% x 3 noches
> Miconazol crema vaginal al 2% x 7 noches o al 4% x 3 noches
79
Infección por Trichomona vaginalis
* ITS más frecuente
* 50% se acompaña de una vaginosis bacteriana
* Factores de riesgo:
> múltiples parejas sexuales
> antecedente
> relaciones sexuales sin protección
80
Trichomona vaginalis
| Clínica
Signos:
* **Flujo amarillo-verdoso**
* **Espumoso** o **con burbujas**
* **Olor fétido**
Síntomas:
* **Prurito** vulvar intenso
* **Eritema** + **edema vulvar**
* **Disuria**
* **Dispareunia** + **sangrado post coital**
* **pH >4,5**
81
Trichomona vaginalis
| Diagnóstico
* **Examen microscópico directo en fresco**
> en muestras de orina o exudados vaginal o uretral
* **Cultivo específico**
* **PCR**
82
Trichomonas vaginalis
| Complicaciones
Ginecológicas:
* Infecciones puerperales: endometritis
* Infecciones postcesárea
* EPI
Varones:
* Uretritis
* Epidermitis
* Prostatitis
83
Trichomonas vaginalis
| Tratamiento
* **Metronidazol 500mg c/12h x 7 días**
* **Clindamicina 300mg c/12h x 5-7 días**
* Reforzar el tto con **gel metronidazol** al 0,75% intravaginal
## Footnote
se trata tanto asintomáticas como sintomáticas y la pareja sexual
84
Ley 27.610 - acceso a la **interrupción voluntaria del embarazo**
* Una vez solicitada la práctica por parde de la persona gestante, los servicios de salud tiene un **plazo máximo de 10 días** corridos para cumplir con la prestación
85
IVE y ILE
**Interrupción voluntaria del embarazo: IVE**
* Garantiza el derecho a decidir y acceder a una IVE hasta la semana **14.6**
**Interrupción legal del embarazo: ILE**
* Garantiza el derecho a decidir y acceder a una ILE a partir de la semana **15** en las siguietes situaciones:
> Violación, con el requerimiento y la declaración jurada de la persona gestante. Si es <13 años no es necesario
> Si estuviera en peligro de vida o la salud de la gestante
* <12 semanas el aborto puede hacer de forma ambulatoria con medicamentos o AMEU
* >13 semanas la paciente debe internarse
86
Principios rectores de la Ley 27.610
* **Tracto digno**
* **Confidencialidad**
* **Privacidad**
* **Autonomía de la voluntad**
> pueden tomar sus propias decisiones respecto al ejercicio de sus derechos sexuales y las alternativas de tto
* **Acceso a la información/transparencia activa**
* **Calidad**
87
Vacunación e Isoinmunización anti Rh
* Profilaxis con inmunoglobulina anti-D en mujeres no sensibilizadas para prevenir la aloinmunización RhD en abortos con medicamentos o quirúrgicos **a partir de las 12 semanas**
* Inmunoglobulina anti-Rh: adm. **antes de 72h posteriores al procedimiento**
88
Aborto
* 1º **Mifepristona** 200mg + 2º **Misoprostol** (24-48h) Vía Vaginal o SL
> E.A.: Hemorragia, Dolor, Fiebre
* Ambulatoria, se interna en casos de:
> Embarazo >13 semanas
> Violación en que necesita estudio de ADN
> Comorbilidades (HTA, enf. cv, DBT)
* Instrumental: **AMEU**
> Profilaxis ATB
> Preparación cervical
> Analgesia (AINEs)
89
Enfermedad trofoblástica gestacional
| Definición y clasificación
Es un tumor derivado del trofoblasto que puede ser:
* **Benigna**
> Mola hidatiforme completa
> Mola hidatiforme parcial
* **Maligna**
> Mola hidatiforme invasora (**QT**; Histerectomia si perforación)
> Coriocarcinoma (**QT**)
> Tumor del sitio placentario (insensible a QT; **Cx**)
> Tumor trofoblástico epitelial (insensible a QT; **Cx**)
90
Mola hidatiforme
**Mola hidatiforme completa**
* Ausencia de tejido fetal
* Edema hidrópico difuso de las vellosidades
* Hiperplasia difusa del tejido trofoblástico (cito y sincicio)
* Cariotipo diploide
* hCG >100.000
**Mola hidatiforme parcial**
* Feto malformado
* Edema hidrópico parcial de las vellosidades
* Hiperplasia focal del tejido trofoblástico
* Cariotipo triploide
* hCG <100.000
90
Mola Hidatiforme Completa
| Clínica
* **Sangrado vaginal** (97%)
> **Con eliminación de vesículas** (**racimos de uva**)
* Altura uterina mayor a la esperada por EG
* Exceso de hCG
> Hiperémesis gravídica
> Hipertiroidismo
> Quistes teco-luteinicos
* Preeclampsia <20 semanas
* Dolor abdominal
* Embolización trofoblástica
91
Neoplasia trofoblástica gestacional
| Criterios de alto riesgo de malignización
* **Hipertiroidismo**
* **Mola a repetición**
* **Edad >40 años**
* **Embolización tofoblástica**
* **Quistes teco-luteínico >6cm**
* Útero grande para la EG
* Pré eclampsia con início <20 semanas
* **hCG >100.000mUI/mL en orina** o **>40.000ml/mL en sangre**
92
Enfermedad Trofoblástica Gestacional
| Factores de riesgo
* Embarazo molar previo
* Edad materna (<16 y >45)
93
Mola Hidatiforme Parcial
| Clínica
* **Ginecorragia**
* **Altura uterina mayor a la esperada**
* **Preeclampsia**
* baja asociación a hipotiroidismo, hiperémesis gravídica y quistes teco-luteinicos
94
Enfermedad trofoblástica gestacional
| Diagnóstico
* **Ecografía**
* **B-hCG**
* **Clínica** (ginecorragia)
* **Estudio anatomopatológico** (ctz)
95
Enfermedad trofoblastica gestacional
| Ecografía
**Mola hidatiforme completa**
* Imagen en **tormenta de nieve**
> masa central heterogénea con numerosos espacios multiquísticos avasculares
* Presencia de **quistes teca-luteinicos**
**Mola hidatiforme parcial**
* Imagen en **queso suizo**
> placenta formada en la que hay numerosos espacios quísticos, anecoicos focales y/o hiperecogenicidad de vellocidades coriales
96
Enfermedad trofoblástica gestacional
| Tratamiento
* **Evacuación uterina**
* Útero pequeño -> **AMEU**
* Útero grande -> Aspiración elétrica
* **No se recomienda el uso de oxitocina y prostaglandinas** (misoprostol) previos a la evacuación
> Mayor riesgo de Embolización del tejido trofoblástico y Neoplasia trofoblástica gestacional
* Luego del procedimiento adm. **Gammaglobulina anti-D a pacientes Rh -**
* **Anticoncepción**
* **Seguimiento**
> Determinación seriada de **BhCG semanal hasta obtener 2 determinaciones negativas**
> Luego continuar con un **dosaje mensual hasta completar un período de 6 meses**
97
Criterios diagnósticos de Neoplasia Trofoblástica Gestacional
* **Valores de BhCG crecientes** (mínimo 3) en 14 días >10%
* **Valores de BhCG en plateau o meseta** (mínimo 4) en 21 días <10%
* **Histología de coriocarcinoma**
* **Luego de 6 meses, el BhCG persiste positivo**
98
Sangrado pos menopausia
| Causas
Cualquier episodio de sangrado vaginal luego de 12 meses de amenorrea
* **Atrofia endometrial** (más frecuente)
* **Cáncer de endometrio** (más peligroso)
* TRH
* Atrofia vaginal
* Pólipo
99
Sangrado pos menopausia
| Diagnóstico
* Anamnesis + Examen físico + Examenes complementares
* **Ecografía transvaginal**
> Espesura endometrial <5mm = baja chance de cáncer
* **Histeroscopía**
100
Cáncer de endometrio
| Factores de riesgo
* **Menarca precoz**
* **Menopausia tardia**
* **Nuliparidad**
* **Edad >60 años**
* **Obesidad**
* Anovulación cronica
* TRH sin progesterona
* Tamoxifeno
* Tumores de ovario productores de estrógeno
* Mutaciones genéticas
> síndrome de Lynch
## Footnote
Todas las situaciones en que hay mayor exposición de estrógeno al endométrio, sin oposición de la progesterona
101
Cáncer de endometrio
| Cuadro Clínico
* **Sangrado uterino anormal**
> **Sangrado pós menopausia**
* **Dolor pelvica**
* Asintomatica (5%)
* **Examen físico**:
> Normal
> Sangrado uterino
> Tumor en canal endocervical; tumor vaginal
102
Cáncer de endometrio
| Diagnóstico
* **Biopsia** endometrial por:
> Histeroscopia
> Curetaje
> Aspirado endometrial ambulatorial
103
Cáncer de endometrio
| Tratamiento
* Cirúrgia
> histerectomia total; salpingo-ooforectomia bilateral; linfadenectomia pelvica; linfadenectomia para aortica; omentectomia; lavado peritoneal para citologia oncotica
* Tto neoadyuvante
* Seguimiento:
> Recidivas en 1º 3 años
> Examen ginecológico cada 3-4 meses 1º 2 años
> Semestral por por lo menos 5 años
104
Distopia genital o prolapso genital
* Descenso de los órganos pélvicos (útero, vejiga, recto) a través de la vagina en dirección a la vulva
* Como consecuencia del fallo de sus elementos de suspensión, soporte, de inervación y musculatura del sistema urinario e intestinal
105
Distopia genital (prolapso)
| Clínica
* Ginecorragia, flujo, infección
* Digitación
* Dolor sacra-lumbar
* Incontinencia urinaria, disuria y polaquiuria
* Incontinencia de gases
* Disfunción sexual
* Asintomático
106
Distopia genital (prolapso)
| Diagnóstico
* Dx es clínico!
* Síntomas
* Examen general (IMC, cicatricez, tumoracciones)
* Examen Uroginecológico (con la vejiga llena)
* Estudios complementarios:
> Urocultivo
> Papanicolau / Colposcopía / Ecografía TV / Ecografía RV
> Urodinamia
107
Distopia genital (prolapso)
| Estadios
* **Estadio 0**: no hay descenso de estructuras pélvicas durante el esfuerzo
* **Estadio I**:
> La porción más diltal del prolapso está >1cm por dentro del anillo himenal (-1cm)
* **Estadio II**:
> La porción más distal del prolapso está entre -1cm y +1cm del anillo himenal
* **Estadio III**:
> La porción más distal del prolapso es >1cm del himen pero sin que la vagina se extienda más de 2cm de la longitud vaginal total
* **Estadio IV**:
> La vagina está completamente evertida
> La porción más distal del prolapso es >2cm del anillo himenal
108
Distopia genital
| Tratamiento
**Tto conservador** (edad avanzada, CI cirugía, rechazo, incontinencia urinaria, actividad sexual)
* Higienico dieteticos
* Hormonoterapia (estrogenos)
* Rehabilitación pelviana
> Entrenamiento muscular (ej. de Kegel - contracción del musc. pubocoxígeo)
> Técnicas instrumentales
* Pesarios
> E.A.: flujo maloliente, irritación vaginal, úlceras vaginales, alteraciones en las relaciones sexuales
**Tto quirúrgico**
* Procedimientos reconstructivos
* Procedimientos obliterativos
109
Incontinencia de orina
| Tipos
* **De esfuerzo** (50%)
> perdida involuntaria al reír, correr, estornudar o toser
> la presión intravesical supera la resistencia uretral
> falla en los mecanismos de resistencia uretral por hipermovilidad uretral o disfunción esfínter
* **De urgencia** (11%)
> perdida involuntaria asociada a un fuerte deseo de orinar o urgencia miccional
> hipercontractilidad del musculo detrusor con contracciones no inhibidas
* **Mixta** (36%)
* **Otras**: postural / coito / continua
110
Incontinencia urinaria
| Tratamiento
* Medidas higienico-dietéticas + rehabilitación pelviana
* Tto médico:
> Estrogenio
> Antimuscarínicos-anticolinérgicos (disminuyen la frecuencia de las cc no inhibidas de la vejiga aumentando la capacidad vesical): Solifenacina
> Antiespasmódicos, antidepresivos
> Inyección toxina botulínica
* Tto quirúrgico:
> Slings (banda uretrovesical que refuerza soporte uretral)
111
Infección urinaria
* Infección de la vejiga y las vías urinarias
> Superiores (uréteres + riñón = **Pielonefritis**)
> Inferiores (uretra + vejiga = **Cistitis**)
112
Infección urinaria
| Clasificación
* **Bacteriuria**: 100.000 UFC o más por ml de orina
* **Bacteriúria asintomática**
* **ITU sintomática**: bacteriuria + signosintomatologia
> **Cistitis aguda**: infección afebril de la vejiga o de la vía urinaria baja con síntomas de aparición brusca (<3días)
> **Pielonefritis**: infección por lo general febril, con dolor lumbar / abdominal, náuseas o vómitos y sépsis
* **ITU recurrente** (>2ep. en 6 meses o >3 en 1 año)
113
ITU
| Clínica
* **Disuria**
* **Polaquiuria**
* **Tenesmo vesical**
* Dolor lumbar
* Fiebre
* Dolor suprapúbico
* Urgencia miccional
* Hematuria
* Escalofríos
* Alt. sensorio
* Aumento de la frecuencia miccional
114
ITU
| Diagnóstico
* Dx es **clínico**!
* **Sedimento urinario**
> leucocitos >10/cpo; piocitos: 1; hematies >3
* **Urocultivo con recuento de colonias + antibiograma**
* **Ecografía renovesical**
115
ITU
| Tratamiento
* **Medidas higiénicas-dietéticas**
> aumento de ingesta hídrica/jugos cítricos; evitar retención urinaria; hábitos higiénicos!
* **Buscapina** 1comp. c/8h según dolor
* **ATB**
> **ITU baja no complicada** (**Ciprofloxacina 500mg/12hx3días**; Nitrofurantoína 100/8hx5; Cefalexina; TMS/SMX; Norfloxacina)
> **ITU alta no complicada** (14 días de tto)
116
# Infecciones vulvares
Condiloma
* 90% causado por HPV
* Alto porcentaje de recidiva en el 1º año
* Si la pareja no tiene lesión, no debe estudiarse
* Se aconseja el abandono del hábito tabáquico
117
Condiloma
| Clínica
* Asintomático
* Pruriginoso o doloroso
* Planos, verrugosos, blancos, rojos, grises
* Únicos o múltiples, multifocales o multicéntricos
118
Condiloma
| Diagnóstico
* **Clínico!**
* **Biopsia en excepciones!!**:
> dx dudoso
> lesiones en áreas hiperpigmentadas/hipopigmentadas
> lesiones sobre patologia conocida
> inmunocompromiso
> lesiones en planos subyacentes, sangrantes o ulceradas
> lesiones que no responden al tto convencional
119
Condiloma
| Tratamiento
* Aplicado por el Médico:
> Crioterapia
> Cirugía (bisturí/LEEP/laser)
> Ácido tricloroacético 80% o 90%
* Aplicado por el paciente:
> **Imiquimod** 3,75% o 5%
> Podofilotoxina 0,5% sn o gel
> Sinecatquinas 10% o 15% pomada
120
# Infeccion vulvar
Herpes genital
* HSV 1 y 2
* Mayoría asintomático
* **ITS**
* Dx ctz: PCR o cultivo
* Tto VO
121
Herpes genital
| Clínica y dx
* **Primoinfección herpética**
> asintomática o sintomática
> Vesículas -> se destechan -> erosión dolorosa
> Edema, inflamación
> Adenopatía bilateral dolorosa
> Fiebre
* **Dx**:
> **PCR** / **Cultivo**
> Serología IgM / IgG
122
Herpes genital
| Tratamiento
* **Primoinfección: 7-10 días**
> Aciclovir 400mg 3x día
> Aciclovir 200mg 5x día
> Valaciclovir 1g 2x día
> Famciclovir 250mg 3x día
* **Recurrencia: 5 días**
> Aciclovir 400mg 3x día
> Aciclovir 800mg 2-3x día
> Valaciclovir 1g 2x día
> Famciclovir 250mg 3x día
123
Enfermedad por molusco contagioso
* ITS si está en zona genital
* En los niños es frecuente y no se considera ITS
* Autolimitante
* **Poxvirus**
* **Pápula blanquecina o perladas con umbilicación central**
* **Asintomáticas**, pueden ser pruriginosas
* **Dx** clínico
* **Tto** remoción quirúrgico o con podofilotoxina, ac. salicílico, imiquimod
124
Foliculitis genital
* Infección del folículo piloso por *Staphylococcus Aureus*
* **Factores predisponentes**:
> Depilación/rasurado; sudoración profusa; humedad; oclusión; obesidad
* **Clínica**:
> pápulas o pústulas de color amarillento; halo eritematoso perifolicular con pelo en el centro
* **Dx clínico**
* **Tto**:
> Eliminar factor irritante
> Mupirocina ungüento 2%: 2x día/5días
> Ácido fusidico 2x día/5días
> Clindamicina gel 2x día/5días
125
Forúnculos genitales
* Proceso inflamatorio agudo del folículo piloso
> Se puede desarrollar a partir de una foliculitis o sobre piel sana
* Nódulo doloroso, firme e rojizo, fluctuante con tendencia a drenar su contenido al exterior
* **Tto**:
> Cefalexina 500mg c/6h x7días
> TMS c/12h x5días
> Alergia: Clindamicina 300mg c/8h x7días
126
Bartholinitis
* Infección polimicrobiana recurrente
> Chlamydia, E. Coli, Klebsiella, Neusseria gonorrhea, S. Aureus, Bacteroides, Clostridium
* Quiste / Absceso
* **Tto**:
> Amox. Clav 1g c/12h x7-10 días
> Drenaje
> Incisión
> Marupialización
127
Liquen escleroso vulvar
* **Enf. autoinmune, crónica, progresiva y benigna**
* **Síntomas**:
> Prurito y Dispareunia
> Máculas blancas y brillantes formando placas
* **Dx**:
> Clínico
> Biopsia
* **Tto**:
> **Propionato de clobetasol**; **Fuorato de mometasona**
> Tacrolimus
128
Líquen plano vulvar
* **Enf. inflamatoria autoinmune crónica**
* A diferencia del escleroso, **afecta la vagina**
* **Clínica**:
> Dolor vulvar, ardor o prurito
> Secreción vaginal irritante
* **Dx**:
> Biopsia
* **Tto**:
> Corticoide = escleroso
> Refractario = Prednisona 40/60mg x6 semanas
129
Neoplasia intraepitelial vulvar (VIN)
* **HSIL** (**VIN usual** - **relacionado al HPV**): *baja* progresión al cáncer
> Tto lo más conservador posible
* **VIN diferenciado** (relacionado a dermatosis vulvares, liquen escleroso, liquen simple): *alta* progresión al cáncer
> Tto quirúrgico
130
HSIL (VIN usual)
## Footnote
HPV (16 y 18) relacionado
* **FR**: tabaquismo y inmunosupresión; Afecta mujeres jóvenes
* **Clínica**:
> Dolor, ardor, dispareunia, prurito
> Asintomático
> Lesiones hiperpigmentadas, hipopigmentadas
> Multifocales, únicas, sobreelevadas o planas
* **Dx**:
> Vulvoscopía
> Biopsia (solicitar P16 y K67)
* **Tto**:
> Quirúrgico: bisturí frío resección local amplia/leep/láser CO2 (5mm)
> Médico: biopsia previa; Imiquimod 5% crema
131
VIN diferenciado
* Mujeres adultas
* Se asocia a dermatosis (liquen escleroso, liquen simple cronico)
* **Clínica**:
> Lesión unifocal; placas engrosadas, blanquecinas
> Erosiones o ulceraciones asociadas
> Prurito, ardor, dolor, dispareunia
* **Dx**:
> Biopsia
* **Dx diferencial**: enf. Paget; liquen; carcinoma vulvar
* **Tto**:
> Quirúrgico
132
Cáncer de vulva
* Mayoría son carcinomas escamosos
* FR:
> Mujeres mayores; HPV; tabaquismo; HIV; VIN
* **Biopsia**:
* **<1mm invasión**
> Resección local amplia
* **>1mm invasión**
> Lesión medial -> resección radical local amplia o vulvectomía radical y disección ganglionar bilateral; Centinela bilateral
> Lesión lateral -> resección radical amplia o vulvectomía radical con disección ganglionar homolateral; Centinela homolateral
