Ginecología Flashcards
Hiperandrogenismo clínico o bioquímico y alteraciones menstruales.
SOP
Principal causa de oligo anovulación crónica y esterilidad
SOP
Etiopatogenia de SOP (3)
- Aumento LH
- Hiperplasia tecal
- Sobreproducción de andrógenos
Principal causa de consulta en SOP
Acné
Criterios diagnósticos SOP
2 de 3
Hiperandrogenismo clínico o bioquímico
Amenorrea o opsomenorrea
Ovario poliquístico
Principal estrógeno en el climaterio y SOP
Estrona
Alteración ovárica en SOP
Presencia de uno o los dos o ovarios de 12 o más folículos (2-9 mm) y/o volumen ovárico mayor de 10 cm3
Relación LH/FSH >2
Niveles de testosterona >60
Anticonceptivos de primera línea para SOP
Por 6 meses
Ciproterona + Drospirenona + etinilestradiol
Tratamiento para regularizar ciclo menstrual en SOP
Acetato de medroxiprogesterona en la segunda fase del ciclo
Disminuye el hirsutismo o mejora el acné en SOP
Ciproterona o Espironolactona
Abordaje para la fertilidad en SOP
Citrato de clomifeno
A partir de que edad es menopausia “normal”
40 años, por más de 12 meses
Como se encuentran las hormonas en menopausia
Estrógenos bajos (<20), FSH alta (>25) tratando de compensar
Tratamiento de primera línea en perimenopausia y menopausia
Tratamiento hormonal
Premenopausia: combinado cíclico o secuencial
Posmenopausia: combinado continuo
Tratamiento de segunda línea para perimenopausia y menopausia
No hormonal:
IRSN (desvelanfaxina)
Fitoterapia, soya, alfalfa, valeriana
Si no tiene útero, puedo dar terapia combinada?
No, puedes dar estrogénica simple
Osteoporosis definición
= <2.5 desviaciones estándar de DMO
T score de osteopenia
-1.0 a -2.5 DE
Principal lugar de osteoporosis
Columna
Prevalencia osteoporosis en mayores de 50 años postmenopausicas
10-23%
Clasificación osteoporosis
Primaria:
Tipo I: postmenopausia
Tipo II: senil
Secundaria
Tamizaje y diagnóstico de osteoporosis
De elección: densitometría absorciometría de rayos X dual
Historia clínica
Frax ( de elección), para México HERF
Niveles de 25 hidroxivitamina D >20
En quien hacer tamizaje de osteoporosis
Mujeres >65 años
Mujeres >50 años con factores de riesgo como IMC bajo, fx previas de bajo impacto, tabaquismo, uso de glucocorticoides, AR
T score, ¿qué es y en quién se usa?
Número de desviaciones estándar respecto a un adulto joven de mismo género y etnia.
Se usa en posmenopaúsicas y hombre mayor es de 50 años
Z score, ¿qué es y en quién se usa?
Número de desviaciones estándar respecto a un adulto sano de la misma edad y sexo.
Se usa en mujeres premenopáusicas y hombre menores de 50 años.
Tratamiento no farmacológico de osteoporosis
- Calcio 1000-1200 mg diarios
- Vitamina D
- Cambios estilos de vida
Tratamiento farmacológico de osteoporosis
Un solo fármaco, NO COMBINAR por 6-10 años
- Bifosfonatos (alendronato)
- Raloxifeno
- Terapia estrogénica (ojo, ya no es de primera línea)
Seguimiento osteoporosis
Densitometría al año de tratamiento
25 hidroxilo vitamina D a los 4 meses de tx
Cariotipo masculino
Fenotipo femenino
Insensibilidad a los andrógenos
Síndrome de Morris
Cariotipo femenino
Fenotipo femenino
Útero ausente
Agenesia mulleriana:
Síndrome de Rokitansky
No hay caracteres sexuales secundarios, se determina LH y FSH:
Son menores a 5
Tengo: ______ gonadismo _____gonadotrópico
Hipogonadismo hipogonadotrópico
No hay caracteres sexuales secundarios, se determina LH de >40 y FSH >20
Tengo: ______ gonadismo _____gonadotrópico
Hipogonadismo hipergonadotrópico
Hipogonadismo hipogonadotrópico
Síndrome de Kallman (+ atrofia de bulbo olfatorio)
Anorexia
Hipogonadismo hipergonadotrópico 46 XX
Agenesia gonadal o disgenesia gonadal
Hipogonadismo hipergonadotrópico 45 X0
Síndrome de Turner
Amenorrea secundaria
Ausencia de menstruación por 90 días o más que previamente lo hacía
Primer paso amenorrea secundaria
Prueba de embarazo
En amenorrea secundaria, después de la prueba de embarazo negativa (paso 1), pedimos:
Determinación de TSH y PRL
Si sale alterada es hiperprolactinemia o hipertiroidismo
En amenorrea secundaria, después de la determinación de TSH y PRL (paso 2), hacemos:
Test de progesterona
5-10 mg/día por 5 días
Acetato de medroxiprogesterona
Si regla hubo anovulación
En amenorrea secundaria, después del test de progesterona (paso 3) y no regla, damos:
Estrógenos / progestágenos por 3 meses
Si no regla es alteración anatómica genital
En amenorrea secundaria, después de dar estrógenos y progestágenos (paso 4) si regla, medimos:
FSH y LH
Si están elevadas 3-4 veces; hay alteración ovárica
En amenorrea secundaria, después de medir FSH y LH (paso 5) si están bajas, hacemos:
Test de GnRH
Si sube FSH hay alteración hipotalámica
Si no sube FSH hay alteración hipofisiaria
Sinequias uterinas
Síndrome de Asherman
Enfermedad en <40 años, con amenorrea de 4 meses o más y niveles de FSH elevados e hipoestrogenismo
Insuficiencia ovárica
Criterios diagnósticos falla ovárica precoz (5)
<40 años
Amenorrea >4 meses
FSH en intervalos menopaúsicos en 2 tomas de 1 mes de diferencia
Hormona antimulleriana elevada
Estradiol bajo
Tratamiento falla ovárica precoz
Sin deseo de embarazo: terapia hormonal (estradiol + acetato de medroxiprogesterona)
Con deseo de embarazo:
Reproducción asistida
Puedes ofrecer anticoncepción en cualquier momento del ciclo menstrual.
Verdadero o falso
Verdadero
Método anticonceptivo de inicio rápido de elección
DIU Levonogestrel
Anticonceptivo de emergencia de elección
DIU de cobre
Tiempo máximo a utilizar DIU de cobre en anticoncepción de emergencia
Hasta las 120 horas
Sustancia activa de implante subdérmico y mecanismo de acción
Mecanismo: Feed back negativo
Levonogestrel: inhibe ovulación, moco cervical más espeso
Etonogestrel
Método anticonceptivo que suprime a la LH.
Píldora de emergencia de Levonogestrel o acetato de ulipristal
Método anticonceptivo que altera el moco cervical e inhibe a la penetración espermática. La presencia de cuerpo extraño provoca inflamación del endometrio.
DIU de cobre
Método anticonceptivo cuyo efecto adverso es aumento de peso.
Medroxiprogesterona (inyectable)
Falla para concebir después de 12 meses sin uso de anticonceptivos
Puede haber fecundación
Infertilidad
Incapacidad para conseguir embarazo tras un año de exposición regular al coito
Esterilidad
Infección relacionada con problemas de fertilidad
Clamidia
Agente del 50% de las infecciones vaginales
Gardnerella Vaginalis
Flujo blanco grisáceo, orienta a diagnóstico por:
Gardnerella vaginalis
Mal olor y prueba de KOH orienta a infección vaginal por:
Gardnerella vaginalis
Garnerella vaginalis, pH
> 4.5
Gardnerella vaginalis
Primer estudio
Estudio confirmatorio
Primer estudio: frotis con tinción
Estudio confirmatorio: cultivo
Tratamiento de primera línea para Gardnerella vaginalis
Metronidazol 500 mg VO x2 5-7 días
O 2g DU
Clindamicina
Leucorrea pastosa, queso cottage
No fétida
Prurito vulvar intenso
Cándida
Ph vaginal en Cándida
Ph vaginales de 4-4.5
Tratamiento de Cándida
Embarazo: óvulos de nistatina
Oral: primera elección fluconazol o itraconazol + nistatina si decide tópico
Flujo amarillo grisáceo espumoso
Fétido
Eritema y puntilleo en cervix
Prurito vuélvales y disuria
Tricomoniasis
Ph en tricomoniasis
> 4.5
Tratamiento tricomoniasis
Metronidazol 500 mg x2 x 7
Metronidazol 2 g VO DU
Tratar a la pareja
Tratamiento clamidia
Azitromicina + Doxiciclina
Principal agente en EPI
Gonorrea 13.7%
Clamidia 11.4%
Actynomices israelli (DIU)
Clasificación de la gravedad de la EPI (3)
Leve: no complicada, sin masa anexial
Moderada: masa anexial o absceso
Severa: con masa o absceso roto
Tratamiento EPI leve o moderada
Ofloxacino o levofloxacino + metronidazol o clindamicina
Tratamiento EPI moderada con fallo al tratamiento y grave
- Ceftriaxona + Doxiciclina
- Clindamicina + Gentamicina
- Cefotetan + Doxiciclina
Factores de riesgo para Cándida
Embarazo
Diabetes
Uso de antibióticos sistémicos y anticonceptivos orales
Complicaciones de candidiasis
EPI
Infertilidad
Absceso pélvico, aborto, ectópico
Prevalencia Cándida
75% cursará un episodio en su vida
Tiempo candidiasis aguda y crónica
Aguda: 1 episodio al año
Crónica: 4 o más al año
Factor protector para endometriosis
Tabaquismo
Principal causa de dismenorrea
Endometriosis
Clínica endometriosis
Dismenorrea, dispaurenia, hipermenorrea y polimenorrea
Diagnóstico definitivo de endometriosis
Laparoscopía con toma de biopsia
Primer estudio a solicitar en endometriosis
USG
Tratamiento de endometriosis
AINES - primer nivel
AO - segundo nivel
Análogos GnRh, danazol si hay infertilidad
Tratamiento de elección para la infertilidad en endometriosis
Ablación de las lesiones endometriósicas y adherenciolisis
Mayor incidencia de miomatosis
35 - 45 años
Factor de riesgo para miomatosis
Mayor exposición estrogénica
Nuliparidad
Obesidad y sobrepeso
Principal sintomatología de los miomas
Son asintomáticos
Dolor 33%
Hemorragia uterina anormal 21%
Diagnóstico de miomatosis
Tacto bimanual en mayores a 5 cm
USG TV o abdominal
A partir de que edad se recomienda realizar biopsia endometrial para descartar patología maligna en miomatosis
A partir de los 35 años
Clasificación de miomas
Submucosos 5-10%
Intramurales 55%
Subserosos 40%
Clasificación según tamaño de miomas
Pequeños elementos - <2 cm
Medianos elementos - 2-6 cm
Grandes elementos - 6-20 cm
Miomatosis gigante - 20 cm
Miomatosis se trata siempre que…
Sea sintomático o un útero mayor a 14 cm
En miomas submucosos, la miomectomía se hace mediante
Histeroscopia
En miomas intramurales o subserosos, la miomectomía se hace mediante
Laparoscopía
Tratamiento farmacológico para miomatosis en perimenopausia o en espera de tx definitivo
Análogos de GnRh
AINES
DIU levonogestrel en px con alto riesgo quirúrgico o con deseo de conservar útero
En hiperplasia de endometrio, ¿cuándo tomo biopsia?
12 mm en premenopausia
5 mm en postmenopausia
Segunda neoplasia ginecológica a nivel mundial y tercera en México
Cáncer de endometrio
Cáncer de endometrio tipo I
Endometroide - mucinoso
Más común
Asociada a exposición a estrógenos
Origen en hiperplasia endometrial
Presenta mutación PTEN
Cáncer de endometrio tipo II
Seroso - células claras
No relacionado a exp estrógenos
No hiperplasia
Agresiva
Sobreexpresión HER2/neu y P53
Factores de riesgo para cáncer de endometrio
Terapia estrogénica sin oposición
Tratamiento con tamoxifeno
Clínica cáncer de endometrio
Sangrado uterino anormal 75%
Dolor pélvico
Diagnóstico de primera elección para cáncer de endometrio
USG TV (1) o pélvico (2) en postmenopausia
Diagnóstico definitivo cáncer de endometrio
Biopsia endometrial
Estadios quirúrgicos de cáncer de endometrio
I y II
Tipo histológico más frecuente de cáncer de ovario
+++ Epiteliales: seroso y mucinoso 90%
Germinales: disgerminomas y no disgerminomas
Pico de edad en cáncer de ovario, tumores epiteliales
50 - 70 años
Tumor epitelial más frecuente, benigno 60%, se observan cuerpos de psamoma
Epiteliales serosos
Tumor epitelial, benignos 80%, expresa CA 125/ CA 19-9 / ACE.
Se observa pseudomixoma peritoneal
Epitelial mucinoso
Población con mayor incidencia en cáncer de ovario, tumores germinales
Mujeres jóvenes
De los tumores de ovario germinales tipo disgerminoma, ¿malignos o benignos?
Todos son malignos
Tumor de ovario germinal, no disgerminoma, benigno, con estructuras bien diferenciadas de las 3 capas germinales
Teratoma maduro
El teratoma inmaduro es
Maligno, tiene tejido embrionario fetal inmaduro
Tumor del seno endodérmico expresa y tiene cuerpos de
Alfa feto proteína
Cuerpos de Schiller Duval
Coriocarcinoma expresa
BHCG
Carcinoma embrionario expresa
Alfa feto proteína
BHCG
Clínica más frecuente cáncer de ovario
Aumento diámetro abdominal, dolor abdominal y metrorragia
Marcadores tumorales: CA 125
Epiteliales
+ BHCG: disgerminoma
+ AFP: teratoma
Marcadores tumorales: CEA
Mucinoso
Marcadores tumorales: CA 19-9
Mucinoso
Cáncer de colon
Marcadores tumorales: AFP
Carcinoma embrionario
Marcadores tumorales: HGC
Coriocarcinoma
Carcinoma embrionario
LAPE, en qué tipo de tumor también se hace apendicectomía?
Mucinoso
TNM cáncer de ovario
T1 limitado a ovarios
T2 extensión pélvica
T3 implante peritoneal, fuera de pelvis
Mets a distancia
Criterios de irresecabilidad (Nelson)
Ca 125 >1000
Ascitis masiva
Ganglios paraóticos
Engrosamiento epiplon con mayor involucro del bazo
Serotipos de VPH relacionados a CaCu
VHP 16 y 18
Esquema de vacunación para VPH
9 a 13 años de edad
Dosis 0-6 meses
> 15 años
Dosis 0-1-6
Contra que serotipos cubren las vacunas para VPH
Bi: 16-18
Tetra: 6, 11, 16 y 18
Nona: + 31, 33, 45, 52 y 58
Clínica CaCu
Metrorragia
Leucorrea fétida
Dolor pélvico
Rango de edad tamizaje para CaCu
25-69 años
25 - 34 Citología cervical
35 -69 Citología + biomolecular
Tratamiento de elección para carcinoma in situ
Cono bisturí en frío
Mets más frecuentes de CaCu
Ganglios paraórticos 15-25%
Pulmonares 5-21%
Óseo 16%
Tratamiento quirúrgico en CaCu, cuándo?
En <4 cm sin afectación de parametrios
Cáncer más común en el embarazo
Cáncer de cervix
Edad a partir de la cual se recomienda la auto exploración mamaria
20 años
Principal causa de telorragia
Papiloma intraductal
Etiología de mastitis puerperal y no puerperal
Puerperal: S. aureus 90%, epidermidis, estreptococos
No puerperal: Múltibacteriana
Se le llama al dolor cíclico de mama
Mastodinia
Tratamiento mastitis puerperal
Amoxiclav
Ampicilina
Vaciamiento de las mamas
Tratamiento mastitis no puerperal
Ciprofloxacino
Clindamicina
Característicamente la mastopatía fibroquística se presenta en qué grupo de edad
Premenopaúsicas, por el papel hormonal
Tumor benigno de mama más frecuente
Fibroadenoma
Presentación clínica del fibroadenoma
Nódulo, bien delimitado, móvil y doloroso
Porcentaje de fibroadenomas bilaterales
10 - 15%
¿Cuándo es quirúrgico el fibroadenoma?
> 2 cm
Crecimiento rápido
Duda diagnóstica
Parte de la mama que afecta la papilomatosis múltiple
Unidades lobulillares terminales
Tratamiento papilona y ectasia mamaria
Operación de Addair
Nódulo anecogénicos con límites precisos, morfología regular y refuerzo posterior
Quiste mamario
Cualquier anormalidad mamaria se envía a segundo nivel, excepto:
Mastopatía fibroquística
Estirpe de cáncer de mama más común
Ductal in situ 80%
Ductal infiltrante 80%
Edad media de aparición del cáncer de mama
49 años
Índice que determina el tratamiento a seguir en CaMa
índice de Van Nuys
Según el puntaje de Van Nuys, que tratamiento se propone
4-6 Bajo = Cirugía conservadora
7-9 Medio = Cirugía conservadora + radio
10-12 Alto = Mastectomía
Principal vía de diseminación del cáncer de mama, siguiendo los niveles de ____
Linfática / Berg
I. debajo del pectoral menor
II. posterior al pectoral menor
III. subclavicular
Principal lugar de mets de cáncer de mama
Pulmón
Hueso
Cerebro
Según la clasificación, cuál es el límite quirúrgico del cáncer de mama?
IIIC
Estadio IV ya no
A partir de que edad se realiza el examen clínico mamario
25 años
A partir y hasta que edad se realiza la mastografía
40 - 69 años
Con AHF o mutación, 30 años o 10 años antes del dx del familiar
BI-RADS
0 No valorable
1 Negativo
2 Benigno
3 Pb benigno
4 Pb maligno
a baja sospecha
b moderada sospecha
c alta sospecha
5 Altamente sugestivo de malignidad
6 Malignidad comprobada por biopsia
A partir de este BI-RADS se debe realizar biopsia
BI-RADS 4
BI-RADS 4, la sospecha de malignidad es de
> 2 - <95%
Manejo en BI-RADS 3
Mastografía cada 6 meses por 2 años
Patologías según el BI-RADS 0, 1 y 2
0
1 Normal
2 Fibroadenoma, quiste, ganglios
Patologías según el BI-RADS 3
3 Calcificaciones amorfas y agrupadas, nódulo solitario normal
Patologías según el BI-RADS 4
Nódulos irregulares
Microcalcificaciones heterogéneas
Patologías según el BI-RADS 5
Nódulo irregular espiculado
Microcalcificaciones lineales
Indicaciones de USG en lgar de mastografía
BI-RADS 0
<35 años
Mama densa
Embarazo con sintomatología mamaria
Diagnóstico de elección en cáncer de mama
Biopsia por aguja de corte (Tru-cut)
Principal factor pronóstico en cáncer de mama
Afectación ganglionar
Opción primaria de tratamiento en cáncer de mama
Cirugía
En cáncer de mama se realiza cirugía conservadora en tumores…
<3 cm
Lumpectomía o excisión local amplia
Radioterapia cuándo en cáncer de mama?
Cuando se realiza cirugía conservadora o en tumores de >5 cm
Cuándo dar hormonoterapia en cáncer de mama
Siempre que existan receptores hormonales
Tamoxifeno en premenopausia
Inhibidor de la aromatasa en post
Cuándo dar Traztuzumab en cáncer de mama
Cuando haya sobreexpresión de HER2NEU
Indicaciones de biopsia selectiva a ganglio centinela
Tumor <5 cm
BAFF o TRUCUT negativa de ganglios axiles
A lo demás se hace resección de ganglio
Única opción de tx conservador sin radioterapia en Van Nuys
<6
¿Cuánto disminuye la mortalidad por cáncer de mama con la detección oportuna a través del tamizaje?
30-40%
¿Cómo se explica la piel de naranja?
Obstrucción del sistema linfático
Riesgo de perforación asociado a DIU de cobre
2 en 1000 inserciones
Indicación para retirar DIU en embarazo
Antes de las 12 SDG
Profilaxis postexposición VIH y en máximo qué tiempo
En mayores de 13 años con función renal normal
Primeras 72 horas
TDF/FTC/EFV
TDF/FTC + RAL o DTG
Tenofovir - emtricitabina - afavirenz
Profilaxis postexposición ITS
Cefexima 400 + Azitromicina 1 + Metronizadol 2
Embarazo: Cefexima 400 + Azitromicina 1
Tratamiento hormonal de primera elección para endometriosis
Progestinas y ACO
(DIU levonogestrel e implante SD)
% de biomas que malignizan
<1%
Tumores dependientes de estrógenos y progesterona, por lo que son más comunes en mujeres de 35-45 años
Miomatosis uterina
Fármacos que reducen el sangrado en miomatosis uterina
Medroxiprogesterona y AINES
Biomas submocosos (0-2) que pueden ser retirados por histeroscopia
Submucosos
Postmenopausia con SUA y fx de riesgo, con endometrio mayor a _____, se realiza biopsia por sospecha de hiperplasia endometrial
> 4 mm
Tratamiento hiperplasia endometrial
Sin atipia: progestágenos (DIU o inyectado)
Con atipia: histerectomía o ablación endometrial
En donde se encuentra la union escamo cilíndrica en la niñez
En el orificio cervical externo
Leucorrea, sangrado postcoital o spotting, a la colposcopía se ve pálido a la aplicación de ácido acético y lugol negativo
Ectropion
Tratamiento ectropion vaginal
Ácido bórico o cauterización
Complicación asociada a Bartholinitis
Fascitis necrozante
Agente etiológico más común Bartholinitis
E. coli
Tratamiento de primera línea en SOP
Ciproterona y etinilestradiol
Ante un resultado anormal de la citología, que debemos hacer:
Test de Schiller y colposcopía, patrón positivo hacer biopsia, si es negativo repetir citología, si vuelve a salir anormal hacer conización
Método anticonceptivo unicamente con progestágeno
Implante subdérmico
Progestágeno que tiene el implante subdérmico
Etonogestrel y levonogestrel
Mecanismo de acción del implante subdérmico
Inhibe la ovulación
Anticonceptivos hormonales combinados
Orales, parche y anillo
Subtipo histológico de cáncer de mama más común
Adenocarcinoma ductal infiltrante
Al USG, ¿qué patología se observa como nódulos hipoecoicos indefinidos con forma elíptica?
Adenomiosis
Manejo de la hemorragia en pacientes perimenopaúsicas con miomatosis uterina
Medroxiprogesterona
El ectropion cervical es más común:
Durante el embarazo, 2do y 3er trimestre
Serotipo de concilio acuminado más común
El más común es 6 (para condilomas son 6 y 11)
Tratamiento papiloma solitario en mama
Escisión local
Estadios prolapso de órganos pélvicos
Estadio I: 1cm por arriba del himen
Estadio II: 1cm por y 1 cm por debajo del himen
Estadio III: +1cm por debajo del himen
Estadio IV: protruye al menos la longitud total de la vagina -2cm