Gesundheitssystem DE Flashcards
Definition Gesundheit
Gesundheit ist ein Zustand des vollkommenen körperlichen, geistigen und sozialen Wohlbefindens und nicht bloß die Abwesenheit von Krankheit oder Gebrechen.
WHO 1946
„Gesundheit ist der Zustand optimaler Leistungsfähigkeit eines Individuums, für die wirksame Erfüllung der Rollen und Aufgaben für die es sozialisiert worden ist.“
Gesundheitswesen - Beteiligte
Staat: GG fordert die körperliche Unversehrtheit der Bevölkerung
sicherzustellen
Öffentlich-rechtliche Institutionen: selbstverwaltende Körperschaften und Verbände (z.B. GBA, KV, KK)
Leistungserbringer: ambulante, stationäre Leistungserbringer, Apotheken, Ärzte, Therapeuten, Apotheker, Hebammen, Hersteller von Arzneimittels etc.
Kostenträger: gesetzliche und private Kranken- und Pflegekassen, private Selbstzahler, öffentliche Hand, Steuerzahler
Interessenverbände: KV, Verbände der Krankenhausträger, der Arzneimittelhersteller etc.
Patienten: fragen Leistungen nach, sind Leistungsempfänger
Staat:
GG fordert die körperliche Unversehrtheit der Bevölkerung
sicherzustellen
Öffentlich-rechtliche Institutionen:
selbstverwaltende Körperschaften und Verbände (z.B. GBA, KV, KK)
Leistungserbringer:
ambulante, stationäre Leistungserbringer, Apotheken, Ärzte, Therapeuten, Apotheker, Hebammen, Hersteller von Arzneimittels etc.
Kostenträger:
gesetzliche und private Kranken- und Pflegekassen, private Selbstzahler, öffentliche Hand, Steuerzahler
Interessenverbände:
KV, Verbände der Krankenhausträger, der Arzneimittelhersteller etc.
Patienten:
fragen Leistungen nach, sind Leistungsempfänger
Deutsches Gesundheitswesen – staatliche Regulierungen
Warum funktioniert das Gesundheitswesen nicht als reine Marktwirtschaft und warum greift der Staat umfassend regulierend ein?
* Gesundheit ist ein besonderes Gut, bei eingeschränkter Gesundheit nur eingeschränkte Teilhabe am gesellschaftlichen Leben
* Ausschluss derjenigen, die nicht ausreichende Zahlungsmöglichkeit haben, ist gesellschaftlich (und vom GG) nicht erwünscht
* Qualitätssicherung: Leistungen haben existenzielle Bedeutung
* Gesundheit produziert externe Effekte (Arbeitsfähigkeit,
Medikamentenabhängigkeiten etc)
* Konsumentensouveränität (Patient) ist stark eingeschränkt
* Myopische Präferenz: Erkrankungen im Alter und der
Behandlungsaufwand werden unterschätzt
* Prinzipal Agent Theorie: Leistungsempfänger hat Informationsdefizit gegenüber Leistungserbringer (Arzt, Therapeut)
- Myopische Präferenz:
Erkrankungen im Alter und der
Behandlungsaufwand werden unterschätzt
- Prinzipal Agent Theorie:
Leistungsempfänger hat Informationsdefizit gegenüber Leistungserbringer (Arzt, Therapeut)
Nachfrage nach Gesundheitsleistungen
Nachfrage von Gesundheitsleistungen weist Besonderheiten auf:
* Marktwirtschaftliche Mechanismen von Angebot und Nachfrage und Preis entfallen im Gesundheitswesen (Zugang zur Versorgung für alle sichergestellt)
* Nachfragewachstum durch demographischen Wandel, medizinisch- technischen Fortschritt, Ausprägung von Zivilisationskrankheiten, zunehmendes Gesundheitsbewusstsein
* Moral Hazard: Leistungen, die nicht selbst bezahlt werden müssen (Krankenkassen zahlen), werden großzügig in Anspruch genommen
* Angebotsinduzierte Nachfrage führt zu Leistungsausweitungen
- Moral Hazard:
Leistungen, die nicht selbst bezahlt werden müssen (Krankenkassen zahlen), werden großzügig in Anspruch genommen
Instrumente zur Begrenzung der Nachfrage
1* Prävention
Reduktion von Risikofaktoren für Erkrankungen
2* Optimierung der Behandlung chronischer Erkrankungen Disease Management Programme (DMP)
3* Selbstbeteiligung
Überprüfung ob die jeweilige Leistung wirklich gebraucht wird (Reduktion des Moral Hazard)
4* Festbeträge
Krankenkassen definieren eine Festbetrag für eine Leistung, wird eine höher Leistung verlangt, muss zugezahlt werden (Brillen, Zahnbehandlung, Arzneimittel)
5* Priorisierung nach Krankheiten oder Krankheitsgruppen
6* Rationierung
- implizite Rationierung: Budgetierung reduziert die Anzahl der Leistungen
- explizite Rationierung: bestimmte Leistungen werden ausgeschlossen
(z.B. keine Hüftgelenksimplantate ab 80. LJ)
Gesundheitsausgaben nach Trägern 2020
insgesamt 425 mrd
Gesetzliche Sozialversicherungen ca. 70%, Private Krankenversicherung ca. 9% Private Haushalte ca. 14%
Ausgaben für Gesundheit, Anteil am BIP
Die Gesundheitsausgaben kontinuierlich an.
Die Kostensteigerung ist höher als der Anstieg des BIP, daher steigt der Anteil
am BIP
Private Ausgaben Gesundheitsversorgung
Private Ausgaben 2020: 55 Mrd. €
* davon 3,6 Mrd. € Zuzahlung zu GKV-Leistungen
* IGeL (individuelle Gesundheitsleistungen)
Leistungen, die nicht von der GKV übernommen werden (Schönheitsoperationen, bestimmte Sonographien, Kieferorthopädie etc.) freiverkäufliche Arzneimittel
IGeL nach Leistungsbereichen
- Prävention/Gesundheitsschutz
- ärztliche Leistungen
- pflegerisch/therapeutische Leistungen - Unterkunft/Verpflegung
- Arzneimittel
- Hilfsmittel
- Zahnersatz
Probleme der sozialen Gesundheitsversorgung
Medizinischer Fortschritt → steigende Leistungsinanspruchnahme
Gesellschaftliche Überalterung → wachsender Finanzierungsbedarf
begrenzte Ressourcen → Budgetzwänge
Verteilungsprobleme → Rationierungszwänge Leistungsausgrenzungen → Festlegung eines Mindestkataloges
↓↓↓↓
Konsequenz:
zunehmende staatliche, gesundheitspolitische Interventionen
Merkmale der GKV - Übersicht
- Solidarprinzip
- Berufsgruppenabgrenzung (Beamte und Selbstständige)
- Einkommensabhängige Versicherungspflicht
- Allgemeiner Beitragssatz und paritätische Finanzierung
- Beitragsbemessungsgrenze
- Kontrahierungszwang (Versicherungspflicht bis zu Mindesteinkommen)
- Staatliche Zuschüsse (s. Finanzierung)
- Kein Ausschluss (jeder erhält Leistungen, auch ohne Beitragszahlung, z.B.
Familienversicherung) - Bedarfsdeckungsprinzip
- Sachleistungsprinzip
- Umlageverfahren
- Diskriminierungsverbot
Pflichtversicherung
GKV - Pflichtversicherung
- Pflichtversicherungsprinzip wie für alle Sozialversicherungen:
- dem Einzelnen wird Entscheidung abgenommen, ob und wie er für
Krankheitsfall vorsorgen muss - der Staat legt fest welcher Personenkreis als schutzbedürftig angesehen
wird, Definition über Einkommen - paritätische Finanzierung (Arbeitgeber und Arbeitnehmer)
- Befreiung von Versicherungspflicht, wenn
- Jahreseinkommen > 64.350 € p.a. für > 1 Jahr (Versicherungspflichtgrenze) - Selbstständige (Ausnahme Land- und Forstwirtschaft)
- Beamte (Beihilfeberechtigte)
- Richter, Soldaten, Geistliche
- weitere Personengruppen (z.B. geringfügig
Beschäftigte)
- Befreiung von Versicherungspflicht, wenn
- Jahreseinkommen > 64.350 € p.a. für > 1 Jahr (Versicherungspflichtgrenze) - Selbstständige (Ausnahme Land- und Forstwirtschaft)
- Beamte (Beihilfeberechtigte)
- Richter, Soldaten, Geistliche
- weitere Personengruppen (z.B. geringfügig
Beschäftigte)
GKV - Versichertenkreis
- Pflichtversicherte (§5 SGB V)
- Freiwillig Versicherte (§9 SGB V)
Personen, die nicht der Versicherungspflicht unterliegen, aber freiwillig in der GKV versichert sind (Alternative: PKV, keine Versicherung) - Familienversicherte (§ 10 SGB V)
beitragsfrei mitversichert sind - Ehegatten
- Lebenspartner (eingetragene Lebenspartnerschaft) mit Wohnsitz
Deutschland, wenn keine eigene Mitgliedschaft in GKV oder PKV besteht
und das Monatseinkommen < 406 € ist - eigene Kinder (< 18 J, < 23 J ohne Erwerbstätigkeit, < 25 J in Schul- oder
Studienausbildung)
Anmerkung: Ausgeschlossen sind Patchworkfamilien, wenn leiblicher Elternteil in PKV bzw. nicht versicherungspflichtig
- Familienversicherte (§ 10 SGB V)
beitragsfrei mitversichert sind
- Ehegatten
- Lebenspartner (eingetragene Lebenspartnerschaft) mit Wohnsitz
Deutschland, wenn keine eigene Mitgliedschaft in GKV oder PKV besteht
und das Monatseinkommen < 406 € ist
- eigene Kinder (< 18 J, < 23 J ohne Erwerbstätigkeit, < 25 J in Schul- oder
Studienausbildung)
Anmerkung: Ausgeschlossen sind Patchworkfamilien, wenn leiblicher Elternteil in PKV bzw. nicht versicherungspflichtig
Solidaritätsprinzip in der GKV
20% der Versicherten erhalten 80% der Leistungen (Kosten)
Sachleistungsprinzip
- Versicherte erhalten im Krankheitsfall die erforderlichen medizinischen Leistungen als Sachleistungen
- Versicherter muss keine Geldmittel aufwenden (Ausnahme: vorgeschriebene Zuzahlungen)
- Aus Sachleistungsprinzip folgt:
Krankenkassen müssen ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung sicherstellen
➔ Verträge mit Leistungserbringern - Nachteil: der Bürger hat keine Transparenz über die Kosten Anreiz zur Falschabrechnung
GKV – Rechtsgrundlage der Leistungen
- Leistungen nicht konkret definiert im SGB V
- Bedarfsdeckungsprinzip: Versicherte haben gesetzlichen Anspruch auf
medizinisch notwendige Leistungen - Umfang (SGB V, §11)
- Verhütung von Krankheiten und deren Verschlimmerung (Prävention) - Empfängnisverhütung, Sterilisation, Schwangerschaftsabbruch
(§20-24b) - Früherkennung von Krankheiten (§25-26)
- Behandlung von Krankheiten (§27-52)
- Medizinische Rehabilitation, unterhaltssichernde und andere ergänzende
Leistungen - Versorgungsmanagement, insbesondere bei Übergang in verschiedene
Versorgungsbereiche
GKV - Finanzierung
- Versicherungssystem
- paritätische Finanzierung
Ausnahme: vollständige AG-Finanzierung der GKV bei Auszubildenden,
Minijobbern, Personen im freiwilligen sozialen Jahr - Beiträge nach Solidarprinzip (jeder gibt soviel er kann), GKV-Beitrag wird
als % vom Brutto-Einkommen erhoben
2014: 15,5 %
2017: 14,6 % (+ Zusatzbeitrag 100% durch AN)
2019: 14,6 % (+ Zusatzbeitrag, je 50% durch AG und AN)
Maximalbeitrag: Beitragsbemessungsgrenze - Beitragssatzstabilität gesetzlich vorgeschrieben (§ 71, §140b SGB V)
- mit Einführung Gesundheitsfond haben alle Krankenkassen denselben Beitragssatz (s.u.)
GKV-Ausgabenentwicklung und Beitragssatz
Beitragsstabilität hat über viele Jahre gut funktioniert
Sprung 2014 wo GKV Beitrage reduziert wurden damit wieder paritätisch
Differenz die dadurch entstanden ist Zusatzbeitrag der bis 2021 AN alleine bezahlen mussten
seit 10 Jahren Beitragsstabilität in den Jahren davor war es nicht der Fall wir hatten niedrigere Krankenversicherungsbeiträge die dann schrittweise erhöht wurden
GKV-Finanzierung (Beiträge, Steuermittel)
Beitragsstabilität aber Ausgaben der GKV steigen kontinuierlich überproportional zur Wirtschaftskraft
seit über 10 Jahren jährlich Zuschussaus Steuermitteln
Relativ stark eingestiegen 09-10 seit dem mit relativ konstant
GKV - Finanzierung: Gesundheitsfond 2009
- Ziel: 100% Kostendeckung der Gesundheitsversorgung
- Kostenneutralität: Zahlungsströme werden nur neu geordnet
- Verbesserung der Beitragsgerechtigkeit:
bundesweit einheitlicher Beitragssatz von (Ausnahme landwirtschaftliche KK) - Ausgleich der verschiedenen Risikostrukturen zwischen den Krankenkassen: morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleich (Morbi-RSA) – faire Verteilung der Beitragsmittel
- Stärkung des Wettbewerbs zwischen den Krankenkassen – Wettbewerb in Zukunft auf Basis des Leistungsangebots und nicht wie bisher über den Beitragssatz
- Qualitativ verbessertes Leistungsangebot für die Versicherten und wirtschaftlichere Erbringung der Leistungen (Effizienz und Transparenz)
Versicherte zahlen Beiträge an KK Zusatzbeiträge oder Rückerstattungen möglich
KK leitet weiter an Gesundheitsfonds
Staat bezuschusst aus Steuermitteln
Arbeitsagentur und RV geben Beiträge in Gesundheitsfonds von Rentnern und Arbeitslose
Auszahlung an KK und die zahlen dann Arzneimittel etc
Zuweisungen aus Gesundheitsfond an KK
Morbiditätsorientierter Risikostrukturausgleich (Morbi RSA)
GKV-Kassen erhalten zur Deckung der Ausgaben für jeden Versicherten - eine Grundpauschale (56% der Zuweisungen)
- alters-, geschlechts- und morbiditäts-
bezogene Zu- und Abschläge (44% der Zuweisungen) - Zuweisungen für sonstige Ausgaben
Zuordnungskriterien zu den Morbiditätsgruppe
- Stationäre Diagnosen führen direkt zum Zuschlag
- Ärztliche Diagnosen im niedergelassen Bereich (2x in 2
unterschiedlichen Abrechnungsquartalen)
- Zusätzlich ein entsprechender Therapienachweis (nicht bei allen
Erkrankungen, min. 183 Therapietage)
Ökonomische Probleme der GKV
- „Flatrate“-Finanzierung der GKV mit Anreiz zur versicherungsinduzierten Nachfrage (Moral Hazard)
- Anspruchsdenken der Bevölkerung
- Negative Selektion durch einkommensabhängige Versicherungspflicht
- Sektorspezifische Regulierungen erschweren integrierte Versorgung
- Gesetzlich festgeschriebene Beitragssatzstabilität macht Kostendämpfungsgesetze notwendig (die seit 1977 keine dauerhaften Wirkungen zeigten
PKV – Versichertenkreis
- Beamte (erwerbstätig und pensioniert), ca. 50% aller Privatversicherten - Staat zahlt Großteil der privaten Abrechnungen als
Beihilfe - restlicher Anteil privat versichert
- Selbstständige, die von GKV ausgeschlossen sind (Ausnahme: GKV- Mitgliedschaft vor Selbstständigkeit)
- Arbeitnehmer mit Einkommen über Versicherungspflichtgrenze
PKV – Leistungen
- Leistungsspektrum
- kann breiter oder geringer sein als GKV
- abhängig von Versicherungspacket
- individuelle Leistungsvereinbarung zwischen Versicher-
tem und Versicherer - Leistungsausschlüsse möglich
- Basistarif seit 2009 gesetzlich verpflichtend für alle PKV - mit Leistungsangebot der GKV
- darf Höchstbetrag der GKV nicht überschreiten
Fazit: privat Vollversicherte genießen in der Regel gleichguten oder besseren Versicherungsschutz als GKV - Leistungsbereiche
- ambulante ärztliche und therapeutische Leistungen
nach GOÄ (2,3 – 3,5facher Satz) - Krankenhausleistungen nach DRG (wie GKV)
- Wahlärztliche Leistungen im Krankenhaus (Wahlarzt
erhält zusätzlich zur Krankenhausvergütung
Leistungen nach GOÄ 2,3 – 3,5fach bezahlt) - Einzel- oder Zweibettzimmerzuschlag - Sondertarife für Privatkliniken
Fazit: es gibt einen 2 Klassenstandard (Komfort, Wartezeit, Essen)
PKV - Finanzierung
- Beiträge nach Äquivalenzprinzip
- Versicherungsprämie kalkuliert nach individuellen
Gesundheitsrisiken und ausgehandelte Leistungen - jeder gibt nach seinen wahrscheinlichen Bedürfnissen
und empfängt nach tatsächlicher Bedürftigkeit - einkommensunabhängig - Kostenerstattungsprinzip: Versicherte zahlen direkt mit anschließender Kostenerstattung durch Versicherer
- Kapitaldeckung: die Ausgaben für Leistungen des Einzelnen werden „angespart
- Arbeitnehmer erhalten Zuschuss vom Arbeitgeber (50% bis Obergrenze GKV)
GKV/PKV – Ausgabenentwicklung
- Ausgabensteigerung in der PKV nahezu doppelt so hoch wie in GKV bei Leistungen der Ärzte, Zahnärzte
und Arzneimitteln - Identische Kostensteigerungen bei
Krankenhausleistungen
PKV Zusatzversicherung
- Versichertenkreis
- i.d.R. GKV-Versicherte
- Ziel
- Leistungsergänzung zur GKV
- höherer Service bei versicherten Leistungen - geringere Zuzahlungen
- seit 2004 dürfen GKV Zusatzversicherungen anbieten
