GESTION DES VOIES AERIENNES Flashcards
Décrire l’anatomie structurale du système respiratoire
L’anatomie du système respiratoire se divise en deux parties : les voies aériennes supérieures et les voies aériennes inférieures. Il peut également être divisé en une région extra-thoracique et une région intra-thoracique comprenant les régions trachéo-bronchique et alvéolaire.
Les voies aériennes supérieures (extra-thoracique) comprennent :
- Les cavités nasales et la cavité buccale qui a pour rôle d’acheminer l’air à la zone respiratoire, de réchauffer et d’humidifier l’air et enfin d’éliminer les poussières et les bactéries présentent dans l’air ambiant.
- Le pharynx, le larynx et la trachée qui ont pour but rôle d’acheminer l’air à la zone respiratoire, de réchauffer et d’humidifier l’air et enfin d’éliminer les poussières et les bactéries présentent dans l’air ambiant.
Les voies aériennes inférieures (intra-thoracique) comprennent :
- La trachée qui se divise en deux bronches principales au niveau de la carène.
- Les deux poumons droit et gauche. Le poumon droit est divisé et trois lobes (supérieur, moyen, inférieur) et le poumon gauche en deux lobes (supérieur, inférieur). Ils sont entourés par une double membrane appelé la plèvre contenant le liquide pleural qui a pour but de diminuer la friction contre les autres organes, de protéger et des maintenir en place les poumons.
- Les bronches et leurs ramifications
- Les sacs alvéolaires et les alvéoles
Les muscles responsables de la respiration sont le diaphragme et les muscles intercostaux. Il existe des muscles accessoires de la respiration qui s’active lors de troubles respiratoires pour compenser le déficit causé par un traumatisme ou une pathologie. Ce sont les intercostaux, les scalènes et les sterno-cléido-mastoïdiens (et les abdominaux).
Au niveau fonctionnel : le système respiratoire se divise en deux zones distinctes : la zone de conduction (voies aériennes supérieures, la trachée et les bronches) et la zone respiratoire (bronchioles, conduits alvéolaires et alvéoles).
La zone de conduction comprend les structures responsables de l’acheminement de l’air à la zone respiratoire, de l’élimination de la poussière et des bactéries présentes dans l’air ambiant, du réchauffement de l’air et de l’humidification de l’air.
La zone respiratoire comprend les structures responsables du siège des échanges gazeux entre le milieu extérieur et le système vasculaire (+ respiration cellulaire).
Expliquer les principes et les lois relatifs aux échanges gazeux :
La mécanique ventilatoire
Elle répond à deux principes qui permettent le déplacement des gaz dans l’organisme. Elle comprend les mécanismes d’inspiration et d’expiration.
- Les variations de volumes engendrent des variations de pression, les variations de pression provoquent l’écoulement des gaz et les gaz s’écoulent de manière à égaliser la pression.
- A température constante, la pression d’un gaz est inversement proportionnelle à son volume.
Ces deux principes expliquent que lorsqu’il y a une augmentation de volume, la pression dans le contenant (dans lequel le volume est augmenté) diminue (création d’une pression négative). Par cette dépression, les gaz vont s’écouler de manière que la différence de pression s’équilibre (du plus concentré vers le moins concentré).
- L’inspiration (actif)
Lors de l’inspiration, le diaphragme et les muscles intercostaux se contractent et provoquent une augmentation du volume de la cavité thoracique d’environ 500ml. Cette augmentation du volume permet d’induire une diminution de la pression intra-alvéolaire par rapport à l’air ambiant (pression atmosphérique d’environ 760mmHg). De par la création de cette pression négative, les gaz contenus dans l’air s’écoulent dans les poumons jusqu’à que les pressions intra-alvéolaires et atmosphériques s’égalisent. - L’expiration (passif)
L’expiration repose sur la propriété élastique des poumons. Les muscles respiratoires se relâchent, les poumons se rétractent et provoque une diminution du volume intra-pulmonaire. Cette diminution du volume provoque une surpression de l’air contenu dans les poumons. L’air s’écoule donc hors des poumons.
L’expiration forcée est un processus actif provoqué principalement par la contraction de la musculature abdominale poussant les organes abdominaux contre le diaphragme provoquant la forte diminution du volume thoracique.
Expliquer les principes et les lois relatifs aux échanges gazeux :
Propriétés fondamentales des gaz
L’échange gazeux au niveau de la membrane alvéolo-capillaire est un mécanisme passif basé sur la capacité du gaz à diffuser du milieu intra-pulmonaire au milieu intra-vasculaire et vice-versa. Ces échangent dépendent de trois factures :
- La perméabilité de la membrane
- La pression partielle des gaz
- La solubilité du gaz en contact avec un liquide
Expliquer les principes et les lois relatifs aux échanges gazeux :
Loi de Fick
La diffusion d’un gaz à travers un tissu
La loi de Fick nous apprend que la vitesse de mouvement d’un gaz à travers une membrane tissulaire est directement proportionnelle à la surface de la membrane ainsi qu’à la différence de pression partielle du gaz en question entre les deux côtés de la membrane, et inversement proportionnelle à l’épaisseur de la membrane.
C’est-à-dire : plus la surface est grande, plus la diffusion est facilitée. Plus le gradient de pression est élevé (différence de pression), plus la diffusion est facilitée. Plus la membrane est fine, plus la diffusion est facilitée.
Les poumons sont le meilleur exemple pour cette loi -> la surface est énorme (50-100m2) et son épaisseur infime (moins de 0,5 micromètres).
En pré-hospitalier, on joue sur le gradient de pression, un peu sur la surface de diffusion par pression positive (augmentation surface) et un peu sur l’épaisseur avec les corticostéroïdes lors du tissu œdématié ou par exemple en cas d’OAP avec des diurétiques pour diminuer l’épaisseur entre l’alvéole et les capillaires.
Expliquer les principes et les lois relatifs aux échanges gazeux
Loi des pressions partielle de Dalton
Dalton non explique que la pression totale exercée par un mélange de gaz et égal à la somme des pressions exercées par chacun des gaz constituants.
Pression totale = Pgaz 1 + … + Pgaz n
Cela nous permet de comprendre que la quantité de gaz ne change pas. C’est la pression de chaque gaz qui change et donc la pression totale du mélange du gaz. La pression peut être illustrée par la taille d’une colonne de gaz au-dessus de notre tête. Par exemple :
L’air contient environ 21% d’oxygène et 79% d’azote. Lorsque l’on monte en altitude, la quantité du mélange de gaz ne change pas mais c’est la pression de ces gaz qui diminue car la colonne au-dessus de notre tête diminue.
La formule selon Dalton :
PO2= (concentration en O2 en pourcentage) x la Patmosphérique
Par cette formule on comprend que la pression partielle en O2 diminue lorsque la pression atmosphérique diminue. Elle nous fait également comprendre que lorsqu’on augmente la concentration de l’oxygène, la pression partielle augmente et donc sa capacité à diffuser à travers la membrane alvéolo-capillaire.
Expliquer les principes et les lois relatifs aux échanges gazeux
Loi de Henry
solubilité des gaz :
La loi de Henry nous explique que quand un mélange de gaz est en contact avec un liquide, chaque gaz se dissout dans le liquide en proportion de sa pression partielle (plus elle est élevée, plus il pourra se dissoudre en termes de quantité et de vitesse). Le volume de gaz qui se dissout dans un liquide à une pression partielle donnée dépend aussi de la solubilité du gaz dans le liquide et de la température du liquide. Exemple dans l’air, le CO2 est le plus soluble (20x plus que l’O2) et l’azote est 2x moins soluble que l’O2. Cette loi intervient dans la capacité du gaz à diffuser à travers la barrière alvéolo-capillaire mais aussi en la capacité du gaz à se dissoudre dans le plasma.
Donc, le O2 diffuse mieux et plus rapidement car le gradient de pression est important. C’est une diffusion quasi passive et spontanée alors que le CO2 a besoin de la mécanique ventilatoire pour maintenir une diffusion constante. Lors d’une apnée, il y a une accumulation de CO2 au niveau vasculaire alors que l’O2 continu à diffuser.
La ventilation non-invasive permet donc d’expulser le CO2 et non d’amener de l’oxygène (éviter l’acidose). De plus, le dioxyde de carbone est le gaz principal régulant la respiration.
Expliquer les principes et les lois relatifs aux échanges gazeux
La ventilation alvéolaire du gaz carbonique
Le volume de gaz carbonique éliminé est égal au produit entre ventilation alvéolaire et fraction alvéolaire de gaz carbonique. La pression alvéolaire de gaz carbonique est inversement proportionnelle à la ventilation alvéolaire.
Exemple : au repos, nous produisons environ 250ml de CO2 par minutes. Si la ventilation alvéolaire double, la pression partielle alvéolaire de CO2 sera diminuée de moitié (lors d’hyperventilation).
Expliquer les principes et les lois relatifs aux échanges gazeux
Courbe de dissociation de l’hémoglobine
Au niveau vasculaire, L’oxygène est transporté par deux voies : environ 1,5% dissoute dans le plasma (expliqué par la faible capacité qu’a l’oxygène de se dissoudre dans un liquide) et attaché à l’hémoglobine (HbO2). L’hémoglobine est constituée de quatre chaînes polypeptidique, dont chacune est liée à un groupement Hème contenant un atome de fer.
La combinaison entre l’hémoglobine et l’oxygène est un mécanisme rapide et réversible. Pour que l’oxygène puisse être distribué aux cellules, il doit pouvoir se dissocier facilement. C’est donc un équilibre fragile entre capacité d’association et capacité de dissociation de ces deux éléments.
Cet équilibre dépend de la température et de la pression partielle de gaz carbonique (pH). Ces deux facteurs ont une influence sur la structure tridimensionnelle de l’hémoglobine et son affinité pour l’oxygène. La courbe de dissociation de l’hémoglobine permet de visualiser et d’expliquer le phénomène d’association et de dissociation.
- Température : plus la température est basse, plus l’association entre oxygène et hémoglobine est forte. A l’inverse, plus la température est élevée, plus l’association entre oxygène et hémoglobine est faible.
- pH : plus le pH est acide, plus l’association entre oxygène et hémoglobine est fiable. A l’inverse, plus le pH est alcalin, plus l’association entre oxygène et hémoglobine est forte.
Effet Bohr : au niveau des cellules, l’environnement est chaud (grâce aux muscles) et est acide (causé par le CO2 dû au métabolisme cellulaire). Cet environnement permet à l’oxygène de se dissocier très facilement de l’hémoglobine pour pouvoir rentrer dans la cellule et permettre la respiration cellulaire.
Effet Haldane : au niveau des poumons, l’environnement est froid (dû à la proximité des vaisseaux avec l’espace intra-alvéolaire) et alcalin (car élimination du CO2). Cet environnement permet à l’oxygène de s’associer fortement à l’hémoglobine et être transporté jusqu’au site où il va être exploité.
Expliquer la respiration cellulaire
Expliquer le genèse et régulation du rythme respiratoire
La genèse et la régulation est assurée par différents groupes de cellules nerveuses situées dans le bulbe rachidien et le pont. Ces cellules innervent les muscles intercostaux et le diaphragme. C’est un mécanisme involontaire et rythmique mais peut cependant être modifier de manière volontaire.
Les mécanismes de régulation reposent principalement sur les effets du gaz carbonique sur le pH de LCR. Le gaz carbonique diffuse du sang au LCR provoquant une diminution du pH. Cette modification de pH (hypercapnie) va stimuler les centres respiratoires et augmenter la ventilation.
De plus, des chimiorécepteurs se trouvant dans la crosse de l’aorte, dans les corps carotidiens et le bulbe rachidien vont réagir aux variations de concentration de gaz carbonique, d’oxygène et d’ions hydrogène dans le sang artériel. Une modification trop importante de ces gaz va engendre une stimulation des centres respiratoires.
La pression partielle d’oxygène influence également, mais dans une moindre mesure, le rythme respiratoire. Les chimiorécepteurs des corpuscules carotidiens sont sensibles à la concentration artérielle d’oxygène. La pression partielle d’oxygène dans le sang artériel doit diminuer de manière importante pour influer sur la ventilation.
Quand réaliser la gestion des voies aériennes ?
La gestion des voies aériennes doit être mise en place lorsque le A devient problématique, qu’il y a un risque d’obstruction ou que les voies aériennes sont déjà obstruées. Les mesures de gestion des voies aériennes est la plupart du temps mise en place lors de patient inconscient ou que le tonus musculaire n’est pas suffisant pour maintenir correctement les voies ouvertes. Divers techniques manuelles et avancées peuvent être mise en place.
La gestion des voies aériennes intervient lorsque :
- Le patient est inconscient. En effet, la perte de tonus musculaire peut engendrer une obstruction des voies aériennes.
- La langue peut se poser sur la paroi postérieure du pharynx et gêner l’entrée d’air (aussi appelé glossoptose) lors de patient en décubitus dorsal.
- La fermeture de l’épiglotte peut aussi entraîner une obstruction des voies aériennes en décubitus dorsal.
Il est également important de considérer la broncho-aspiration car la perte de tonus musculaire peut faciliter la vidange de l’estomac dans l’œsophage.
Les techniques manuelles (quand cela est possible) doivent d’abord être mise en œuvre avant d’envisager une technique plus avancée. Chaque technique dépend de critères spécifiques et de contre-indications/complications. Pas n’importe quelle technique ne peut être utilisée sur n’importe quel patient.
Techniques manuelles de libération des voies aériennes :
La position latérale de sécurité
La position latérale de sécurité est une position qui permet d’éviter l’obstruction des voies aériennes par glossoptose ou lors d’écoulement de liquide par exemple et permet une aspiration buccale plus efficiente. Elle consiste à positionner le patient sur le côté avec la tête basculée pour permettre le dégagement du pharynx et maintenir l’épiglotte ouverte. Les bras et les jambes forment des béquilles de façon à stabiliser la position. Il faut également faire attention que le thorax ne soit pas comprimé. Si cela est possible, l’alignement de la colonne vertébrale doit être maintenu (grâce à un coussin ou grâce à la main de la victime.
- But :* éviter l’obstruction des voies aériennes par glossoptose ou lors d’écoulement de liquide par exemple et permet une aspiration buccale plus efficiente.
- Complication :* De nouvelles lésions du rachis peuvent arriver si la mobilisation est inadéquate en cas de traumatisme du rachis.
Techniques manuelles de libération des voies aériennes :
La bascule de tête
La bascule de tête est une manœuvre qui consiste à basculer modérément la tête en arrière et à exécuter une traction vers l’avant du menton. C’est la meilleure technique de libération manuelle des voies aériennes pour la prise en charge excluant un traumatisme médullaire.
- But :* dégager le pharynx en déplaçant la langue vers l’avant.
- Contre-indication :* suspicion ou absence d’exclusion d’un traumatisme du rachis cervical
- Complication :* De nouvelles lésions du rachis peuvent arriver si la mobilisation est inadéquate en cas de traumatisme du rachis.
Techniques manuelles de libération des voies aériennes :
Subluxation de la mandibule
La mandibule est repoussée en avant de sorte à ce que les dents de la mandibule chevauchent celle du crâne. Cette technique permet de limiter l’affaissement de la langue dans le palais et est généralement associée à une bascule de tête.
- But :* dégager le pharynx en déplaçant la langue vers l’avant sans mobilisation du rachis cervical.
- Contre-indication :* fracture/luxation de la mandibule/condyle ou fracture des zygomatiques.
- Complication :* apparition d’hématomes rétro-mandibulaires
Techniques manuelles de libération des voies aériennes :
Traction du menton
La traction du menton consiste à tirer sur le menton en direction du haut pour avancer la mandibule. Elle peut se faire à un ou deux intervenants.
- But :* dégager le pharynx en déplaçant la langue vers l’avant (sans mobilisation du rachis si traction à deux intervenants).
- Contre-indication :* fracture/luxation de la mandibule/condyle et risque de morsure. Lésions du rachis si traction à un seul intervenant.
- Complication :* risque de broncho-aspiration relatif.
- Sniffing position
La sniffing position permet d’aligner les structures anatomiques des voies aériennes supérieures afin de faciliter le passage du flux d’air lors de la ventilation.
- Indication :* ventilation assistée et contrôlée. Technique particulièrement efficace chez le patient obèse.
- Contre-indication :* patient traumatisé du rachis.
- Technique :* Placer une compensation d’environ 5 à 7cm sous l’occiput, basculer la tête et surélever le menton. La taille de la compensation doit être adaptée à la morphologie du patient.
