Geneeskunde 2B1 HC week 5 - 29/02 Flashcards
Wat is hiv en hoe is hiervoor een medicijn ontwikkeld in de loop van de tijd?
- 1983: ontdekt dat HIV een virus was die zorgde voor een immuundeficiëntie bij de positieve mannen, hierna werd vastgesteld dat dit een retrovirus was
–> destijds gedacht dat het alleen bij homoseksuele mannen kon voorkomen, pas later ontdekt dat het via bloed overdraagbaar is en dat ook heel veel vrouwen het kunnen hebben - 1985: eerste middel voor hiv ontworpen; AZT, wordt ingebouwd in RNA i.p.v. T en stopt hierna de reproductie –> echter helaas niet toxisch en niet werkzaam genoeg
- 1990: ontdekking van varianten: hiv-1 (meest voorkomend, agressief, verspreid zich makkelijk) en hiv-2 (met name in West-Afrika, minder virulent en ziekmakend)
- 1995/1996: ontdekking nieuwe combinatietherapie met o.a. AZT, zorgen voor het afremmen van het virus, dat het geen nieuwe CD4 T-cellen kon infecteren en dat de afweer van patiënten kon herstellen –> ook vanaf toen effectiviteit v.d. behandeling in het bloed te bepalen –> hiervoor minder AIDS, minder mortaliteit, maar meer mensen die leefden met hiv
- 2006: combinatiepillen waardoor patiënten geen 30 pillen meer op een dag hoefden te slikken en ook evt. het met een injectie konden doen –> levensverwachting nu net zo goed, wel bij sommige mensen de laatste jaren met HVZ, ook ben je als je behandeld wordt niet besmettelijk
Hoeveel mensen hebben nu hiv in Nederland?
Naar schatting 24.400 mensen met hiv, waarvan 21.987 in de zorg
- 62% is homoseksuele man, 18% is andere man, 19% is vrouw en 1% is trans
- in 2022 393 nieuwe diagnoses waarvan 50% al in het AIDS stadium was
- hiv-zorgcontinuüm: je wilt 95% v.d. patiënten in beeld hebben, 95% hiervan moet in therapie zijn, 95% daarvan moet geen hiv meer in het bloed hebben (in NL is dit: 94%, 96%, 96% –> beste groep is homoseksuele mannen en de slechtste groep andere mannen (89%, 93%, 95%)
- 56% is 50+ jaar, is een ouderdomsziekte aan het worden terwijl ze eerst niet ouder dan 40 werden
Hoe is de pathogenese van hiv?
Vaak seksueel overgedragen
- virus wordt opgepikt door dendritische cellen –> brengen het naar lymfeklier –> replicatie van het virus en verspreiding naar de bloedbaan (48-72 uur)
- hiv hecht aan de CD4 receptor en de CXCR-4 (later stadium) of CCR-5 (meestal) co-receptor –> virus wordt de cel ingetrokken –> dubbelstrengs RNA wordt uitgepakt –> reverse transcriptase voor omzetting naar DNA –> DNA integreert in het eigen genoom –> viraal mRNA transcriptie –> virus treedt naar buiten en gaat andere cellen infecteren
Welke 3 stadia van hiv zijn er?
Zie afbeelding!
- acute hiv: 2-4 weken, 50% heeft klachten en de andere helft niet: griepachtig, opgezette lymfeklieren, huiduitslag, gewrichtsklachten, aspecifieke klachten –> sommige mensen herinneren het zich niet eens meer maar zijn heel erg besmettelijk in deze periode
- klinische latente fase: 8-10 jaar, heel veel virusreplicatie maar het beenmerg kan het bijhouden door nieuwe CD4 T-cellen te maken, patiënten hebben bijna nooit klachten
- AIDS: 2-3 jaar, beenmerg is tot de grens gekomen, stijging virus en daling CD4 T-cellen –> instorten afweer, opportunistische infectie die door het hiv virus komt (vooral bij CD4 T-cellen < 200 cellen/microliter)
Hoe is de preventie van opportunistische infecties bij hiv-patiënten?
A.d.h.v. het CD4-getal
- CD4 > 200: geen profylaxe, wel influenza-, pneumokokken- en hepatitis A en B vaccinatie
- CD4 < 200: pneumocystis jirovicii pneumonie (PJP) –> co-trimoxazol 1 dd 480 mg po, beste profylaxe is het herstellen van de afweer middels antiretrovirale therapie
Welke middelen zijn er voor de behandeling van hiv/aids?
- ART: antiretrovirale therapie
- cART: combinatie antiretrovirale therapie –> werkt veel beter door mogelijkheid van mutaties
- HAART: highly active antiretroviral therapy
–> je moet altijd blijven behandelen omdat het virus latent in je cellen aanwezig blijft (rustende latente CD4+ cellen met IL-2 en alfa interferon, lymfoïde cellen en andere reservoirs) en er is dus geen volledige genezing
–> in de toekomst hopelijk iets nieuws en beters; tot nu toe geen werkend vaccin, geen genezing na HAART, mogelijk crisprcas of stamceltransplantatie
Wanneer begin je met de behandeling van hiv/aids?
Wetenschappelijk aangetoond (2015) dat elke hiv-patiënt direct moet starten met behandeling onafhankelijk van CD4+ getal omdat het op lange termijn een betere overleving met minder complicaties geeft
–> door het vele aantal beschikbare medicijnen is altijd wel een vervanger te vinden die beter werkt voor de desbetreffende patiënt
Wat is de impact van virussen op de mortaliteit?
Ong. 25% van de mortaliteit is toe te wijzen aan infecties en hiervan is de helft door virussen
–> komt door veel mensen op aarde (overbevolking), intensieve veeteelt, veel mensen die verre reizen maken en klimaatverandering
Wat wil je graag weten van een nieuwe virale ziekte?
- oorzaak
- herkomst
- mate van verspreiding
- ernst van de ziekte (ernstige ziekte = langer besmettelijk = langer in isolatie)
- besmettelijkheid (afhankelijk van hoeveelheid virale load en hoeveelheid neutraliserende antistoffen)
- zijn mensen (deels) beschermd
- hoe het te stoppen is
Wat kun je vinden over een virus tijdens de diagnostiek?
Je wilt mensen opsporen waarbij je het virus kunt vaststellen (PCR of sequencing) of antistoffen tegen het virus/immuunreactie (Elisa (test op specifieke antigenen))
Ook wil je graag de besmettelijkheid van een virus meten; virus kweken –> in grafiek aantal dagen van klachten uitzetten tegen hoeveelheid virus RNA in cellen (zie afbeelding –> alleen de zwarte stipjes waren nog positief getest) –> aflopende curve kun je hiervan maken dus hoe langer klachten, hoe minder kans op besmettelijkheid (op dag 1 ook hele lage besmettelijkheid doordat er nog maar weinig virus RNA was)
Wat zijn virus/mens gerelateerde factoren die de besmettelijkheid van het virus beïnvloeden?
Virus: veranderingen in het genoom
Mens: immuniteit (APC, T- en B-cel afweer)
- bij Covid-virussen of er antistoffen zijn (binden het beste op ‘spikes’ op Covid-virussen (met receptor binding domein)) en hoe goed deze neutraliserende antistoffen binden (kunnen antistoffen voorkomen dat geïnfecteerde cellen andere cellen gaan infecteren?)
Hoe zijn antistoffen te gebruiken om patiënten te behandelen?
Monoklonale antistoffen (neutraliserende antistoffen) in de fabriek gemaakt toedienen –> deed eigenlijk niets omdat mensen zelf tegen die tijd al antistoffen hadden, hierna dus uitgevoerd bij immuungecomprimiteerde patiënten en dit werkte veel beter
–> echter kwamen hierna gemuteerde varianten en deze waren beter infectieus en omzeilden ook de afweer, mooi om te zien dat T-cellen zich niet zoveel aantrekken van verschillende varianten en deze worden ook aangemaakt door de adaptieve afweer bij een vaccinatie, deze komen wel pas later in actie bij een infectie, maaaar ze zijn er wel en zorgen dus dat je wel net zo snel een infectie krijgt alleen je bent minder besmettelijk en hebt minder klachten
Wat zijn de symptomen van COVID-19?
- hoesten
- kortademig
- moeilijk ademen
- koorts of rillingen
- spierpijn
- braken
- diarree
- smaak-/reukverlies
Welke fasen van ziektebeloop zijn er bij COVID-19?
Zie afbeelding!
- 5-0 dagen voor symptomen: viruspartikels aanwezig en gaan zich repliceren
- na 2-3 dagen symptomen: immuunrespons van het lichaam en aanmaak van antistoffen, klachten gaan verminderen bij een groot deel, bij een ander deel worden klachten na 1 week erger (terwijl concentratie viruspartikels veel lager wordt, omslagmoment)
Wat zijn de risicogroepen voor een ernstig beloop van COVID-19?
Ernst inschatten a.d.h.v. ‘non-severe’, ‘severe’ (saturatie <90% bij kamerlucht, pneumonie, erge ademhalingsproblemen) en ‘critical’ (levensondersteunende behandeling, sepsis, septische shock, acute respiratory stress syndrome)
Risicogroepen voor ‘severe’/’critical’ COVID-19:
- leeftijd (heel erg aanwezig)
- mannen
- obesitas
- diabetes
- chronische nierziekten
- COPD of andere chronische longaandoeningen (Astma redelijk beschermd)
- neurocognitieve ziektes
- atherosclerose of andere HVZ
- hematologische maligniteiten
- transplantatie patiënten (immunosuppressiva)
Wat zijn bevindingen bij (aanvullend) onderzoek bij COVID-19?
Diagnose: PCR (neus-keel swap nasopharynx), sneltest, CT-thorax (diagnose o.b.v. klinisch beeld en typisch CT-beeld) en risicomarkers in het lab (lymfopenie, verhoogd lactaat, -CRP, -ferritine, -IL-6, D-dimeer)
Op de SEH: LO: dyspnoe (AF, hulpademhalingsspieren, volzinnen spreken), saturatie (% met/zonder suppletie), auscultatie (rhonchi, crepiteren, piepen), ROX-score (SpO2%/FiO2% (ondersteuning) * ademfrequentie), overig (koorts, BP, polsfrequentie, mentale status, slijmvliezen, conjuctivae, etc.)
Bij de radiologie: van dense consolidatie naar diffuus verspreid reticulair patroon met alle longgebieden in een paar uur tijd –> matglas (88%), bilaterale afwijkingen (88%), dorsale distributie (80%), perifere distributie (79%), multilobaire betrokkenheid (79%), consolidaties (32%)
Wat zijn de pijlers van de behandeling van COVID-19?
Therapeutische middelen die nu nog gebruikt kunnen worden:
- Antiviralen: nirmatrelvir/ritonavir (Paxlovid) (goed tegen mortaliteit) –> remmen virusreplicatie
- Immunomodulatoren: Non-SARS-CoV-2 IVIG, dexamethason (grote impact op mortaliteit en herstel), inhalatie corticosteroïden (net wat eerder hersteld, niet bij nieuwe variant nuttig), IL-1 en IL-6 inhibitors (JAK-remmers) (minder mortaliteit), kinase inhibitors, methylprednisolon (minder mortaliteit, alleen op IC) –> vaak in het ziekenhuis pas dit type
- mAbs (monoklonale antistoffen specifiek tegen SARS-Cov-2): nu niet meer gebruikt, werkten alleen voor 1 variant, vooral nuttig bij mensen die nog geen antistoffen hadden
Behandeling afhankelijk van de ernst van de ziekte:
- mild: geen behandeling geïndiceerd (evt. inhalatie corticosteroïden), bij risicofactoren voor ernstig beloop Paxlovid 300mg/100mg 2dd voor 5 dagen –> geen ziekenhuisopname of extra zuurstof indicatie
- matig ernstig: dexamethason 6 mg i.v. of per os voor 10 dagen, bij verslechtering door COVID (CRP >75) toevoegen van tocilizumab 600 mg eenmalig i.v. –> opname indicatie verpleegafdeling en zuurstoftoediening noodzakelijk
- zeer ernstig: dexamethason en 24 uur na start Optiflow/non-invasieve beademing/mechanische beademing toevoegen van tocilizumab (of Sarilumab 400 mg eenmalig i.v. of baricitinib 4 mg/dag voor 14 dagen)
Waar leven de meeste hiv-patiënten?
In totaal zo’n 39 miljoen mensen met hiv
- voornamelijk Oost-Zuid-Afrika
- zo’n 1,5 miljoen kinderen (<15 jaar) met hiv –> per jaar ong. 130.00 nieuwe infecties die het vaakst ontstaat bij de partus en dat is te voorkomen
- zo’n 84.000 kinderen (<15 jaar) overlijden aan AIDS per jaar wereldwijd
- in NL zo’n 24.400 mensen met hiv, waarvan er zo’n 130 kind zijn –> hiervan een heel groot deel geadopteerd en geïnfecteerd door de moeder (bijna nooit bij een niet-geadopteerd kind)
–> aantal infecties en doden waren vroeger nog veel hoger
Hoe is het leven van een kind met hiv zonder behandeling?
Zonder behandeling: heftiger dan volwassenen en veel sneller in de problemen, omdat ze een hele hoge virale load hebben, komt omdat ze heel veel naïeve T-cellen hebben (hier deelt het virus graag in)
- 15-25% immuunsuppressie <2 jaar
- 60-70% AIDS < 6 jaar
- 10-20% AIDS > 6 jaar
–> bijna allemaal gaan ze in de puberteit dood als ze geen medicatie krijgen aan opportunistische infecties (T-cel niveau is zeer laag op het moment van het krijgen van een andere infectie)
