Geneeskunde 2B1 HC week 3 - 16/02

Question 1

Wat is de epidemiologie van tuberculose?

Answer 1

TBC is infectieziekte nummer 1 wereldwijd en in top10 grootste doodsoorzaken wereldwijd
- wereldwijd >10 miljoen patiënten en 1,7 miljoen doden per jaar
- voornamelijk in landen met veel armoede
- patiëntenpopulatie in Nederland vooral patiënten met een buitenlandse afkomst (Afrika, Azië en Suriname), wel best zeldzaam (hierdoor minder snel gediagnostiseerd)

Question 2

Wat is het verschil tussen latente en actieve tuberculose?

Answer 2

Latente tuberculose: sprake van besmetting maar geen actieve ziekte, 1/4 v.d. wereldbevolking, zo’n 90% van de besmette groep
Actieve tuberculose: 5% van de personen die besmet raken worden direct ziek (early progression), 5% van de mensen worden pas ziek als hun immuunsysteem verzwakt is (late progression), 2 vormen:
- Open tuberculose: open verbinding met buitenwereld, aantoonbaar in materiaal dat in contact is met de buitenwereld (bijv. sputum), pulmonale tuberculose
- Gesloten tuberculose: geen verbinding met buitenwereld, niet aantoonbaar in sputum, bijv. pleuritis tuberculosa of meningitis tuberculosa

Question 3

Wat zijn risicofactoren van tuberculose?

Answer 3

• 3/4 is niet in Nederland geboren
• asielzoekers, immigranten, gedetineerden, contact
• endogene factoren: leeftijd, immuniteit (alveolaire macrofagen, CD4+ T-lymfocyten), lage sociaaleconomische status, kleine behuizing en slechte ventilatie, zorgverleners
• aandoeningen/therapie: AIDS, maligniteit (hematologisch/solide), immunosuppressieve therapie, IDDM (insulin-dependent diabetes mellitus), nierfalen, malnutritie/ondervoeding, alcoholabusus/alcoholmisbruik

Question 4

Wat is de pathogenese van tuberculose?

Answer 4

Mycobacterium tuberculose-complex; bestaat uit meest voorkomende mycobacterium tuberculosis en nauwe verwanten; mycobacterium Africanum, -bovis BCG (vaccinatie), -bovis
–> er zijn nog 4 andere die minder voorkomend zijn; mycobacterium microti, -canetti, -caprea en -pinnipedii

Question 5

Hoe verloopt een besmetting van tuberculose?

Answer 5

Meestal door inhalatie/aanhoesten
–> kan ook door voedsel (ongepasteuriseerde melk van besmet vee), transplantaat, directe inoculatie of intra-uterine transmissie

Er is dus mens tot mens transmissie (airborne infectie); 1 hoest-aërosol bevat 1-400 tuberculose bacteriën die in grote luchtwegen neerslaan (opgeruimd door trilharen en slijmlaag) of alveoli (veroorzaken infectie)
–> na inhalatie wordt tuberculosebacil gefagocyteerd door alveolaire macrofagen –> bacil overleeft –> geïnfecteerde macrofagen omringd door neutrofiele granulocyten en T-lymfocyten die een fibrotische wand bouwen (granuloom) –> kern van de granuloom neurotiseert waardoor latente TBC ontstaat

Question 6

Hoe is de klinische presentatie van tuberculose?

Answer 6

Systemische klachten of lokale klachten, kunnen variëren van afwezig tot zeer ernstig

Algemeen: typisch; B-symptomen (gewichtsverlies, nachtzweten, malaise, koorts) en atypisch (allerlei klachten waardoor het een andere ziekte lijkt)
Orgaan gebonden: 85-90% pulmonaal (hoesten (meestal productief), hemoptoë, dyspnoe, thoracale pijn –> caviterende holte vooral in bovenvelden) of extrapulmonaal (afhankelijk van lokalisatie; lymfeklieren, pleura, wervels, cerebraal, meningen, etc.)

Question 7

Hoe is de diagnostiek van tuberculose?

Answer 7

Het duurt 8 weken voordat immuniteit gemeten kan worden na contact
Testen voor besmetting:
- Mantoux: huidtest, tuberculine (onderdeel van celwand) wordt onder de huid gespoten, kijken voor zwelling/roodheid, sensitiviteit en specificiteit niet optimaal
- Interferon-γ release assay: bloedtest, specificiteit bijna 100%

Testen voor actieve ziekte:
- Kliniek: risicofactoren/kenmerkende symptomen uit anamnese
- Radiologie: vooral gemaakt van de longen (X-thorax) of hersenen (CT)
- Histologie: sputumtest met auramine- en ZN-kleuring, als er zuurvaste staven worden gevonden kan GeneXpert kijken of het TBC is, ook wordt moleculair met PCR getest –> een kweek is de gouden standaard (gevoeligheidsbepaling, stam bepalen (voor RIVM))

Question 8

Hoe is de histologie van tuberculose?

Answer 8

Granuloomvorming en necrose
- bij hematogene verspreiding een miliair beeld
- over het algemeen subacuut-chronisch beloop

Question 9

Hoe is de therapie van tuberculose?

Answer 9

Doel: curatie, reductie transmissie, voorkomen resistentie
Vorm: sanatoria (frisse lucht en zonlicht), chirurgie (abcessen/empyemen/fracturen), medicamenteus en vaccinatie (BCG, heel gedeeltelijke bescherming)

Door medicatie geneest bijna 100%: combinatie van;
- isoniazide (6 mnd.)
- rifampicine (6 mnd.)
- pyrazinamide (2 mnd.)
- ethambutol (tot goede gevoeligheid bekend is)

Voor risicogroep kan na besmetting profylaxe worden gegeven; isoniazide (6-9 mnd.) of ook met rifampicine (3-4 mnd.)

Controle van de behandeling m.b.v. DOT (directly observed therapie) waarbij de inname van medicatie door de GGD wordt gecontroleerd

Question 10

Waarom vindt er vertraging bij de diagnostiek van tuberculose plaats?

Answer 10

• Doctors’ delay: huisartsen denken eerder dat het een verkoudheid is en ontdekken pas later at het een serieuzere oorzaak is
• Patients’ delay: sommige patiënten lopen tijden rond met de klachten (bijv. al 3 jaar hoesten), maar de ziekte wordt pas heel laat ontdekt (arts kan er niet eerder iets aan doen)