Geneeskunde 2B1 HC week 4 - 26/02 Flashcards
Wat is er nodig voor een effectief vaccinatieprogramma?
- een te voorkomen aandoening
- een bewezen werkzaam vaccin met weinig bijwerkingen
- een kosteneffectief programma
- maatschappelijke acceptatie
Hoe zorgt het HPV (virus) voor baarmoederhalskanker?
Cervixcarcinoom is een zeldzame complicatie van hrHPV (high risk HPV) virus dat aan het immuunsysteem weet te ontsnappen, het is zelf dus geen SOA of gevolg van een levensstijl maar gewoon pech
- na besmetting zo’n 10-15 jaar voordat kanker ontstaat
- voorloper-stadia kunnen worden opgespoord en behandeld
- >80% v.d. mannen/vrouwen krijgen HPV
- meeste mensen klaren HPV zelf
- verantwoordelijk voor 5% van alle kankers: type 16 en 18 zorgen voor 70% van deze afwijkingen (hrHPV) en met type 45,31,33&52 is het 85%
Het virus infecteert plaveiselepitheelcellen tot aan de basaalmembraan en zorgt voor dysplastische kernen (graad 1, onderste 1/3) en later dysplastische cellen (graad 2 (onderste 2/3) en 3 (hele laag afwijkend)) –> sprake van cervicale intra-epitheliale neoplasie (CIN) en als deze dysplastische cellen door de basaalmembraan breken is er een invasief carcinoom
–> dysplasie is geen kanker en kan m.b.v. een uitstrijkje opgespoord worden, bij graad 2 en 3 is er 30% op uitgroei naar een carcinoom
Welke mogelijke HPV-vaccins zijn er?
- Quadrivalent: HPV type 6 en 11 (tegen genitale wratten), 16 en 18 (tegen cervixcarcinoom)
- Bivalent: HPV type 16 en 18 (tegen cervixcarcinoom)
- Nonavalent: HPV type 6, 11, 16, 18, 31, 33, 34, 52 en 58 (tegen genitale wratten en cervixcarcinoom)
–> in Nederland nu bivalent vaccin gebruikt, we willen naar nonavalent toe
Hoe wordt de effectiviteit van het HPV-vaccin gemeten?
Effectiviteit meten met een titerbepaling
- HPV geeft antistof titer die 26x hoger is dan natuurlijke infectie en deze blijft minimaal 5 jaar hangen (dus ook bescherming)
- voorstadia CIN2+ en CIN3+ komen minder vaak voor en zeker het voorkomen van HPV infectie lijkt heel erg goed te gaan met het vaccin (dus als de HPV-status voor het vaccin negatief is), onafhankelijk van HPV status geeft het een risicoreductie van 33%
- vaccin blijkt veilig te zijn met enkele milde symptomen; tijdelijk rode/pijnlijke arm of grieperig gevoel, relatie met autisme/chronische moeheidssyndroom niet aangetoond
- geeft ook bescherming tegen andere HPV gerelateerde tumoren zoals vulva, penis, anus, hoofd-hals, mond-keel
- is doelmatig omdat 5% van de kankers voorkomen (berekend 1000 vaccins voor 1 sterftegeval door cervixcarcinoom minder) kan worden samen met dure behandelingen die gegeven zouden worden, ook voorkomt het vroeggeboorte voor vrouwen die voor premaligniteit door HPV behandeld zijn
–> Daadwerkelijk bewezen: vaccinatie beschermd premaligne afwijkingen bij HPV negatieve vrouwen –> we denken dat het bescherming biedt tegen cervixcarcinoom, dat dit blijft voortduren en dat het vaccinatieprogramma het cervixcarcinoom kan elimineren (<4 per 100.000)
Welke gezondheidswinst wordt in Nederland verwacht met de HPV-vaccinatie en hoe komt het dat de doelstelling qua vaccinatieopkomst niet gehaald is?
Verwacht dat er gezondheidswinst is als 60% van de meisjes en 40% van de jongens worden gevaccineerd
Doelstellingen echter niet gehaald omdat het op vrijwillige basis was (en niet gecombineerd met andere vaccinaties
–> er waren verschillende interpretaties van de kennis: noodzaak, associatie met seks en (vermeende) bijwerkingen –> er was mogelijk sprake van argwaan en soms speelden religieuze overwegingen mee
–> omdat het niet zo goed was gegaan is er nu een gender-neutrale HPV-vaccinatie in Nederland vanaf 9 jaar, voor jongeren die al ouder zijn is een catch-up programma tot 26 jaar
Wat is het hepatitis B virus?
22 nm partikel met HBV-DNA in de kern, een DNA-polymerase en bevat antigenen:
- HBsAg: oppervlakte-eiwitten op de membraan van het partikel
- HBcAg: eiwitten in de nucleocapside van het partikel
- HBeAg
Wat is de epidemiologie van het hepatitis B virus?
Vooral groot in Afrikaanse en Oost-Europese landen
- ong. 1/3 van de wereldbevolking heeft HBV in het bloed
- ong. 350 miljoen mensen met chronische HBV (75% is Azië)
- 25-40% hiervan gaat dood aan levercirrose/leverkanker
In Nederland maar ongeveer 2-4 per 100.000 inwoners
–> hogere incidentie onder immigranten in Nederland (vanuit landen met hoge prevalentie)
–> door vaccinatie neemt het nog verder af
–> jaarlijks overlijden zo’n 500 mensen er aan
–> HBsAg positief in NL is zo’n 0.1%
–> Anti HBc positief in NL is niet bekend
–> na een prik incident zo’n 5% kans op infectie bij HBeAg(-) en 19-30% bij HBeAg(+)
Hoe is de transmissieroute van hepatitis B?
- Azië/Pacific gebied: vooral verticaal (van moeder op kind (perinataal)) en soms ook horizontaal (d.m.v. soa’s en via besmette naalden, medische instrumenten of besmette donor producten)
- West Europa en USA: voornamelijk oudere leeftijd, vaker horizontaal
- Mediterraan gebied: vooral verticaal
Hoe verloopt een hepatitis B infectie?
Incubatietijd van 60-90 dagen (range 45-180 dagen) en in het begin is het asymptomatisch bij de meeste patiënten (50-70%) of aspecifieke symptomen (griepverschijnselen –> door weefselschade en activatie afweer)
–> risico op progressie naar chronische HBV is bepaald door leeftijd (jongere leeftijd meer kans) bij infectie en ook dit is asymptomatisch tot er eindstadium levercirrose is (hierbij wel klachten; ascitis, bloeding, verwardheid) (diagnose is dus heel kort hiervoor gesteld en dan zijn ze ineens al heel erg ziek)
–> fulminant hepatitis (extreem heftig) komt zelden voor (<1%)
Wat is het verschil tussen antistoffen in het bloed bij mensen die alleen een acute HBV infectie hebben gehad vs. de mensen die een chronische HBV infectie hebben?
Zie afbeelding!
Acuut:
- HBsAg zal snel stijgen in het bloed (buitenste kapsel virus) met snel hierna het HBeAg
- Hierna worden antistoffen gevormd; anti-HBe en anti-HB-core, zij gaan de infectie klaren
- Helemaal op het einde ontstaat anti-HBs als een soort herinnering dat het virus is doorgemaakt (is ook hetgene wat gevaccineerde mensen hebben)
Chronisch:
- HBsAg zal altijd positief blijven bij geen behandeling
- anti-HB-core wordt wel gevormd maar zal ook in hoge mate aanwezig blijven de IgM anti-HB-core neemt af
Wat is de behandeling van hepatitis B?
Dit is vaak bij chronische hepatitis B
- soms compensatie: je kan langdurig met levercirrose leven –> typische klachten zijn hepatische encefalopathie, varices bloedingen en ascites met spontane ontsteking echter voorkomt antivirale therapie niet het risico op leverkanker
- soms een levertransplantatie nodig (anders overlijden aan acuut leverfalen)
Waarom vaccineren we voor hepatitis B?
- voorkomen acuut leverfalen
- voorkomen chronische infectie en complicaties
- voorkomen hepatitis B gerelateerd hepatocellulair carcinoom
- voordeling vanuit individuele en publieke gezondheidszorg (gericht op populatie effecten)
–> we doen het voor de publieke gezondheid, voor een individu zelf is vaccinatie waarschijnlijk niet mega nuttig maar het geeft de beste bescherming voor de populatie een hoog-risico groepen
Wat is het verschil tussen actieve immunisatie en passieve immunisatie?
- actieve immunisatie: komt tot stand door HBV-vaccinatie met HBsAg als viraal antigen en aluminiumhydroxide als adjuvant (verhoogd immuniteit, voorkomen binding van virus aan hepatocyt, 95% van de pasgeborenen die het volledige programma hebben gevolgd hebben een goede, mogelijk levenslange respons/bescherming (>99% effectiviteit), 1e vaccinatie zorgt voor 30-55% antistoffen, 2e voor 75% antistoffen en 3e voor >90% antistoffen, er is levenslange bescherming
- passieve immunisatie: gebeurt door het direct toedienen van neutraliserende anti-Hbs antistoffen, vooral bij pasgeborenen van HBsAg-positieve moeders of bij een prikaccident, bij voorkeur toediening binnen 1 dag (moet <1 week) en het werkt enkele maanden, en hierna ook actieve immunisatie doen, bij 5% wel doorbraak van HBV-infectie
Hoe is het HBV-vaccinatieprogramma tot stand gekomen?
Sinds 1982 preventieve vaccinatie tegen HBV en sinds 1991 beschikbaar voor vaccinatieprogramma
–> in 1995 alleen voor landen met een HBsAg prevalentie >8%
–> in 1997 voor alle landen onafhankelijk van HBsAg prevalentie
In Nederland hele lage prevalentie, vooral hoog onder immigranten –> daarom eerst specifieke patiënten groepen vaccineren –> toen prenatale screenings en vaccinatie van kinderen at risk –> hierna hoge-risicogroepen (homoseksuele mannen en zorgmedewerkers) en kinderen van migranten vaccineren –> sinds 2011 opgenomen in het RVP van NL
