Geneeskunde 2B1 HC week 4 - 23/02 Flashcards
Welke infecties kunnen voorkomen in het brein (CZS-infectie)?
- Meningitis (hersenvliesontsteking/nekkramp): infectie van hersenvlies, meestal bacterieel en soms viraal, kan levensbedreigend zijn
- Meningo-encefalitis (encefalitis/encefalomyelitis): infectie van hersenen (hersenparenchym), meestal viraal of door auto-immuunreacties, vaak bijkomende neurologische symptomen
Wat is de epidemiologie van meningitis?
- In West-Europa ong. 2 op 100.000
- In Afrika (meningitis-belt): 1000 per 100.000
- Nederland 300-400 casussen per jaar
–> sterke afname afgelopen decennia door vaccinaties, vooral kinderen <1 jaar at risk
Hoe is de pathogenese van meningitis?
Vaak ziek door dragerschap van pathogene bacteriën in de nasopharynx (hier kan het geen kwaad)
- kan via de bloedbaan
- kan direct via het KNO gebied naar de hersenen toe verspreiden (directe doorbraak)
4 belangrijke processen:
- kolonisatie: voorkomen door IgA-antistoffen en trilharen op epitheel
- invasie: van bacteriën in de bloedbaan
- overleven: van bacteriën in de bloedbaan, voorkomen door activatie complementsysteem
- invasie in CZS: voorkomen door bestaan van bloed-hersenbarrière (bulbus olfactorius is een kwetsbare plek)
–> inflammatie en neurologische schade is afhankelijk van bacterie en gastheer
Wat zijn de bacteriële verwekkers van meningitis?
Soort ziekteverwekker verschilt per leeftijdscategorie, neonaten krijgen het vooral mee van de moeder (vooral groep B streptokokken, E. coli en Listeria monocytogenes), ben je >1 maand dan vooral N. meningitidis en S. pneumonia en H. influenzae type B
- S. pneumonia: >90 serotypen, 50% van de gevallen
- N. meningitidis: A (vooral in Afrika), B (geen vaccinatie, neemt wel af), C (nu vaccinatie, komt bijna niet meer voor), W135 (nu vaccinatie, piek neemt af), Y, 13 serotypen
- Overige soorten: H. influenzae type B, S. suis, S. aureus, Listeria monocytogenes, E. coli
- Zelden: tuberculose
Wat is de klinische presentatie van meningitis?
- acuut begin
- vaak koorts
- hoofdpijn –> lastig aan te geven voor kinderen
- lichtschuwheid
- geïrriteerd
- lethargisch/somnolent (suffig/slaperig)
- nekstijfheid (niet bij neonaten)
- convulsies
- volle fontanel (gevoeld bij kinderen <6 maanden)
- focale neurologie (arm/been wat niet goed meebeweegt, afzakkende mondhoek)
- (semi-)comateus
Welk aanvullend onderzoek zet je in bij een verdenking op meningitis?
- Bloedonderzoek: CRP (kan normaal zijn bij acute infectie <12 uur), procalcitonine, bloedkweek
- Beeldvormend onderzoek: uitsluiten tumor of oedeem, voor lumbaalpunctie bij focale neurologische uitval, insulten, papiloedeem, EMV<10 of ernstige immunodeficiëntie (kan zorgen voor inklemming bij verhoogde hersendruk of bloeding)
- Liquoronderzoek: macroscopisch aspect (normaal wit en helder), microscopisch aspect (polymorfe en mononucleaire cellen normaal, vooral neutrofiele granulocyten (>1000 x10^6/L) is abnormaal), eiwit (normaal 0,15-0,4, >0,5-6 g/L is abnormaal), glucose (2,2-3,3 normaal, <2 mmol/L of liquor/bloed ratio <50% is abnormaal)), (gram kleuring is niet sensitief, wel specifiek)
Wat is de therapie van bacteriële meningitis?
- ABCDE in de gaten houden
- z.s.m. antibiotica geven (geen vertraging door diagnostiek, empirische behandeling (o.b.v. wat de meest waarschijnlijke verwekker is))
- dexamethason starten (corticosteroïden) voor 1e antibiotica gift en 4 dagen aanhouden; significante afname gehoorverlies en neurologische restverschijnselen (geen voordelen in laag-inkomen landen, geen effect op mortaliteit)
Wat is de prognose van bacteriële meningitis?
Mortaliteit is 15%
–> snelle herkenning/behandeling heeft hier weinig effect op
Morbiditeit: complicaties kunnen ernstig zijn
- korte termijn: cerebraal oedeem, subdurale effusie, subduraal empyeem, hersenabces, ventriculitis, hydrocephalus, SIADH (syndrome of inappropriate ADH secretie)
- lange termijn: achterstand motorische ontwikkeling, leerproblemen, gedragsproblemen, gehoorverlies (binnen enkele weken bacteriële inflammatie van het labyrint –> ossificatie –> gehoorverlies –> cochleair implantaat om schade te beperken), visus stoornissen, epilepsie
Wat is de epidemiologie van encefalitis?
Epidemiologie verandert door ontwikkelingen door vaccinaties en arbo virussen (virussen via geleedpotigen), incidentie is 12,6 per 100.000 (meer dan meningitis)
- vaker bij kinderen
- 40-50% infectieus
Hoe is de pathogenese van encefalitis?
3 typen beschadigingen:
1. Direct effect van micro-organisme: organisme maakt het brein kapot waardoor schade (necrose) ontstaat aan gliacellen, schwanncellen en neurale cellen
2. Immunologische effecten: kruisreactieve antistoffen veroorzaken perivasculitis (ontstekingsinfiltraat rond bloedvaatjes), (tijdelijke) functiestoornis, gebrek aan nutriënten en polarisatie stoornissen
3. Gemengd type
Wat zijn de virale verwekkers van encefalitis?
- Aerogene inoculatie: enterovirus (grootste), parechovirus, influenza, mazelen
- Direct contact: herpes simplex, bof, rabiës, varicella
- Athropod borne (arbovirus, door reizen): flavivirussen (Japanse encefalitis of West Nile), alfa virussen (Dengue of Chikungunya)
- Tekenbeet: tick-borne encephalitis (TBE)
Hoe is de klinische presentatie van encefalitis?
Lijkt heel erg op meningitis: wel bij encefalitis meer neurologische uitval/prikkeling en een verlaagd bewustzijn, algemeen:
- (sub)acuut begin
- koorts (hoeft niet perse)
- hoofdpijn
- nekstijfheid
- sufheid
- psychiatrische symptomen
Belangrijk voor anamnese: recente ziekte, ziekten in omgeving, reizen, contact met dieren, vaccinatiestatus, immuunstoornis)
Welk aanvullend onderzoek zet je in bij een verdenking op encefalitis?
- bloedonderzoek: CRP, volledig bloedbeeld (leukocyten, trombocyten), bloedkweek (gram preparaat en bloedkweek), glucose, serologisch onderzoek (antistoffen tegen specifieke virussen)
- beeldvorming: CT-/MRI-scan (aantonen inflammatie hersenparenchym en uitsluiten andere oorzaken), EEG (functieonderzoek)
- liquoronderzoek: macroscopisch aspect (helder of troebel), microscopisch effect (milde verhoging <1000 x10^6/L overwegend mononucleaire cellen), eiwit (normaal of licht verhoogd), glucose (normaal), PCR (virusdiagnostiek), auto-immuun (IgG, oligoclonale banden)
–> Met een PCR van het liquor test je altijd ook herpes (HSV1 en 2) en je test parechovirussen en enterovirussen, als dit onderzoek niet mogelijk is doe je het van de feces/keel op enterovirussen
Hoe is de therapie van encefalitis?
- ABCDE in de gaten houden
Bij veel verwekkers geen specifieke therapie:
- bij Herpes en Varicella: aciclovir i.v. in afwachting van PCR en kweken
- geen dexamethason
- start antibiotica (hoewel het wss. niet bacterieel is)
Hoe is de prognose van encefalities?
Overal 5-15% en 10-15% bij Herpes en 20-30% bij Japanse encefalitis
- bij overleving kans op late complicaties: verstoord gedrag, stoornissen op gebied van; spraak, taal, motoriek, concentratie of geheugen
Wat zijn de verschillen tussen actieve en passieve immunisatie en hoe kun je hier natuurlijk of geïnduceerd voor zorgen?
Zie tabel!
Welke verschillende vaccin typen zijn er?
Zie tabel! (hoef je niet helemaal uit je hoofd te kennen)
- het kunnen levende of dode micro-organismen zijn
- mensen die immuungecompromitteerd zijn mogen geen levende micro-organismen krijgen
- onderverdeling in klassiek viraal, klassiek bacterieel, component of novel
Er zijn ook tegenwoordig nieuwe soorten:
- RNA-vaccin: mRNA zit opgelost in vet- of lipidenoplossing, dringt binnen in cellen waarna RNA wordt afgeschreven –> sterke B- en T-cel respons waardoor bij volgend contact het eiwit sneller herkend wordt
- Virale vector vaccin: genetisch materiaal wordt in een onschadelijke vector geplaatst, wat zorgt voor een immuunrespons
- Subunit vaccin/split-vaccin: virus wordt in stukken geknipt waardoor het inactief is maar wel een immuunrespons opwekt (bijv. griepvaccin)
Waaruit bestaat het rijksvaccinatieprogramma (RVP)?
Bestaat sinds 1957 en de volgende gratis vaccins zijn hierin opgenomen:
- Difterie, kinkhoest, tetanus, polio: DKTP, DTP
- H. influenzae type B ziekten: Hib
- Bof, mazelen, rubella (rode hond): BMR
- Humaan papilloma virus: HPV
- Pneumococcen: Pneu
–> normaal 90% vaccinatiegraad nodig om grotendeels de ziekte te voorkomen, bij mazelen 95%
Er zijn ook vaccinaties buiten het RVP, deze zijn voor eigen rekening (eerste 4 voor kinderen, andere voor volwassenen):
- Meningokokken groep A, C, W en Y: MenACWY
- Meningokokken groep B
- Rotavirus vaccinatie
- Waterpokken vaccinatie
- Hepatitis A: HepA
- Hepatitis B: HepB
- Gordelroosvaccinatie
- Griepvaccinatie (voor mensen jonger dan 60)
- Kinkhoest voor volwassenen
- Pneumococcen: Pneu
Hoe is de diagnose en behandeling van een hepatocellulair carcinoom (HCC)?
Diagnostiek: bloedonderzoek (leverfunctie en tumormarkers), beeldvorming (echo, CT en MRI) en een leverbiopt
Behandeling: afhankelijk van tumorgrootte en kwaliteit van leverfunctie
- partiële leverresectie (curatief)
- radiofrequente thermoablatie (RFA) (curatief, d.m.v. verhitting)
- transarteriële chemo-embolisatie (TACE) (onderbreken bloedvoorziening naar tumor)
- selectieve inwendige radiotherapie (SIRT)
- levertransplantatie (curatief)
Wat zijn de grootste verschillen tussen Hepatitis B en Hepatitis C?
Zie tabel!
- Hepatitis B het vaakste van moeder op kind terwijl dit bij Hepatitis C door besmette naalden komt
Hoe is de ziekteprogressie na een HBV/HCV infectie?
Zie afbeelding!
Er zijn middelen die je kunt slikken als er nog geen cirrose heeft opgetreden
- suppressie van de virale replicatie: hiermee is HCV vaak te genezen
- immuunmodulerende middelen (PEG-IFN)
–> verloop is erg traag (30-50 jaar), soms is het <20 jaar bij bepaalde risicofactoren: alcoholgebruik, co-infectie met hiv of HBV/HCV of gebruik van immunosuppressiva
Hoe kunnen HBV/HCV zich in de lever ontwikkelen en waardoor is de lever soms niet in staat dit te klaren?
Lever krijgt een continue stroom van lichaamsvreemde materialen (voeding, medicatie, alcohol, etc.) en heeft hierdoor een tolerant milieu nodig –> doet hij door cytokinen (IL-6, IL-10, TGF-Bèta) te produceren die de afweer lokaal remmen –> kan hierdoor niet altijd agressief reageren op pathogene indringers
Hierdoor kan de lever HBV/HCV niet klaren en daarnaast hebben deze virussen strategieën ontwikkeld die hieraan bijdragen (acute HAV is namelijk wel te klaren) –> kunnen het immuunsysteem onderdrukken
- HBV: is een stealth virus en hiermee onzichtbaar voor de IFN-gemedieerde aangeboren afweer en kan de productie van actief type I IFN onderdrukken (IFN zorgt voor remming van virale replicatie, verhoogde antigeenpresentatie, actieve NK-cellen, APC en T-cellen)
- HCV: IFN-1 wordt geproduceerd, maar het virus kan de effecten hiervan remmen
–> in patiënten met acute virusinfectie wel goede T-lymfocyt respons, bij chronische patiënten niet
–> veel factoren spelen een rol: genotype, subtype, virale load, polymorfismen (HLA-typen), leeftijd, overgewicht, co-infectie, immuun regulerende capaciteit van de lever
Op welke 2 manieren kan weefselschade door een infectie ontstaan?
- Direct: cytopathisch virus wat leidt tot beschadiging van de geïnfecteerde cel –> celdood
- Indirect: activatie (innate) afweer –> koorts en vermoeidheid + inductie (adaptieve) afweer –> doden van virus-geïnfecteerde cellen, laat de cel dus eerst leven alleen de immuunrespons zorgt dat hij toch dood gaat
Hoe ontstaat een HCC door chronische virale hepatitis?
Zijn non-cytopathische virussen (indirecte route) en de immuunrespons heeft 2 effecten:
- Klaring: virale replicatie remmen en virus geïnfecteerde cellen elimineren –> groter bij een acute infectie
- Immunopathologie: afweerrespons induceert leverschade waardoor er schade is aan hepatocyten die gerepareerd moeten worden –> groter bij een chronische infectie (te zwakke immuunrespons)
Als het virus zich sneller verspreidt dan het immuunsysteem kan werken worden veel hepatocyten geëlimineerd en ontstaat levercirrose: turn=over van levercellen gaat toenemen en er ontstaat een opstapeling van mutaties –> dit kan uitgroeien tot een HCC (80% komt door cirrose)
- Er is dus een indirecte connectie; bij HCV is dit altijd zo want dit heeft geen pro-oncogene effecten, HBx eiwit (beïnvloed transcriptiefactoren) kan wel in het host-genoom komen en heeft het dus wel oncogene eigenschappen (dit is ong. 10% van de HCC)
Wat is de behandeling van chronische hepatitis door HBV/HCV?
Verschillende manieren en een respons op therapie betekent een reductie in het risico op HCC
- Suppressie virusreplicatie: bij HBV geen genezing en nog steeds productie van virale eiwitten, bij HCV direct-acting antivirals (DAAS) wat bij >95% zorgt voor genezing
- Immuunmodulatie: PEG-IFN-alfa
–> HBV is niet te genezen maar i.t.t. HCV is er wel een preventief profylactisch vaccin voor
