Gemelli Flashcards
Hvordan kan man som jordemoder få mistanke om, at der er mere end et foster hos den gravide?
- Flere graviditetsgener
- Mere end én hjertelyd (mere end 10 bpm end den første)
- Håndgreb
Hvordan diagnosticeres gemelli?
- UL
- Subjektive tegn hos den gravide (gener)
- Palpation: Uterus større end forventet, flere fosterpoler, caput mindre end forventet
- To hjertelyd
Hvilke differentialdiagnoser kan der være ved en stor uterus?
- Forkert terminsberegning
- Mola
- Fibromer
- Polyhydraminon
- Fyldt blære/tarm, stort barn, multipara
Hvilke to typer af gemelli findes der?
- Dizygote gemelli (tvæggede)
- Monozygote gemelli (enæggede)
Hvordan kan placenta være ved dizygote gemelli?
- Der er 2 placentae
- Kan være sammenhængende, men ingen cirkulation mellem fostrene
- 2 amnion og 2 chorion i septum
Hvilke former for chorion og amnion kan monozygote gemelli have?
- DC DA = dichoriske og diamniotiske = 2 chorion, 2 amnion og 1 eller 2 placentae
- MC DA = monochoriske og diamniotiske = 1 fælles placenta, 1 fælles chorion men 2 aminon
- MC MA = monochoriske og monoamniotiske = 1 placenta, 1 chorion og 1 amion
Hvordan benævnes gemelli i graviditeten og til fødslen?
- Graviditet: TV 1 = mest i maters venstre side og TV 2 = mest i maters højre side
- Fødslen: TV A = fødes først og TV B = fødes sidst
Hvem er den ledende tvilling?
- Det foster der ved den aktuelle skanning ligger tættest på orificium internum
Hvilke disponerende faktorer er der for at få monozygote gemelli (1/3)?
- Uafhængigt af demografiske faktorer
- ART (2-5 gange forøget) = Fertilitetsbehandling
Hvilke disponerende faktorer er der for at få dizygote gemelli (2/3)?
- Arvlighed hvor mor og far selv er DZ
- Alder (15-37 år)
- Paritet
- Kvindens højde og vægt - ernæringstilstand
- Race (hvid: 1/100, sort: 1/80, asiatisk 1/300)
- ART = fertilitetsbehandling
Hvilke komplikationer kan der forekomme ved en graviditet med gemelli som kan forårsage mortalitet ved fostrene?
- Spontan abort
- Intrauterin død
- Misdannelser
- Graviditets induceret hypertension
- Præeklampsi
- Leverbetinget graviditetskløe
- Præmatur fødsel
- SGA/IUGR
- Tranfusionssyndom (TTTS)
- GDM
Hvornår kan man få en fosterreduktion? og hvordan foregår den?
- < GA 12 uden samrådstilladelse (når der er mere end 2)
- > GA 12 kun reduktion hvis risiko for at fosteret får kromosomfejl eller misdannelser
v/ monochoriske: okklusion af NS
v/ dichorisk: injektion af kaliumklorid intrathorakalt eller intrakardielt
Hvad er Twin to twin transfusion syndrome (TTTS)?
- En meget alvorlig komplikation der ses hos MCDA gemelli
- Placenta har kar der forbinder de to gemelli placentae via anastomoser
- Uproblematisk så længe blodet kan passere i begge retninger
- Problem når der opstår anastomoser mellem en arterie (donor) og en vene (recipienten) = blodet passerer kun i én retning = TTTS
Hvilke risici er der ved TTTS hos gemelli?
- Høj abortrisiko og perinatal mortalitet
- Øget risiko for præterm fødsel
- Asymmetrisk væksthæmning
- For de børn der overlever er risikoen for såvel kardielle, neurologiske og udviklingsdefekter forøget.
Hvilke tegn på TTTS ses hos donoren (gemelli)?
- Afgiver iltet blod til recipienten
- Anhydramnion, dybeste sø < 2 cm
- Stuck twin
- Tom blære/ventrikel
- Abnormt flow
- Hypovolæmisk = lav blodvolumen
- Anæmi (bleg) = lavt hæmoglobin
- IUGR
- Neurologisk skade
Hvilke tegn på TTTS ses ved recipienten (gemelli)?
- Polyhydramnion, dybeste sø > 8 cm
- Fyldt blære/ventrikel
- Abnormt flow
- Hypervolæmisk - forhøjet blodvolumen
- ”Overvægtig” / hydrops=væske i vævet
- Neurologisk skade
- Hjerteinsufficiens
I mellem hvilken GA forekommer TTTS oftest?
- GA 16-28
Hvad er behandlingen af TTTS (gemelli)?
- Udtømning af amnionvæske (amnioncentese)
- Septomi
- Laserbehandling (koagulation af anastomoser) BEST PRACTISE
- Selektiv ns-koagulation
- Ved høj GA = forløsning
Hvorfor er man opmærksom på vægtdiskordans ved gemelli?
- Finde de fostre der er IUGR og har brug for evt. forløsning
Hvilke graviditetskomplikationer er der ved gemelli?
- ↑ abortfrekvens og perinatal mortalitet
- ↑ misdannelser
- Hypertension
- Præeklampsi
- Hyperemesis gravidarum – starter tidl. og er længerevarende
- SGA/IUGR/Vægt diskordans
- Præterm fødsel
- TTTS
- UVI
- Anæmi
- Leverbetinget graviditetskløe
- GDM
- Blødning
- → Øget risiko for placenta prævia pga. den store placenta
- → Øget risiko for abruptio placentae fx ved vandafgang, pga den fysisk store placenta
- → Der ses et øget antal af insertion af NS i hinderne (vasa prævia)
Hvad er jordemoderens fokus ved gravide med gemelli specielt i kons?
- Kost, kosttilskud, fysisk aktivitet, rygning & alkohol
- Vægtøgning
- Fysisk velbefindende, graviditetsgener
- Fraværsmelding/sygemelding (20 – 24 GA)
- Aflastning/Indlæggelse
- Sundhedsplejerske
- Tilbud om speciel fødselsforberedelse
- Kontakt til andre forældre med tvillinger
- At tage imod hjælp
- Kærlighed nok?
- Chokeret og overvældet og/eller forventningsfuld og lykkelig
- Oplevelsen af at være en potentiel risiko kontra bare at være gravid
- Drøfte/oversætte oplevelserne/undersøgelses-resultaterne fra sygehuset
- Fødslen og planlægning af denne
- Ammeerfaring og tanker om amning
- Øget risiko for ante- og postnatal fødselsdepression
- Bliver jeg mig selv igen?
Hvilke faktorer har betydning for om vaginal fødsel kan anbefales af gemelli?
- Ukompliceret graviditet
- Der må ikke være TTTS
- Er der stor IUGR så er det ikke muligt
- Præterme
- Placentas placering
Hvad afhænger forløsningsmetoden af?
- Fosterpræsentationer → En tommelfingerregel at ved TV A i hovedpræsentation kan vaginal fødsel forsøges - Placentas placering - Paritet - Gestationsalder - (choriocitet) - Vægtdiskordans og fostertilvækst - Fostervandsmængde - Anamnese: Almen og obstetrisk - Forældrenes ønske
Hvornår må gemelli fødes vaginalt? og hvor igangsættes de?
- Fødsel efter GA 32-34
- Dichoriske: igangsættelse GA 37-38
- Monochoriske: igangsættelse GA 36-37
Hvilke indikationer er der for sectio ved gemelli?
- Ledende foster i tværleje eller UK
- Præterm fødsel før GA 32-34
- Andre komplikationer fx IUGR
Hvilke absolutte kontraindikation er der for vaginal fødsel af gemelli?
- TV A i tværleje el UK
- Monoamniotiske pga ns-komplikationer (sectio uge 32-34 efter lungemodning)
- Vanlige obstetriske kontraindikationer (f.eks. placenta prævia, NS-fremfald)
- Insufficient CTG-overvågning intrapartum
Hvilke relative kontraindikationer er der for vaginal fødsel af gemelli?
- TV B i UK og 25% større end A (> 500g)
- Monochoriske med risiko for akut TTTS intrapartum
- GA <24: vaginal fødsel trods lille sandsynlighed for overlevelse (meget tykvægget uterus. Sectio er vanskeligt og med stor risiko for komplikationer i følgende graviditet)
Hvilke fokuspunker har jordemoderen i forbindelse med gemelli fødslen?
- Klargøring af stuen, advisere øvrigt personale, læs journalen.
- Klargør papirer, armbånd, blodprøver til hhv TVA og TVB
- Tang, vacuum extraktor og akut tocolyse klar
- Evt. epidural
- Præmatur fødsel / Igangsættelsesprocedure
- Overvågning (CTG + ultralyd)
- Stimulation (abnormt vemønster)
- Risici i fødslen
○ Abruptio placenta / vasa prævia/ placenta prævia
○ Dystoci
○ Asfyksi
○ Akut TTTS - Tilkald af relevante samarbejdspartnere
- Fødsel af TV A
- Forberedelser til fødsel af TV B
○ Gendannelse af collum
○ Fremfald af NS
○ Tidsinterval mellem TV A og TV B - Blodprøver
- Placenta
- Atoni/blødningsprofylakse
–> Vigtigt at der er klar opgavefordeling og tydelig kommunikation på stuen
Hvordan foregår forløsningen af gemelli vanligvis?
- Forløsning af TV A på vanlig vis
○ Obs optimal overvågning af TV B mens TV A forløses
○ Vanlig afnavling + pH, hurtig afnavling ved monochoriske
○ Anbringes hos mor / gives til pædiater - Nedledning af TV B i længdeleje hvis muligt (primært praksis i DK og Skandinavien)
- CTG fortsættes / genetableres
- UL for TV B’s fosterpræsentation
- Vaginal eksploration + hindepunktur når ledende fosterdel er velindstillet
- Påsæt caputelektrode
- Afvente at veerne rejser sig ellers s-drop
- Forløsning af TV B
○ Evt. UK-forløsning
○ Evt. kop på højtstående caput ved patologiske forhold
○ Evt. nedledning eller intern vending og fremtrækning på fod ved ufuldstændig UK eller malpræsentation (sectioberedskab og KUN ved gemellifødsler)
Hvilke komplikationer kan der være ved vaginal fødsel af gemelli?
- Kombineret fødselsmåde med sectio på TV B
- Malpræsentationer (TV B)
- Abnormt ve-mønster
- PPH
- Dystoci
- Truende eller manifest asfyksi
- NS-fremfald
- Abruptio placenta
- Tidsintervallet mellem TV A og TV B
