gastrointestinale sygdomme hos børn

Question 1

1. Hvad kan mangel af forskellige vitaminer (vandopløselige) føre til?

Answer 1

• Vitamin B1 (thiamin)
  o Kan føre til Beri Beri = “jeg kan ikke mere” → fordi de fik hjerteinsufficiens.
  o Hyppigt i sydøstasien
• Vitamin B3
  o Kan føre til pellagra der er karakteriseret ved 3xD (demens, diarre og dermatit)
  o Hyppigt i sydamerika
• Vitamin B6 (pydoxin)
  o Kramper og anæmi
  o Obs ved kramper ved nyfødte som ikke har effekt at vanlig behandling - forsøg med B6, trods at det er en sjælden årsag
• Vitamin B12 samt folinsyre (B-vitamin)→ megaloblastær anæmi

Question 2

1. Hvilke fedtopløselige vitaminer er der, hvorfra kommer de og hvad kan mangel føre til?

Answer 2

• Vitamin A (retinol)
  o Findes i: lever, æg og ost
  o mangel: xerophtalmi (manglende tåreproduktion), natteblindhed, knoglevækst
• Vitamin D2 (calciferol)
  o Findes i: mælk, fisk, lever og æggeblomme
  o Mangel: osteomalaci/rachitis
• Vitamin E (alfa-tocopherol)
  o Findes i: grøntsager, korn, lever, æggeblomme, sardiner
  o mangel: hæmolytisk anæmi hos nyfødte, hyporefleksi
• Vitamin K (naphtokinon)
  o Findes i: komælk, grøntsager, svinekød og lever
  o mangel: Hæmoragi i hjernen
  o Alle børn får vit K i.m. efter fødslen grundet risiko for hjerneblødning!

Question 3

hvad fører jernmangel til og behandling?

Answer 3

• Jernmangelanæmi (ikke så hyppigt hos børn)= hypokrom anæmi med nedsat MCV og hgb indhold i erytrocytter
• Svækker immunforsvaret → Giver anledning til mange infektioner
• Feroduretter eller andet tilskud

Question 4

1. hvordan beregnes BMI for børn?

Answer 4

• Beregnes som for voksne (kg/m^2), men kan ikke stå alene
• Der er lavet kurve (ala vækstkurven), hvorpå man kan plotte barnets BMI ind for at vurdere om der er over/undervægt
• For at være undervægtig i 6 års alderen kræver det et BMI under 13 (ca), hvor det for voksne er under 18,5

Question 5

1. Hvad er indikationerne for ernæringsterapi?

Answer 5

• Væksthæmning, præmaturitet
• Utilstrækkeligt indtag
• Gastroesofageal reflux
• Primær ernæringsterapi (fx ved crohns sygdom - terapeutisk)
• Sub-totalt tarmsvigt (fx tyndtarmsatresi eller kirurgisk resektion)

Question 6

Hvad er børns energibehov vs voksnes?

Answer 6

• Børn: 100-120 kcal/kg
• Voksne: 20-30 kcal/kg

Question 7

Definition af og årsager til dårlig trivsel?

Answer 7

• Definition: Når børn ikke vokser eller spiser tilstrækkeligt
• Årsager:
  o Non-organisk: årsager 1. leveår
   Ernæringsproblemer: Mangel på mælk eller dårlig teknik
   Stress hos moder: manglende opmærksomhed
   Mangel på stimulering: Stille barn
   Behandling:
   Kost:
   Tre måltider og to mellemmåltider hver dag
   Øge antal forskellige madvarer
   Øge energiindholdet
   Nedsætte væskeindtag, især læskedrikke
• Adfærd:
   Faste måltider i familien
   Opmuntre barnet til at spise, aldrig tvang (fx voksen bestemmer hvad der skal på tallerken, barn bestemmer hvor meget der bliver spist)
• Organisk:
• Manglende evne til at spise
• Gylp/opkastninger
• Sygdomsinduceret anorexi
• Ses ved:
   Cystisk fibrose
   Nyresvigt
   leversygdom
   hjertesygdom
   infektion
• Nedsat absorption
• Øget energiforbrug
• Metaboliske årsager
• Diverse

Question 8

hvordan påvirker cystisk fibrose GI?

Answer 8

• Defekt i kloridkanal
• Der dannes sejt slim i lunger, pancreas og tarm
• Fører til svær forstoppelse

Question 9

Hvilke symptomer/tilstande ses hos børn med cystisk fibrose (hhv spædbørn, mindre børn og større børn/unge?

Answer 9

• Spædbørn:
  o Meconium ileus
  o Prolongeret neonatal icterus
  o Gentagne lungeínfektioner
  o Malabsorption, steatoré
• Mindre børn:
  o Bronkiektasier
  o Rektal prolaps
  o Nasal polypper
  o sinuitis
• Større børn/unge
  o DM (oftest insulin-afhængig)
  o Cirrose og portal hypertension
  o Distal intestinal obstruktion (DIOS)
  o Pneumothorax eller rec. hæmoptyse

Question 10

hvordan diagnosticeres cystisk fibrose?

Answer 10

• Ved hhv:
  o Svedtest:
   Na og Cl (normalt <80 mmol/l)
   Skal være over 1 mdr gammelt barn for at der kan samles nok sved til at vurdere.
   Hvis positiv diagnostisk, hvis negativ kan CF ikke udelukkes.
• Genetisk test:
   CFTR (CF transmembran regulator) - protein der regulerer Cl transporten over membraner
   Delta-F508 mutation (på kromosom 7) - er årsag til 90% af cystisk fibrose i DK

Question 11

Hvilke parakliniske undersøgelser bestilles ved udredning for dårlig trivsel, samt hvorfor?

Answer 11

• Hæmatologi, ferritin (obs anæmi, infektion, inflammation)
• Elektrolytter (obs nyresvigt, renal tubulær scidose)
• Leverenzymer (obs leversygdom, malabsorption, metabolisk)
• TSH (obs hypothyroidisme)
• CRP og Trc (obs inflammation fx chrons)
• Immunglobuliner (obs immundeffekt)
• Endomysium, vævstransglutaminase antistof (obs cøliaki)
• Urinmikroskopi (urinvejsinfektion, parasitter)
• Kromosomundersøgelse (turners)
• Rtg THX, svedtest (cystisk fibrose)

Question 12

Hvilke inflammatoriske tarmsygdomme (IBD) er der og hvad karakteriserer disse (symptomer)

Answer 12

• Colitis ulcerosa (blødende tyktarmsbetændelse):
  o Kronisk inflammation i colonslimhinden (mucosa & submucosa) m. ulcerationer og erosioner.
  o Afficerer næsten altid rectum og udbredes i varierende grad til dele af colon proksimalt herfor.
  o Symptomer:
   Blodigt/slimet diarre
   Diare > 14 dage er et faretegn!
• Bydende afføringstrang
• Smertefuld defækation (tenesmi)
• Kolikagtige mavesmerter
• VægttabMorbus Crohn:
• Kronisk, transmural inflammation i segmenter af GI-kanalen.
• Kan afficere GI-kanalen i hele dens forløb fra cavitas oris til anus, dog oftest segmentært med involvering af terminale ileum og tilstødende del af colon, der afficeres.
• Symptomer:
• Træthed
• Feber
• Dårlig trivsel
• Mavesmerter
• Diarre
• Erythea nodosum → ømt, ekstraintestinal manifestation.
• Perianale forandringer fx. fissurer, fistler og skintags
• kan ses ledsmerter.

Question 13

1. Hvordan udredes for IBD?

Answer 13

• Anamnese:
  o Mavesmerter (varighed, karakter, placering), afføring/diarre, vægttab
• Objektiv undersøgelse:
  o Obs palpation af abdomen (udfyldninger?), almen tilstand (lille og bleg?), erythema nodosum, endetarm (skintags, fissurer?)
• Blodprøver:
  o Hæmatologi (anæmi, leukocytose), jernstatus (ferritin), inflammationsmarkører (CRP), levertal, væsketal, albumin
• Afføringsprøver:
  o Tarmpatogene bakterier, calprotectin (fra neutrofile tarmmucosa) ormeæg/cyster, vira,
  o OBS Calprotectin afgøre hvem der skal have skopi! (0-50 normalt)
• Gastroskopi + koloskopi m. biopsi
• MR skanning af tyndtarm (evt PET-CT eller PET-MR)
  o Der ses fortykkelse af tarmvæggen

Question 14

Hvordan behandles colitis ulcerosa

Answer 14

• Initialt = vurder behov for blod og væske. Herefter vurderer sværhedsgrad.
• Ved let/moderat sygdom:
  o Mesalazin/ 5-ASA (p.o)
• Ved svær sygdom - pancolitis:
  o Binyrebarkhormon: Prednisolon (p.o eller i.v.)
   Obs udtrappes når behandling med azathioprin er etableret
• Immunmodulerende behandling: Azathioprin
• Biologisk behandling: infliximab eller adalimumab
   Indikation:
   Manglende effekt af immunmodulerende behandling
   Steroiddependent sygdom
• Kirurgi: Subtotal kolektomi m. ileostomi - kan omlægges til J-pouch
• Indikation:
   Manglende effekt at medicinsk behandling / refraktær colitis ulcerosa
   Fulminant sygdom med risiko for toksisk megacolon og perforation
   Forebyggelse af coloncancer

Question 15

1. Hvordan behandles mb. Crohn?

Answer 15

• Behandling afhænger af sygdomslokalisation og sværhedsgrad/væksthæmning
• Akut:
  o Ernæringsterapi (sonde/enæringsdrikke) i 6-8 uger
   Direkte antiinflammatorisk effekt + bedring af ernæringstilstand (formodentligt gr. ændring i tarmens flora)
   færre bivirkninger, men kan være invaliderende
• Evt. binyrebarkhormon: prednisolon
  Vedligeholdende behandling:
• Immunmodulerende behandling: azathioprin eller methotrexat
• Alternativ biologisk behandling (monoklonale antistoffer): infliximab eller adelimumab
   Indikation:
   Manglende effekt af immunmodulerende
   Svær mb. Crohn defineret som svær væksthæmning og perianal sygdom (her vælges biologisk behandling som primære valg)
  Evt. kirurgi: tarmresektion af det komplicerede segment / ileocøkal resektion
• Indikation:
• Komplikationer i form af tarmobstruktion, fistler eller abscesser
• Manglende effekt af medicinsk behandling
  Ofte er man hurtigere med at lave biologisk beh og kirurgi ved mb. crohns (? slide 14)

Question 16

1. Hvad er gastroøsofagal refluks-sygdom og hvilke symptomer? (GERD)

Answer 16

• Definition; Gastroøsofagal refluks ledsaget af komplikationer i form af:
  o Dårlig trivsel → manglende vægtøgning, nedsat indtag/ tab af næring
  o Øsofagitis → spiseproblemer, smerter, hæmatemese, jernmangelanæmi
  o aspiration til lungerne → Stridor, bronchitis, recidiverende infektioner
  o øsofagusstriktur → synkebesvær
  o Sandifers syndrom → dystone bevægelser af hoved/hals
• Aftager som GER i løbet af første leveår
• Sammenhæng mellem GERD og mælkeallergi → Primær beh er komælksfri diæt.

Question 17

1. Hvad er ROM-III kriterierne?

Answer 17

• ROM III-IV = Kriterier for pædiatriske funktionelle gastrointestinale lidelser fx irritabel bowl syndrom og obstipation.
• ROM-III kriterierne for obstipation: →
  Ved minimum 2 kriterier opfyldt er der diagnostisk obstipation
  o Ugentlige afføringer < 3.
  o Fækal inkontinens min. én gang ugentligt.
  o Anamnese m. ekstrem tilbageholdelse af afføring.
  o Anamnese m. smertefulde og hårde afføringer.
  o Anamnese m. periodevis kvittering af meget store mængder fæces.
• Derudover skal der ikke være faresymptomer.
• Obj-uns ofte:
  o Fæces i rectum ved rektaleksploration eller palpable fæcesknolde i ve. side af abdomen.

Question 18

1. Årsager til obstipation

Answer 18

• Funktionel obstipation (non-organisk) hos 95-98%
  o Barnet holder på afføringen fx pga. angst for fissursmerter, uhygiejniske toiletforhold i skolen eller stress i familien.
• Dehydrering iff akut sygdom
• Indtag af obstiperende medicin
• Sekundært til anden sygdom - sjældent
  o mb Hirschsprung
  o Hypothyreose
  o Hyperkalcæmi
  o Anorektale misdannelser
  o cøliaki
  o misdannelser

Question 19

1. Hvad er karateristisk for mb hirschsprungs?

Answer 19

• Manglende nerveceller → nedsat/manglende motilitet
• medfødt, oftest symptomer lige efter fødsel
  o Sen mekoniumafgang > 48 timer efter fødslen
  o Meget stort abdomen
  o Spagetti/blyant afføring
  o Obstipation på amning (alm kommer det først på modermælkserstatning)
  o vedvarende manglende effekt af relevant obstipationsbehandling hos større børn

Question 20

1. Behandling af obstipation

Answer 20

• Rådgivning af forældre og barn
  o Information om at der er tale om godartet fænomen, som ikke skyldes underliggende sygdom
  o Råd om øget væske og fiberindtag
  o Råd om gode toiletvaner og regelmæssige toiletbesøg - gerne efter måltider - morgen, aften og i
  skolen.
• Laksantia: movicol (po) eller lactulose (po)
  o Behandlingsvarighed: min 1-2 mdr, ofte længere
  o Obs ved svær obstipation og fækal inkontinens udtømmes rectum med højdosis laksantia, herefter vedligeholdelsesdosis

Question 21

1. hvad er definitionen af funktionelle mavesmerter? Samt ætiologi

Answer 21

• Periodevise mavesmerter, der påvirker barnets dagligdag fx skolefravær, men hvor der ikke findes nogen organisk forklaring på smerterne
• Ætiologi: ideopatisk, skyldes muligvis ændret tarmmotilitet og nedsat smertetærskel for almindelige stimuli i GI-kanalen → filterterori.
• Diagnosen kan typisk stilles på baggrund af anamnese m. monosymptomatiske periumbilikale mavesmerter og normal objektiv undersøgelse/paraklinik

Question 22

1. Ved hvilke advarselstegn bør altid mistænkes tilgrundliggende sygdom (ROM IV)?

Answer 22

Alder < 6 år.)
* Vigende vækstkurver → Vægtstagnation/vægttab.Manglende højdetilvækst.
* Mavesmerter lokaliseret væk fra umbilicus.
* Natlige epigastriske mavesmerter.
* Hæmatemese.
* (Afføringsændringer i form af diarré el. blodig afføring.)
* Feber.
* Opkastninger.
* Abdominal distention.
* Anæmi, udfyldning, organomegali
* OBS cøliaki eller inflammatorisk tarmsygdom i familien
* Dysfagi

Question 23

1. Hvordan udredes ved funktionelle mavesmerter?

Answer 23

• Anamnese
  o Smerteanamnese – placering, karakter, hyppighed, varighed, lindrende/forværrende faktorer.
  o Afføringsændringer.
  o Toiletvaner.
  o Andre symptomer.
  o Komorbiditeter.
  o Medicin.
  o Psykosociale problemstillinger.
  o obs faresymptomer! fokus på hypp lidelser - obstipation, cøliaki, laktoseintolerans.
• Smerte- og afføringsdagbog.
• Objektiv uns.-
• Undgå for meget udredning - mindre udredning med BP og calprotektin
  o Blodprøver inkl. hæmatologi, nyre- og væsketal, levertal og infektionstal.
• (UL-abdomen).
• (Evt. gastroskopi).
  o Indikation: Symptomer på øvre dyspepsi

Question 24

Behandling af funktionelle mavesmerter

Answer 24

Rådgivning af forældre og barn:
o Forsikring om, at alle undersøgelser er normale
o Forklaring om, at tilstanden skyldes nedsat smertetærskel for tarmmotilitet – og faktorer, som kan forværre dette bl.a. stress/angst i.fm. psykosociale problemstillinger.
o Råd om smertehåndtering og sikring af miljø, der støtter barnet i håndtering og mestring af smerterne.
o Forklaring om, at det er vigtigt at bibeholde en så normal hverdag som muligt med skoledeltagelse.
o evt. psykolog - kognitiv terapi