Gastroenterologia - Síndromes diarreicas Flashcards
Gastroenterologia - Síndromes diarreicas
2 fatores de risco conhecido para colite pseudomembranosa além do uso de antibióticos:
- Idade > 65 anos
- Uso de IBP
Gastroenterologia - Síndromes diarreicas
Evolução possível em casos graves de colite pseudomembranosa (2)
- Megacólon
- Colite fulminante
Gastroenterologia - Síndromes diarreicas
Quando solicitar exames de imagem em pacientes com suspeita de colite pseudomembranosa? (3)
- Hipotensão
- Acidose lática
- Disfunção orgânica
Gastroenterologia - Síndromes diarreicas
Achado radiográfico para o diagnóstico de megacólon tóxico
Dilatação colônica > 7 cm no contexto de colite pseudomembranosa grave
Gastroenterologia - Síndromes diarreicas
Antibióticos mais associados à colite pseudomembranosa (4)
- Fluoroquinolonas
- Clindamicina
- Cefalosporinas
- Penicilinas
Gastroenterologia - Síndromes diarreicas
Imunoensaio para toxinas A e B (2)
- Grando maioria dos C. difficile possuem ambas
- Alta taxa de falsos negativos por ser um exame que depende de concentração das toxinas nas fezes
Gastroenterologia - Síndromes diarreicas
Imunoensaio para o Antígeno GDH nas fezes (3)
- Enzima produzida por todos os C. difficile
- Não diferencia cepas patogênicas de não patogênicas
- Sua solicitação, portanto, deve ser associada a outros métodos diagnósticos (toxinas A e B)
Gastroenterologia - Síndromes diarreicas
Coprocultura em colite pseudomembranosa
Pouco utilizada por demora para resultado
Gastroenterologia - Síndromes diarreicas
NAAT (3)
Teste de amplificação de ácido nucleico
- Exame muito sensível para C. difficile
- Específico para cepas patogênicas
- Detecta toxina B em níveis muito inferiores que o imunoensaio
Gastroenterologia - Síndromes diarreicas
Colonoscopia no contexto de colite pseudomembranosa (3)
- Reservada para casos com exames laboratoriais inconclusivos onde há necessidade para diagnóstico diferencial
- Tipicamente há achado de pseudomembranas que dá o nome à doença
Gastroenterologia - Síndromes diarreicas
Tratamento para o primeiro episódio de colite pseudomembranosa
- Primeira linha Vancomicina oral → 10 dias de tratamento
- Opção: Metronidazol (Alergia ou indisponibilidade de vanco)
Gastroenterologia - Síndromes diarreicas
Tratamento para colite pseudomembranosa recorrente
- Primeira linha: Vancomicina oral em regime prolongado →2 semanas 4x ao dia → 1 semana 2x ao dia →2 semanas em dias intercalados
- Fidaxomicina: 2x ao dia por 10 dias ou 1x ao dia por 20 dias
- Tratamento adjuvante: Bezlotoxumabe → AC monoclonal que se liga à toxina B (custo elevado)
Gastroenterologia - Síndromes diarreicas
Fidaxomicina (4)
- ATB macrocíclico (inibe RNAp bacteriana)
- Em algumas referências se mostrou mais eficaz que vanco no tratamento de colite pseudomembranosa
- 10 dias de tratamento no priemro episódio
- 10d 2x ao dia ou 20d 1x ao dia se recorrência
Gastroenterologia - Síndromes diarreicas
Bezlotoxumabe
Anticorpo monoclonal que se liga à toxina B que pode ser associado ao tratamento de colite pseudomembranosa se o paciente apresentar recorrência
Aprovada, porém com preço elevado.
Gastroenterologia - Síndromes diarreicas
Exames laboratoriais na colite pseudomembranosa (3)
- Imunoensaio para toxinas A e B: alta taxa de falso negativo
- Imunoensaio antígeno GDH: Não distingue cepas patogênicas de não patogênicas
- NAAT: Altamente sensível e específico. Usar quando houver resultados discordantes
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Limite máximo de duração de uma diarreia aguda
14 dias
Gastroenterologia - Síndromes diarreicas
Limites de duração de diarreias segundo a OMS (3)
- Aguda: 14 dias
- Persistente: de 14 a 30 dias
- Crônica: acima de 30 dias
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Definição de diarreia invasiva
Sinônimo de disenteria → Produto fecal contendo sangue, muco ou pus.
Gastroenterologia - Síndromes diarreicas
Principal causa de diarreia aguda
Infecciosa: bacterianas e virais (virais são mais comuns)
Gastroenterologia - Síndromes diarreicas
Quando se torna necessária investigação complementar em quadros de diarreia? (6)
Sinais de alarme
- Desidratação
- Sinais de invasão (muco ou sangue nas fezes)
- Febre
- Idosos
- Imunocomprometidos
- Uso recorrente de antibióticos
Gastroenterologia - Síndromes diarreicas
Agentes diarreicos virais mais comuns
- Norovírus: pp ag em adultos, tipicamente não invasiva
- Rotavírus: pp na infância, potencialmente grave
- Outros: astrovírus, adenovírus, coronavírus, etc
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EHEC (4)
E. coli entero-hemorrágica
- Importante causadora de colite invasiva febril
- Transmitida por alimentos contaminados
- Principal agente causador da Síndrome Hemolítico-urêmica (SHU)
- Sorotipo mais estudado O157:H7
Gastroenterologia - Síndromes diarreicas
Principal agente causador da SHU
EHEC - E. coli êntero-hemorrágica
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Principal agente causador da diarreia do viajante
E. coli enterotoxigênica
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Agente causador da diarreia profusa com aspecto de “água de arroz”
Vibrio cholerae
Marcante desidratação
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Segundo agente mais relacionado com SHU
Shigella
Primeiro → E. coli êntero-hemorrágica
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Shigella (4)
- Causador clássico de diarreia invasiva colônica (o mais associado à presença de sangue)
- Causa febre e dor abdominal
- Pode evoluir com alterações de sistema nervoso e convulsões
- Depois de EHEC é o segundo agente mais relacionado a SHU
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Campylobacter jejuni (3)
- Pode causar diarreia aquosa ou hemorrágica
- Relacionada a artrite reativa
- Relacionada à Sd. de Guillain-Barré
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Staphylococcus aureus (4)
- Umas das principais causas de intoxicação alimentar por produção de enterotoxina
- Dor abdominal
- Diarreia
- Vômitos
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Giardíase
Causa diarreia crônica não invasiva
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Agente relacionado à maioria dos casos de diarreia sanguinolenta
Shigella
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Biópsia duodenal com atrofia de vilos e infiltração linfocitária
Doença celíaca
Não é patognomônico, mas muito associada em provas de residência
Gastroenterologia - Síndromes diarreicas
Alterações em mucosa duodenal sugestivas de doença celíaca (4)
- Diminuição do padrão vascular
- Serrilhamento
- Atrofia de pregas
- Aspecto calcetado ou em mosaico da mucosa (específicos da doença celíaca)
Gastroenterologia - Síndromes diarreicas
Forma de apresentação mais frequente da doença celíaca (5)
Forma atípica
- Oligossintomática
- Fadiga
- Anemia ferropriva
- Osteoporose
- Maioria com alterações histológicas compatíveis
Gastroenterologia - Síndromes diarreicas
Base do tratamento da doença celíaca (3)
Dieta com restrição ao glúten por 12 a 24 meses
- Trigo
- Centeio
- Cevada
Confirmação do DX se melhora da mucosa em nova biópsia
Gastroenterologia - Síndromes diarreicas
Linfocitose intraepitelial na doença celíaca (2)
- > 40:100 enterócitos
- Infiltrado da lâmina própria
Frequentes, porém não patognomônicas
Gastroenterologia - Síndromes diarreicas
Manifestações da apresentação típica da doença celíaca (7)
Clássicas de reabsorção:
- Diarreia crônica
- Fezes pálidas
- Gordurosas
- Volumosas
- Fétidas
- Associadas a perdas ponderais
- Anemia
Gastroenterologia - Síndromes diarreicas
Quando solicitar anti-transglutaminase IgA sempre…
… dosar IgA
Avaliação da deficiência
Gastroenterologia - Síndromes diarreicas
Exame com alto valor preditivo negativo na doença celíaca
EDA com biópsia de intestino delgado
Se negativos, descartam a doença.
Gastroenterologia - Síndromes diarreicas
Achados na história clínica de alta probabilidade de doença celíaca (7)
- Clínica sugestiva
- Parente de primeiro ou segundo grau acometido
- DM1
- Tireoidite autoimune
- Down
- Turner
- Hemossiderose pulmonar
Realizar testes sorológicos e biópsia, independentemente de sorologia.
Gastroenterologia - Síndromes diarreicas
Teste sorológico preferencial na doença celíaca
Anti-transglutaminase IgA
Altamente sensível 90 - 98%
Sempre realizar dosagem de IgA em conjunto
Gastroenterologia - Síndromes diarreicas
Anti-endomísio IgA na doença celíaca
- Moderadamento sensível (85 - 98%)
- Altamente específico (97 - 100%)
Para doença celíaca não tratada
Gastroenterologia - Síndromes diarreicas
Local ideal de biópsia para a investigação de doença celíaca
Segunda porção duodenal
Confirmação diagnóstica (não é necessária se sorologia positiva com dermatite herpetiforme confirmada por biópsia)
Gastroenterologia - Síndromes diarreicas
Situação em que a biópsia de segunda porção duodenal é dispensável no diagnóstico de doença celíaca
Sorologia positiva
+
Dermatite herpetiforme (Confirmada por biópsia)
Gastroenterologia - Síndromes diarreicas
Quando solicitar dosagem de HLA-DQ2/DQ8?
Na investigação de doença celíaca quando há resultados discordantes entre biópsia de segunda porção duodenal e sorologias IgA (anti-transglutaminase e anti-endomísio)
Gastroenterologia - Síndromes diarreicas
Lesão de pele sugestiva de doença celíaca
Dermatite herpetiforme
Pápulas e vesículas eritematosas, pruriginosas preferencialmente em superfícies extensoras em MMSS
Gastroenterologia - Síndromes diarreicas
Regra dos 4 em 5
4 abaixo fornecem o diagnóstico de doença delíaca:
1. Sinais e sintomas típicos (diarreia e má absorção)
2. Autoanticorpos positivos
3. Presença de HLA-DQ2 e/ou DQ8
4. Danos intestinais na endoscopia (atrofia de vilosidades e lesões. menores)
5. Resposta clínica com dieta de restrição de glúten
