Gammapatías Monoclonales Flashcards
Gammapatías Monoclonales
Enfermedades con proliferación clonal de linfocitos B o células plasmáticas que producen un tipo de cadena pesada y/o ligera de inmunoglobulina (Ig) llamado componente monoclonal, M, proteína M, o paraproteína.
La monoclonalidad indica producción de un único tipo de cadena pesada y/o ligera, ej., IgG Kappa.
Inmunoparesia: Disminución de inmunoglobulinas no involucradas.
Tipos frecuentes: MGUS, Mieloma Múltiple (MM) smoldering y sintomático, Leucemia de células plasmáticas, Síndrome de POEMS, Plasmocitomas, Amiloidosis primaria AL, Macroglobulinemia de Waldenstrom.
Fisiopatología GM
La inmunoglobulina es una proteína compuesta de cadenas pesadas (A, G, D, E, M) y livianas (Kappa y lambda).
Patología por expansión clonal desregulada de células plasmáticas, formando paraproteína.
Causas: alteraciones genéticas y ambientales.
Consecuencias: acumulación de proteínas monoclonales, síndrome de hiperviscosidad, anemia, neuropatía, alteraciones metabólicas, depósito de cadenas livianas, hipercalcemia.
Manifestaciones Clínicas GM
Heterogéneas, agrupadas en CRAB (hipercalcemia, injuria renal, anemia, compromiso óseo).
Dolor óseo frecuente, lesiones osteolíticas, osteoporosis grave, fracturas patológicas.
Hipercalcemia en un tercio de pacientes.
Anemia: 50% con anemia moderada, 25% con anemia profunda.
Insuficiencia renal: multifactorial, frecuente en un 25-30% de pacientes.
Infecciones: primera causa de mortalidad, bacterianas y virales (herpes zóster), fúngicas.
Síndrome de hiperviscosidad raro, relacionado con paraproteína.
Amiloidosis en 10-15% de mielomas.
Sospecha Clínica GM
Paciente adulto mayor con lumbago, astenia, fiebre, palidez, infecciones recurrentes, manifestaciones de injuria renal.
Diagnóstico diferencial basado en síntomas (hipercalcemia, anemia, etc).
Estudios de Laboratorio GM
Anemia, VHS aumentada, Rouleaux (+), falla renal aguda, hipercalcemia, GAP proteico (>4).
Screening de Paraproteínas:
Electroforesis de proteínas (EFP) en suero, inmunofijación en suero, cadenas livianas libres en suero.
EFP orina e inmunofijación si hay sospecha de amiloidosis.
Estudios Imagenológicos GM
Lesiones tipo sal y pimienta, fracturas óseas patológicas, lesiones líticas.
TAC de baja dosis, RMN corporal total, PET-CT para detección precoz.
Diagnóstico GM
Identificación y cuantificación del componente monoclonal: EFP suero, inmunoglobulinas en sangre, inmunofijación en sangre, cadenas livianas libres, proteinuria de 24 horas.
Infiltración medular: punción aspirativa y/o biopsia de médula ósea (>10% células plasmáticas patológicas).
Citogenética en médula ósea: citometría de flujo, mutaciones genéticas (P53, deleción 17p, t(4;14), t(14,16)).
Enfermedad ósea: RNM, TAC, PET-CT.
Exámenes generales y de pronóstico: hemograma, VHS, creatinina, calcio, albúmina, LHD, beta2 microglobulina.
Búsqueda de amiloidosis: punción médula ósea o grasa subcutánea si hay síntomas sugestivos.
Etapificación GM (Mieloma)
R-ISS:
Estadío 1: beta 2 microglobulina < 3.5 mg/L y albúmina > 3.5 g/dL.
Estadío 2: beta 2 microglobulina < 3.5 mg/L y albúmina < 3.5 g/dL o beta 2 entre 3.5-5.4 mg/L.
Estadío 3: beta 2 microglobulina > 5.5 mg/L.
Tratamiento GM
Derivación para certificación diagnóstica.
Tratamiento basado en fármacos: corticoides (prednisona, dexametasona), alquilantes (ciclofosfamida, melfalán), inmunomoduladores (talidomida, lenalidomida, pomalidomida), inhibidores de proteasoma (bortezomib, carfilzomib, ixazomib), anticuerpos monoclonales anti CD38 (daratumumab, isatuximab).
Esquemas: VTD (bortezomib, talidomida, dexametasona), VRD (bortezomib, lenalidomida, dexametasona), Cybord (ciclofosfamida, bortezomib, dexametasona), Daratumumab-VRD.
Quimioterapia de inducción y trasplante de médula ósea en menores de 60 años.
Tratamiento de mantención en mayores de 60 años.
Profilaxis: antiviral (Bortezomib), Pneumocystis jirovecii (cotrimoxazol), antitrombótica (aspirina o anticoagulante dependiendo de riesgo trombótico).
Clasificación GM
Gammapatía monoclonal de significado indeterminado (MGUS o GMSI): es un estado
premaligno con una incidencia baja (3 - 5% en >50 años) y se refiere a la presencia de
paraproteína secretada por linfocitos B o células plasmáticas sin tener evidencia de MM, ni
de Linfoma.
Mieloma asintomático: Es la condición intermedia entre GMSI y MM, con una incidencia
de evolución a MM del 10 %/año en los primeros 5 años.
Mieloma múltiple sintomático: es una neoplasia de células plasmáticas que clínicamente
se caracteriza por la presencia de CRAB y una elevada frecuencia de infecciones. Es tratable
y, aunque sigue siendo incurable, su pronóstico ha mejorado y cada vez hay más series que
superan los 10 años de sobrevida
Criterios Diagnósticos de Mieloma Sintomático
Infiltración por células plasmáticas clonales > o igual a 10% en mielograma, o biopsia de MO (si son dispares se utiliza el de mayor valor, o plasmocitoma extramedular.
Y uno o más de los siguientes eventos que definen mieloma:
Compromiso orgánico que se atribuya a las células plasmáticas:
- Hipercalcemia: >1 mg/dL del valor máximo normal o >11,5 mg/dL
- Insuficiencia renal: creatinina >2 mg/dL o clearance <40 mL/min
- Anemia: hemoglobina <10 g/dL o < 2 g/dL de lo normal
- Lesiones óseas: 1 o más lesiones óseas diagnosticadas por radiografías óseas, TAC o PET/CT
Biomarcadores de malignidad: 1 o más
- Células plasmáticas clonales en MO mayor o igual al 60% (por citometría de flujo)
- Razón de cadenas ligeras comprometida/no comprometida > o igual a 100 y cadena
comprometida >100 mg/dL
- Más de una lesión focal en resonancia nuclear magnética (>5 mm)
Criterios Diagnósticos de GM frecuentes
GMSI (MGUS): Componente monoclonal menor a 3 g/dL, plasmocitos en MO menores al 10% y CRAB ausente
Mieloma Asintomático: Componente monoclonal mayor o igual a 3 g/dL, plasmocitos en MO entre 10% y 60%, CRAB ausente
Mieloma Sintomático: Componente monoclonal presente en suero y orina, plasmocitos en MO mayores al 10% y CRAB presente
