Fracturas abiertas Flashcards
Definición de fractura abierta.
Una fractura abierta es aquella en la cual una rotura de la piel y las partes blandas subyacentes comunica directamente con la fractura y su hematoma.
Una herida en el mismo segmento que una fractura debe considerarse abierta hasta demostrar lo contrario.
Principales consecuencias de los tejidos blandos por una fractura abierta
- Contaminación de la herida y de la fractura por exposición al ambiente externo.
- Aplastamiento, denudación y falta de vascularización que comprometen a las partes blandas, y aumento de la susceptibilidad a la infección.
- Destrucción o pérdida de la cobertura de partes blandas que puede afectar al método de inmovilización de la fractura, comprometer la contribución de las partes blandas a la consolidación (p. ej., aporte de células osteoprogenitoras) y ocasionar una pérdida funcional debida a la lesión de músculos, tendones, nervios, estructuras vasculares,
ligamentos o piel.
Respecto a la valoración de las lesiones cutáneas y de partes blandas:
No está indicada la exploración de la herida en el área de urgencias si se va a realizar una intervención quirúrgica, por el riesgo de aumentar la contaminación, por su limitada capacidad de proporcionar información
útil y porque puede desencadenar un mayor sangrado.
En el área de urgencias deben retirarse, bajo condiciones estériles, los cuerpos extraños fácilmente accesibles.
Las heridas pueden lavarse con solución salina fisiológica estéril si se prevé que se va a producir un retraso importante en la intervención.
Puede considerarse la inyección intraarticular de solución salina fisiológica mediante técnica estéril para determinar si hay fuga de líquidos y evaluar la posible continuidad de la lesión.
Respecto al síndrome compartimental
Las claves para el diagnóstico son el dolor importante, la disminución de la sensibilidad, el dolor a la extensión pasiva de los dedos y tensión en el miembro. En caso de sospecha clínica, o en un paciente inconsciente en situación clínica apropiada, es necesario monitorizar las presiones compartimentales
Es altamente sospechosa si la presión es de >30mmHg, y si la diferencia del compartimento con la diastólica es menor que 30 mmHg, es dx de síndrome compartimental, por lo que se indica la fasciotomía.
Puede haber lesiones isquémica a nervio y músculo aún con pulsos presentes.
Respecto a la lesión vascular
Indicar índice tobillo-brazo si se sospecha, que es la diastólica de ambas.
Lo normal es que sea >0.9
Si se sospecha lesión vascular, es necesario realizar una angiografía.
Entre las indicaciones de la angiografía se incluyen:
- Luxación de rodilla con un ITB 0,9.
- Pie frío, pálido, con pobre relleno capilar distal.
- Lesión de alta energía sobre una zona comprometida (p. ej., trifurcación de la arteria poplítea).
- ITB 0,9 documentado asociado a una lesión del miembro inferior.
Que estudios de imagen solicitar
Deben tomarse 2 proyecciones ortogonales, en las que se incluya las articulaciones proximal y distal de la lesión.
Si hay afección intraarticular, se debe realizar una TC.
Clasificación de Gustilo y Anderson y su función
Clasifica las lesiones de tejidos blandos por fraccturas abiertas.
Tiene mayor representación de la energía del trauma el grado de lesión de los tejidos blandos subcutáneos que el tamaño de la herida cutánea. por esta razón la clasificación definitiva se hace hasta después de debridar.
Tipo I:
Herida limpia en la piel 1 cm, generalmente de dentro afuera; mínima contusión muscular; fractura simple transversa u oblicua corta, mínima conminución.
Tipo II:
Herida > 1 cm de longitud, con gran lesión de partes blandas; componente de aplastamiento mínimo a moderado; fractura simple transversa u oblicua corta con mínimaa moderada conminución. Moderada contaminación.
Tipo III:
Amplia lesión de partes blandas, incluyendo la musculatura, la piel y las estructuras neurovasculares; generalmente producida en traumatismos de alta energía con un importante componente de aplastamiento. Alta contaminación.
III A:
Extensa lesión de partes blandas, adecuada cobertura ósea posible; fracturas segmentarias, lesiones por arma de fuego, mínimo denuda-miento perióstico. Generalmente conminuta.
III B:
Extensa lesión de partes blandas con denudamiento
perióstico y exposición ósea con pobre cobertura que necesita un colgajo de partes blandas para su cierre; generalmente asociada a contaminación masiva. Conminución de moderada a grave.
III C: Lesión vascular que necesita reparación quirúrgica. Pobre cobertura ósea con conminución de moderada a grave.
Clasificación Tscherne de fracturas abiertas:
Toma en cuenta el tamaño de la herida, contaminación y mecanismo de fractura:
Grado I:
Pequeña herida punzante sin contusión asociada,
contaminación bacteriana insignificante, mecanismo de
fractura de baja energía.
Grado II:
Pequeña herida, contusión de piel y de partes blandas,
contaminación bacteriana moderada, mecanismo de lesión variable.
Grado III:
Gran herida con importante contaminación bacteriana,
extensa lesión de partes blandas, con frecuencia asociada a lesión arterial o nerviosa.
Grado IV:
Amputación incompleta o completa con pronóstico variable según la localización y la naturaleza de la lesión (p. ej., amputación limpia de la falange media frente a aplastamiento de la pierna a nivel del fémur proximal).
Factores que modifican la clasificación de fracturas abiertas sin importar el defecto cutáneo
Contaminación:
- exposición a tierra
- exposición a agua
- exposición a materia fecal
- exposición a flora oral
- contaminación evidente a la inspección
- demora en tratamiento >12hrs
Signos de mecanismo de alta energía
- fractura segmentaria
- pérdida ósea
- síndrome compartimental
- necesidad de colgajo
- degloving
- aplastamiento
Clasificación Tscherne de fracturas cerradas:
Clasifica las lesiones de partes blandas en las fracturas cerradas y tiene en cuenta el tipo de mecanismo, directo frente a indirecto.
Grado 0:
Producida por una fuerza indirecta, con lesión de partes blandas insignificante.
Grado I:
Fractura cerrada producida por un mecanismo de baja a moderada energía, con abrasiones superficiales o contusión de partes blandas sobre la fractura.
Grado II:
Fractura cerrada con importante contusión muscular, con abrasiones cutáneas profundas y posiblemente
contaminadas, asociada a un mecanismo de moderada a alta energía y lesión esquelética; alto riesgo de síndrome compartimental.
Grado III:
Extenso aplastamiento de partes blandas, con degloving o avulsión subcutánea y lesión arterial o síndrome compartimental establecido.
Tratamiento en el área de urgencias
Después de la valoración general del traumatismo y de establecer las medidas de reanimación en caso de lesiones que ponen en peligro la vida:
- Se realiza una valoración clínica y radiológica minuciosa.
- Debe tratarse la hemorragia mediante compresión directa más que con un torniquete o un clampaje ciego.
- Ha de iniciarse el tratamiento antibiótico parenteral.
- Debe valorarse la lesión de la piel y de las partes blandas; se aplica un vendaje estéril húmedo sobre la herida.
- Se realiza una reducción provisional de la fractura y se coloca una férula, una ortesis o una tracción.
- Tratamiento quirúrgico: las fracturas abiertas constituyen una urgencia ortopédica. En la bibliografía hay controversia respecto al momento óptimo para la intervención quirúrgica. La única intervención que ha demostrado disminuir la incidencia de infección es
la administración precoz de antibióticos intravenosos.
Cada vez es mayor la evidencia que apoya que, en ausencia de una lesión que comprometa el miembro (compromiso vascular, síndrome compartimental), el tratamiento de las fracturas abiertas puede retrasarse hasta 24 h. Es preciso realizar una exploración sistemática de la herida, con lavado y desbridamiento, antes de llevar a cabo la fijación definitiva de la fractura, teniendo en cuenta que la herida puede necesitar varios desbridamientos
Acciones contraindicadas en el manejo agudo
No lavar, desbridar ni explorar la herida en el área de urgencias si va a realizarse una intervención quirúrgica inmediata; esto puede contaminar más aún los tejidos e introducir en profundidad los detritus. Si se prevé un retraso importante en el tratamiento quirúrgico (> 24 h), puede realizarse un lavado suave con suero fisiológico. Sólo deben extraerse los cuerpos extraños superficiales fácilmente accesibles.
No deben retirarse los fragmentos óseos en el área de urgencias, aunque por su aspecto parezcan no viables.
Antibióticos a dar en fracturas abiertas
Fracturas de tipo I y II: Cefalosporinas de primera generación
Fracturas de Tipo III: Se añade un aminoglucósido
Lesiones en granjas: Se añade penicilina y un aminoglucósido
La profilaxis antitetánica debe administrarse en el área de urgencias (v. más adelante). La dosis actual de toxoide es de 0,5 ml independientemente de la edad; para la inmunoglobulina, la dosis es de 75 U en pacientes 5 años de edad, de 125 U entre 5 y 10 años de edad, y de 250 U en > 10 años. Ambos se administran por vía intramuscular, con distinta jeringa y en diferente localización.
Respecto al lavado y desbridamiento
El paso más importante en el tratamiento de una fractura abierta es el adecuado lavado y desbridamiento:
La herida ha de ampliarse proximal y distalmente, siguiendo el eje del miembro, para explorar la zona de la lesión.
Es preciso realizar un desbridamiento meticuloso, comenzando con la piel y continuando con la grasa subcutánea y el músculo.
La extensión de la herida a las articulaciones adyacentes requiere realizar una exploración, lavado y desbridamiento.
Las superficies de la fractura deben exponerse por completo, reproduciendo el mecanismo de la lesión.
Es preciso proceder al lavado, con o sin solución antibiótica (actúa como surfactante). Algunos autores son partidarios de realizar un lavado pulsátil. Cada vez hay más evidencia que apoya que el lavado a baja presión y gran volumen podría lesionar menos los tejidos adyacentes con el mismo efecto.
La adición de antibióticos a la solución de lavado no ha demostrado ser eficaz.
Históricamente se recomendaba que las heridas traumáticas no debían cerrarse. Se cerraba sólo la ampliación de la herida quirúrgica. Más recientemente, en la mayoría de los centros se recomienda cerrar la herida tras desbridarla y colocar un sistema de vacío (VAC, vacuum assisted closure), vigilando minuciosamente la aparición de signos o síntomas de sepsis.
Si la herida se deja abierta, debe vendarse con gasas estériles empapadas en suero fisiológico, un vendaje sintético, un sistema VAC o un apósito con antibióticos.
Es preciso realizar uno o varios desbridamientos seriados cada 24h a 48 h, según sea necesario, hasta que no haya partes blandas ni hueso necróticos, seguido de un cierre de la herida diferido primario o
secundario.
Respecto a los colgajos, tendones y fragmentos óseos.
No deben implantarse grandes colgajos cutáneos porque esto desvitalizaría aún más los tejidos irrigados por los vasos verticales procedentes de la fascia.
Un colgajo cutáneo traumático con una proporción base/longitud de 1:2 con frecuencia tendrá un extremo desvitalizado, especialmente si es de base distal.
Deben conservarse los tendones a no ser que estén gravemente dañados o contaminados.
Los fragmentos óseos desprovistos de inserciones de partes blandas pueden retirarse.
