Fracturas patológicas Flashcards
Definición y etiologías de fractura patológica
Una fractura patológica es la que se produce cuando la integridad y la resistencia normales del hueso se han visto afectadas por una enfermedad invasiva o destructiva.
Las causas incluyen tumores (tumor primario o enfermedad metastásica), necrosis, enfermedades del metabolismo, desuso, infección, osteoporosis y lesiones yatrógenas (p. ej., defecto quirúrgico).
Respecto a los tumores y las fracturas patológicas
Las fracturas son más comunes en los tumores benignos (frente a los malignos):
La mayoría son asintomáticos antes de la fractura.
El antecedente de dolor nocturno previo es raro.
La mayoría se producen en niños:
• Húmero.
• Fémur.
• Las lesiones predisponentes más frecuentes son el quiste óseo unicameral, el fibroma no osificante, la displasia fibrosa y el granuloma eosinófilo.
Tumores malignos primarios:
Son relativamente raros.
Como ejemplos pueden citarse el osteosarcoma, el sarcoma de Ewing, el condrosarcoma, el histiocitoma fibroso maligno y el fibrosarcoma.
En ocasiones, se producen de forma tardía en pacientes con osteonecrosis inducida por radiación (sarcoma de Ewing, linfoma).
Cuando se debe sospechar tumor
En los pacientes jóvenes debe sospecharse un tumor primario en las lesiones con apariencia agresiva en las radiografías:
• Márgenes pobremente definidos (con una zona de transición amplia).
• Producción de matriz.
• Reacción perióstica.
Los pacientes tienen generalmente antecedentes de dolor antes de la fractura, en especial dolor nocturno.
La fractura patológica complica, pero no impide, la cirugía de rescate del miembro.
La recurrencia local es mayor.
Los pacientes con una fractura sobre una lesión sospechosa, o con antecedentes sospechosos, deben ser remitidos para valoración y posible biopsia.
Antes de proceder a la fijación definitiva de una lesión ósea destructiva solitaria, incluso en pacientes con antecedentes de un carcinoma primario, es preciso realizar una biopsia.
Antecedentes y cuadro clínico de un tumor
Antecedentes: debe sospecharse que una fractura es patológica cuando se presenta en las siguientes situaciones:
- Durante la realización de una actividad normal o por un traumatismo mínimo.
- Dolor excesivo en el foco de fractura previo a la lesión.
- Pacientes con una enfermedad maligna primaria o con una enfermedad metabólica previamente conocidas.
- Antecedentes de fracturas múltiples.
- Factores de riesgo, como tabaquismo o exposición ambiental a carcinógenos.
Exploración: además de la exploración física convencional para el tipo de fractura específica, debe valorarse la posible presencia de una masa de partes blandas en el foco de fractura o signos de una enfermedad primaria como linfadenopatía, nódulos tiroideos, masas en las mamas, nódulos prostáticos o lesiones rectales, así como explorar otras regiones dolorosas para descartar fracturas inminentes.
Labs a solicitar en sospecha de tumor
Hemograma con fórmula leucocitaria y frotis periférico.
Velocidad de sedimentación globular.
Bioquímica: electrólitos, calcio, fosfato, albúmina, globulinas, fosfatasa alcalina.
Análisis de orina.
Sangre oculta en heces.
Electroforesis de proteínas séricas y urinarias para descartar un posible mieloma.
Hidroxiprolina en orina de 24 h para descartar una enfermedad de Paget.
Pruebas específicas: pruebas de función tiroidea, antígeno carcinoembrionario, hormona paratiroidea, antígeno prostático específico.
Respecto a los estudios de imagen en sospecha de tumor:
Radiografías simples: como con todas las fracturas, deben incluirse las articulaciones situadas por encima y por debajo de la fractura. Es difícil determinar con precisión el tamaño de una lesión permeativa;
para poder detectar una lesión en la radiografía simple es necesaria una pérdida ósea > 30 %.
Radiografía de tórax: debe realizarse siempre para descartar un tumor primario o metastásico en el pulmón.
Gammagrafía: es la prueba más sensible de enfermedad esquelética.
Propor ciona información sobre lesiones múltiples y permite correlacionar las áreas «calientes» con las radiografías simples. Puede ser «fría» en el mieloma.
Tomografía computarizada (TC): es la prueba más sensible para las lesiones que destruyen menos del 30 % del hueso. También muestra la extensión de la lesión a las partes blandas.
Resonancia magnética (RM): es más útil en tumores óseos primarios.
Muestra la extensión ósea de la lesión, los cambios en la médula ósea, la reacción perióstica y la extensión a las partes blandas. La RM de columna también es útil para valorar la afectación del conducto medular.
Tomografía por emisión de positrones (PET, positron emission tomography): es más sensible que la gammagrafía para localizar lesiones metastásicas. Es especialmente útil en el carcinoma primario
de pulmón. Otras pruebas útiles para valorar a un paciente en quien se sospecha una fractura patológica de causa desconocida son:
Tránsito gastrointestinal.
Endoscopia.
Mamografía.
TC de tórax, abdomen y pelvis.
Clasificación de springfield
Se basa en el patrón de invasión ósea.
Sistémica:
Osteoporosis: es la causa más frecuente de fracturas patológicas en la población anciana.
Enfermedad metabólica ósea: puede haber osteomalacia, hiperparatiroidismo y osteodistrofia renal.
Enfermedad de Paget: está presente en el 5 % al 15 % de la población anciana. La fractura patológica es la complicación ortopédica más frecuente (aparece en el 10 % al 30 % de los pacientes), y con frecuencia es la primera manifestación de una enfermedad de Paget
desconocida.
Localizada:
Supone la mayoría de las fracturas patológicas e incluye:
- Tumores primarios del hueso.
- Enfermedades hematológicas: mieloma, linfoma, leucemia.
- Enfermedad metastásica:
• La mayoría de las fracturas patológicas (80 %) por metástasis proceden de tumores primarios de mama, pulmón, tiroides, riñón o próstata.
• Las localizaciones más habituales son la columna, las costillas, la pelvis, el fémur y el húmero.
Clasificación según el proceso patológico
Enfermedades esqueléticas sistémicas:
-Los huesos son débiles y presentan una mayor susceptibilidad a fracturarse. La consolidación y la formación del callo son normales.
-Las enfermedades que pueden tratarse incluyen la osteomalacia, la osteoporosis por desuso, el hiperparatiroidismo, la osteodistrofia renal
y la osteoporosis inducida por corticoesteroides.
-Entre las enfermedades que no pueden ser tratadas se incluyen la osteogenia imperfecta, la displasia fibrosa poliostótica, la osteopetrosis, la osteoporosis posmenopáusica, la enfermedad de Paget, la artritis reumatoide y la enfermedad de Gaucher.
Enfermedades locales:
- Tumores óseos benignos primarios:
Fibroma no osificante, quiste óseo unicameral, quiste óseo aneurismático, encondroma, fibroma condromixoide, tumor de células gigantes, osteoblastoma, condroblastoma, granuloma eosinófilo.
- Tumores óseos malignos primarios:
Sarcoma de Ewing, mieloma múltiple, linfoma no Hodgkin, osteosarcoma, condrosarcoma, fibrosarcoma, histiocitoma fibroso maligno.
Carcinoma metastatizado al hueso.
Miscelánea:
Hueso irradiado.
Seudoartrosis congénita.
Defecto estructural localizado.
Tx inicial y no qx de una fx patológica
Tratamiento inicial
Tratamiento estándar de la fractura: reducción e inmovilización.
Valoración del proceso patológico subyacente.
Optimización de la situación médica.
Tratamiento no quirúrgico
En general, las fracturas que se producen sobre lesiones óseas primarias benignas consolidan sin necesidad de tratamiento quirúrgico.
El tiempo de consolidación es más lento que el del hueso normal, en especial después de la radioterapia y la quimioterapia.
Contrariamente a la creencia popular, la fractura no estimula la involución de la lesión.
Tx qx de una fx patológica
Los objetivos de la intervención quirúrgica son:
Prevenir la osteopenia por desuso.
Proporcionar soporte mecánico al hueso debilitado o fracturado para que el paciente pueda realizar las actividades de la vida diaria.
Alivio del dolor.
Disminución del tiempo de ingreso y del coste de la hospitalización.
La fijación interna, con o sin cemento suplementario, es el tratamiento estándar para la mayoría de las fracturas patológicas, en especial de huesos largos. La fijación interna fracasará si el hueso no se consolida.
La resección ósea y la reconstrucción protésica pueden plantearse para aquellas fracturas patológicas periarticulares inminentes o si fracasa el
intento de fijación interna.
La pérdida de fijación es la complicación más frecuente en el tratamiento de las fracturas patológicas, debido a la pobre calidad del hueso.
Las contraindicaciones para el tratamiento quirúrgico de las fracturas patológicas son:
Mala situación clínica del paciente, inadecuada para tolerar la anestesia y la cirugía.
Obnubilación o disminución del nivel de consciencia que limitan la necesidad de aplicar medidas locales para el alivio del dolor.
Expectativa de vida inferior a 1 mes (controvertido).
El tratamiento adecuado del paciente exige un enfoque multidisciplinar por parte del oncólogo, el internista y el oncólogo radioterapeuta.
La radioterapia y la quimioterapia son medidas adyuvantes útiles en el tratamiento de las fracturas patológicas, así como los tratamientos fundamentales de la enfermedad metastásica.
• Estos tratamientos se utilizan para disminuir el tamaño de la lesión, detener su progresión y aliviar los síntomas.
• Retrasan la cicatrización de los tejidos y no deben aplicarse hasta pasados 10 a 21 días tras la cirugía.
• El carcinoma de células renales es más resistente a la radiación y a la quimioterapia.
Para los carcinomas de células renales y de tiroides ha de realizarse una embolización preoperatoria.
Los objetivos de la cirugía en el tratamiento de las fracturas patológicas son:
Aliviar el dolor.
Restablecer la función.
Facilitar los cuidados.
Supervivencia de las fracturas patológicas:
El 75 % de los pacientes con una fractura patológica estarán vivos al cabo de 1 año.
La supervivencia media es de aproximadamente 21 meses y varía en función del diagnóstico primario (p. ej., más corta en el carcinoma de pulmón).
El tratamiento de las fracturas patológicas incluye:
Biopsia, en especial en las lesiones solitarias antes del tratamiento quirúrgico definitivo.
Enclavado, fijación con placas o artroplastia:
• Clavos cerrojados cefalomedulares para estabilizar todo el segmento (p. ej., clavos medulares con fijación mediante tornillos a la cabeza del fémur).
• Artroplastia en fracturas periarticulares, especialmente en la cadera.
Con frecuencia es necesario suplementar la osteosíntesis con cemento.
Radiación y quimioterapia.
Rehabilitación intensa.
Fracturas patológicas de femur
El fémur proximal se ve afectado en más del 50 % de las fracturas patológicas de huesos largos debidas a grandes sobrecargas mecánicas.
Las fracturas patológicas del cuello del fémur no suelen consolidar, independientemente del grado de desplazamiento; necesitan una prótesis parcial de cadera. Si el acetábulo no está afectado, está indicado realizar una hemiartroplastia; sin embargo, si hay afectación acetabular es necesaria una artroplastia total de cadera.
Las fracturas patológicas de la diáfisis del fémur se tratan con enclavado intramedular.
Las indicaciones para la fijación profiláctica (Harrington) son:
Destrucción de la cortical ≥ 50 %.
Lesión en el fémur proximal ≥ 2,5 cm.
Avulsión patológica del trocánter menor.
Dolor persistente tras la radioterapia.
Para decidir la fijación profiláctica es útil el sistema de puntuación de Mirel. Las ventajas de la fijación profiláctica en comparación con la fijación tras producirse la factura son: Disminución de la morbilidad. Menor estancia hospitalaria. Rehabilitación más fácil. Disminución del dolor. Cirugía más rápida y menos complicada. Disminución del sangrado quirúrgico.
Fractura patológica de húmero
Con frecuencia la diáfisis humeral se ve afectada por la enfermedad metastásica, lo que aumenta la posibilidad de una fractura diafisaria.
No se recomienda la fijación profiláctica sistemática de las fracturas patológicas inminentes.
La estabilización quirúrgica de las fracturas patológicas del húmero puede realizarse para aliviar el dolor, disminuir la necesidad de cuidados y optimizar la independencia del paciente.
Fracturas vertebrales
Si son dolorosas, pero el paciente no presenta lesión neurológica o las vértebras no muestran pérdida de altura, es posible tratarlas con radioterapia.
Las fracturas producidas por osteoporosis, mieloma o metástasis de carcinomas pueden tratarse con inyección de cemento en los cuerpos vertebrales. Es preciso tener en cuenta la posibilidad de que se
produzcan fugas de cemento hacia el conducto medular y las venas adyacentes.
Cuando se constata déficit neurológico, puede realizarse una descompresión medular con artrodesis anterior o posterior instrumentada.
