Föreläsning Portal hypertension & andra komplikationer vid svår leversjukdom

Question 1

Vilka saker är viktigt att notera i status vid misstanke om leversjukdom?

Answer 1

Ikterus

Spider nevi

Palmarerytem

Ascites

Caput medusae

Palpabel mjälte

Leverencefalopati
=> mentala förändringar

Question 2

Vad är ikterus?

Answer 2

Ansamlar bilirubin som ej kan utsöndras (okonjugerat) => färgar kroppen gul

Question 3

Hur ser bilirubinutsöndringen ut?

Answer 3

1. Bilirubin transporteras till levern
   - Bundet till albumin
2. Bilirubin transporteras in till hepatocyten
3. Bilirubin konjugeras via UGT1A1
4. Konjugerat bilirubin kan sedan utsöndras

Question 4

Var sitter problemet i med bilirubin?

Answer 4

Vi har aldrig problem med konjugeringen, då levern har en otrolig reservkapacitet

Utan problemen är istället: utsöndring till gallcaniculi

Question 5

Varför fås spider nevi/ palmarerytem vid leversjukdom?

Answer 5

1. Spider nevi/ palmarerytem fås pga. vasodilatation i kutana arterioler vid cirros
2. Vasodilatationen beror på ökade östrogenöverskott
3. Ökat östrogenöverskott pga att vid cirros går aromatasaktiviteten upp vilket konverterar androgener till östrogen

Question 6

Vad är caput medusae? Varför får man det?

Answer 6

Vener på magen = åderbråck

Question 7

Varför får man förstorad mjälte?

Answer 7

Förstorad mjälte pga portal hypertension

V. lienalis med mesenterica superior bildar v. porta

Om flödet i porta blir sämre blir även avflödet från mjälten sämre

Question 8

Vad är definitionen av portal hypertension?

Answer 8

Blodtrycket i v. porta ökar i förhållande till trycket i vv. hepaticae

Normalt är skillnaden i blodtryck mellan v. porta och vv. hepaticae < 5 mmHg

Question 9

Vad är orsaken till ökat tryck i v. porta?

Answer 9

1) Ökad intrahepatisk resistens

2) Ökat blodflöde i splanknikus

Question 10

Vad ger ökad intrahepatisk resistens?

Answer 10

Två orsaker:
1) Förändrad arkitektur
- Mekanisk komponent: 70%
pga 
1.Kärlpåverkan av fibros och noduli
2. Neoangiogenes orsakad av tillväxtfaktorer: VEGF, angiopoietin 1 och lokal hypoxi
3. Mikrotromboser i nybildade kärl

2) Funktionella förändringar
- Dynamisk komponent: 30%
pga
1. Dysfunktionella sinusoidala endotelceller => mindre NO
2. Ökad kontraktion hos hepatocyter

Question 11

Vad ger ökat blodflöde i splanknikus?

Answer 11

1. Endotoxiner, shear stress, endogena cannabinoider och VEGF
2. Uppreglering av eNOS i splanknikus
3. NO går upp
4. Vasodilatation splanknikus
5. Portalt flöde går upp
6. Portalt tryck går upp

Question 12

Vad är ascites?

Answer 12

Fri vätska i bukhålan

50% med cirros utvecklar ascites inom 10 år efter diagnosen

Question 13

På vilket sätt ger systemisk vasodilatation ascites?

Answer 13

1. Systemisk vasodilatation
   2a. Noradrenalin => nedsatt GFR
   2b. RAAS => Na/ vatten-retention
   2c. ADH => vattenretention
2. Ascites

Question 14

På vilket sätt ger hypoalbuminemi till ascites?

Answer 14

Vid hypoalbuminemi har man minskad förmåga att behålla vätska i kärlen

Question 15

Vilka olika typer av orsaker finns till ascites vid portal hypertension?

Answer 15

Prehepatisk
- Kompression av eller trombos i v. porta

Hepatisk
- Cirros, akut hepatit

Posthepatisk
- Kardiell: högersidig hjärtsvikt / trombos i v. hepatica

Question 16

På vilket sätt kan tumörer ge ascites?

Answer 16

Tumörer => metastaser till peritoneum => peritoneum ger ökad vätska

Question 17

Hur undersöker man ascites?

Answer 17

1. Prov på vätska => labb
2. Se på färgen:
   - Urinfärgad = portal hypertension
   - Blodfärgad = cancer

Question 18

Hur analyserar man ascites på labb?

Answer 18

Albumin

- Säger om det är exodat eller transudat

Question 19

Vad kan sägas om exodat och transudat?

Answer 19

Exodat = innehåller proteiner
- Innebär att vätska läcker via trasiga “blodkärl”, ofta pga tumör

Transudat = innehåller inga proteiner
- Innebär att vätska “pressas” ut = proteiner kan ej följa med

Question 20

Hur behandlar man ascites pga levercirros?

Answer 20

Allmänt:

• Extra salt ska undvikas
• Västskerestriktion

Om det är stor mängd ascites:
- Ascitestappning (laporacentes), måste ge albumin efteråt för att kompensera för minskad blodvolym

Om det bara är måttlig mängd ascites:
- Vätskedrivande

Question 21

Vad kan komplikationer av ascites blir?

Answer 21

Spontan bakteriell peritonit (SBP)

Def:
- Infektion i ascitesvätska utan förekomst av inflammatorisk process som orsak till process

Symtom

• Buksmärtor och feber = vanligt
• Kräkningar, ileus, diarréer

Question 22

Vad är är hepatorenalt syndrom?

Answer 22

1. Cirros
2. Vasodilatation i splanknikus
3. Reducerad effektiv arteriell blodvolym
4. Insöndring av vasokonstriktorer
   - NA, ADP och AT-II
5. Renal vasokonstriktion
6. Hepatorenalt syndrom

Question 23

Vad är portosystemiska kollateraler?

Answer 23

Uppstår nya blodkärl för att leda om blodet

Komplex process inkluderande öppning, dilatation & hypertrofi av existerande vaskulära förbindelser

Question 24

Vad är förutsättningarna för portosystemiska kollateraler?

Answer 24

När skillnad mellan v. porta & vv. hepaticae överstiger 10 mmHg

Question 25

Vilka postsystemiska kollateraler är vanliga vid levercirros?

Answer 25

Kollateraler i övergång esofagus/ magsäcken: esofagusvaricer

Kollateraler i avgasröret: hemorrojder

Övriga kollateraler:

• Bukväggen
• Gaster

Question 26

Varför uppstår esofagusvaricer?

Answer 26

1. Ökad resistens i levern
2. Blod kan ej gå til vv. hepaticae till v. cava
3. Nya blodkärl bildas: blodet går från levern till hjärtat via vena azygos
4. Tunna blodkärl vid esofagus tänjs ut

Question 27

Vad kan sägas om varicer?

Answer 27

Risk för död vid ruptur med blödning: 20%

Varicer kan gå i regress eller t om försvinna om grundsjukdomen framgångsrikt behandlas

Question 28

Hur behandlar man esofagusvaricer effektivt?

Answer 28

Propanolol = selektiv beta-antagonist
=> sänker blodtrycket generellt

Måste vara selektiva beta-antagonister

Kör på med propanolol tills man når pulsreduktion med 25% eller sys-BT <90mmHg

Question 29

Hur stoppar man en akut varicerblödning?

Answer 29

Sklerosering varicer

Bandligatur varicer (gummiband)

Question 30

Vilka övriga behandlingar kan man åtgärda esofagusvaricer med?

Answer 30

TIPS: bypassar blodflödet

=> låter det gå åt rätt håll via v. porta

Question 31

Vilka olika stadier finns av leverencefalopati?

Answer 31

1 - 4, baseras på klinisk bedömning

1. Oklarhet, förvirring och personlighetsförändring
2. Uttalad slöhet, sömnig och kontaktbar vid tilltal
3. Kontaktbar vid kraftig stimulering
   4: Leverkoma, okontaktbar vid smärtstimulering

Question 32

Vad kan patogenesen bakom leverencefalopati vara?

Answer 32

Ammoniak

Under normala förhållanden omvandlas ammoniak till urea i hepatocyterna via ureacykeln

Vid nedsatt hepatocellulär massa eller vid förekomst av portosystemiska shuntar sker en ansamling av ammoniak i organismen

Question 33

På vilket sätt påverkar ammoniak hjärnan?

Answer 33

1. Ammoniak
2. Glutamin
3. Ammoniak återbildas inuti mitokondrierna
4. Reaktiva syreradikaler + störningar i membran-permeabiliteten
5. Astrocytär dysfunktion
6. Hepatisk encefalopati

Question 34

På vilket sätt gör levercirros att man blir mer infektionsbenägen?

Answer 34

Skadad tarmbarriär => bakterier tar sig över tarmepitel
pga alkohol
pga autoimmun sjukdom

Question 35

Vad är patogenesen bakom ascites?

Answer 35

1. Ökat hydrostatiskt tryck i kombination med lågt onkotiskt tryck (leverns produktion av albumin minskar) leder till utträde av vätska i Disses spalt
2. Lymfa överbelastas -> vätskeansamling i bukhålan
3. Blodtryck sjunker pga minskad blodvolym
4. När blodtrycket sjunker aktiveras:
   - RAAS => Na/ vattenretention &
   - Sympatikus
   - ADH => vattentretention

Question 36

Vad är symtom vid leverencefalopati?

Answer 36

Förvirring

Muskeldarrningar

Beteendestörningar

Koma

Stelhet

Kramper

Question 37

Vad är orsaken till leverencefalopati?

Answer 37

Absorption av olika substanser (ammoniak) i tarmen som ej metaboliseras i lever pga. portosystemisk shuntning & nedsatt leverfunktion