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Cirugía > Fascitis Necrotizante 31-03 > Flashcards

Fascitis Necrotizante 31-03 Flashcards

1
Q

Infecciones necrosantes de tejidos blandos

A

Son infecciones bacterianas poco comunes, ponen en riesgo la vida al ser rápidamente progresivas.

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2
Q

Fascitis necrotizante ¿qué es?

A

Infección de tejidos blandos profundos donde hay una destrucción progresiva de la fascia muscular y la grasa subcutánea que la recubre.

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3
Q

Fascitis necrotizante ¿cómo se diagnostica?

A

Diagnóstico quirúrgico

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4
Q

Fascitis necrotizante ¿cómo se clasifica?

A

De acuerdo a sus características microbiológicas (tipos I y II).

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5
Q

¿Qué extremidades se ven principalmente involucradas?

A

Las inferiores

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6
Q

Mortalidad

A

25-35% (20%) alta.

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7
Q

¿Cuándo tiene una alta tasa de letalidad?

A
  1. Choque
  2. Edad avanzada
  3. Comorbilidades
  4. Inmunocompromiso.
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8
Q

Prevalencia de acuerdo a clasificación microbiana:

A

I: 70-80%

II: 20-30%

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9
Q

4 principales FR

A

1) Traumatismo penetrante mayor
2) Laceración menor o traumatismo cerrado
3) Apertura de la piel (picaduras,drogas iv)
4) Cirugía reciente

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10
Q

Otros FR

A

5) Inmunosupresión (DM, cirrosis, neutropenia, infección por VIH)
6) Malignidad
7) Obesidad
8) Alcoholismo
9) Embarazo, parto, aborto, cirugías.

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11
Q

Clasificación microbiológica

A

Tipo I: polimicrobiana

Tipo II: monomicrobiana

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12
Q

Tipo I, agente etiológico

A

Aerobios y anaerobios

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13
Q

Tipo I, clínica

A

Más indolora
Fácil de diagnosticar
Mejor pronóstico

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14
Q

Tipo I, localización anatómica

A

Cabeza-cuello, peroneo (Fournier), abdomen

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15
Q

Tipo I ¿gas subcutáneo?

A

Sí

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16
Q

Tipo I, población afectada

A

Adultos mayores con enfermedades crónicas (DM, EVP)

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17
Q

Tipo I, complicaciones

A

Choque séptico

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18
Q

Tipo II, Agentes etiológicos

A

● Microorganismos Gram +: GAS y MRSA
● Menos frecuentes:
- Vibrio vulnificus, Aeromonas hydrophila

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19
Q

Tipo II, clínica

A

Agresiva
Difícil de diagnosticar
Peor pronóstico

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20
Q

Tipo II, localización anatómica

A

Extremidades inferiores

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21
Q

Tipo II ¿gas subcutáneo?

A

No

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22
Q

Tipo II, población afectada

A

En cualquier edad

Con o sin comorbilidades

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23
Q

Tipo II, Complicaciones

A

Choque séptico

Síndrome de shock tóxico

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24
Q

Fisiopato

A

Diapo 7

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25
Q

Cuadro clínico

A
  • Edema de tejidos blandos (75%)
  • Eritema (72%)
  • Dolor severo (72%)
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26
Q

Cuadro clínico que tenga <70% de frecuencia

A
  1. Dolor a la palpación (68%)
  2. Fiebre (60%)
  3. Crepitaciones (50%)
  4. Lesiones cutáneas (38%): ampollas , esquimosis y necrosis
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27
Q

Otras manifestaciones

A

Anestesia, taquicardia, hipotensión, malestar, mialgias, anorexia, diarrea, tejido subcutáneo indurado.

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28
Q

Gangrena de Fournier

A
  • Perineo.
  • Ruptura de la mucosa GI o uretral.
  • Tipo I.
  • Dolor severo + olor característico.
  • Gangrena progresiva (abdomen y glúteos). H > M.
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29
Q

Presentación en cabeza y cuello

A

Alteración de la integridad de la mucosa orofaríngea

Posterior a cirugía/instrumentación o por infección odontogénica.

30
Q

Presentación en cabeza y cuello . Tipo

A

Tipo I > Tipo II

31
Q

Presentación en cabeza y cuello. Mediastinitis. Angina de Ludwig

A

Infección del espacio mandibular

32
Q

Presentación cabeza y cuello. Síndrome de Lemierre

A

Tromboflebitis séptica de la vena yugular

33
Q

Consideraciones. Ausencia de fiebre

A

Debido a la administración de AINE o en infección por C. sordelii.

34
Q

Consideraciones. Ausencia de manifestaciones cutáneas

A

Cuando no tienen puerta de entrada bacteriana obvia. Suelen ser manifestaciones tardías.

35
Q

Consideraciones. Indicar que el dolor severo se debe a la lesión o qx

A

Si el dolor es desproporcional a la causa sospechada o requiere de ketorolaco u opiodes para su manejo, se debe de considerar la existencia de FASCITIS NECROTIZANTE.

36
Q

Consideraciones. Ausencia de dolor

A

Por AINE, narcóticos o neuropatía diabética.

37
Q

Consideraciones. Pruebas de imagen inespecíficas

A

Radiografías pueden mostrar sólo edema sin presencia de gas provocando que se le atribuya a causas no infecciosas.

38
Q

Consideraciones. Atribuir las manifestaciones sistémicas a otras causas

A

Síntomas GI se pueden erróneamente atribuir a intoxicación por alimentos o infección viral. En realidad, éstos se deben a la toxemia por GAS.

39
Q

Dx: hemocultivo

A

Con tincion de Gram

40
Q

Dx: tiempos de coagulación

A

Parte de los labs

41
Q

Dx: Proteínas de fase aguda

A

VSG y PCR

42
Q

Dx: perfil metabólico

A

● Hiponatremia
● Acidosis,
● ↑ Cr, AST, CK, ácido
láctico.

43
Q

Dx: biometría hemática

A

Leucocitosis con desviación a la derecha.

44
Q

Orden de estudios de lab

A
  1. BH
  2. Perfil metabólico
  3. PFA
  4. T de coagulación
  5. Hemocultivo
45
Q

Estudio de imagen inicial: TAC

A

➔ Gas en tejidos blandos (FN tipo I).
➔ Colecciones de fluidos, realce de tejidos ausente o heterogéneo con contraste IV, cambios inflamatorios por debajo de la fascia.

46
Q

Resonancia magnética

A

● Hiperintensidad en T2 y regiones focales sin realce en la fascia profunda.

● Sensibilidad sobreestimada sobre tejidos blandos afectados.

47
Q

Algoritmo

A

Diapo 17

48
Q

Tratamiento, puntos clave

A

1) Exploración y desbridamiento quirúrgicos.
2) Antibioterapia empírica/dirigida.
3) Soporte hemodinámico

49
Q

Tx : exploración quirúrgica + desbridamiento

A

Es la única forma de establecer el diagnóstico de infección necrotizante.

50
Q

Tx : exploración quirúrgica + desbridamiento. Inmediatamente

A

○ Presencia de sepsis, deterioro clínico rápido, necrosis, ampollas o crepitaciones.

○ Pacientes de alto riesgo: inmunocomprometidos, diabéticos o postquirúrgicos.

51
Q

Tx : exploración quirúrgica + desbridamiento. Objetivos

A

Determinar la extensión de la infección,

Evaluar si se requiere desbridamiento o amputación

Obtener especímenes para cultivo y tinción de Gram.

52
Q

Tx : exploración quirúrgica + desbridamiento. Hallazgos

A
  1. Friabilidad de la fascia superficial.
  2. Exudado gris (apariencia de agua sucia).
  3. Ausencia de pus.
  4. Signo del dedo positivo: separación sencilla de los planos tisulares.
53
Q

Tx: exploración quirúrgica + desbridamiento

➔ Desbridamiento temprano

A

◆ < 24 h desde el inicio de la admisión del paciente

◆ De preferencia: < 6 h

◆ Asociado con mejor pronóstico.

Puedes tomar biopsia, más no es necesaria para dx.

54
Q

Tx: exploración quirúrgica + desbridamiento

➔ Desbridamiento temprano pt 2

A

➔ Documentar características de la herida y tomarle fotos en cada desbridamiento.

➔ Procedimientos adyuvantes: colostomía y/o amputación

55
Q

Zonas de desbridamiento

A

Diapo 23

56
Q

Cuidados perioperatorios

A
  1. Reinspección del sitio quirúrgico a las 24 h y desbridamiento cada 1-2 días.
  2. Cuidados de la herida
  3. Tx dolor
  4. Soporte nutricional
57
Q

Cuidados perioperatorios —> cuidados de la herida

A

● Apósitos con antimicrobianos tópicos (hipoclorito sódico al 0.025%, yodopovidona, de plata, etc)

● Terapia de presión negativa.

58
Q

Cuidados perioperatorios—> tx dolor

A

● Depende del tipo de dolor.

● opioides, neuromoduladores, ansiolíticos, AINE.

59
Q

Cuidados perioperatorios—> soporte nutricional

A

Dependerá de la superficie afectada, el gasto energético en reposo y la evaluación nutricional basal.

60
Q

Tratamiento: antibioterapia

A

Concomitante a la cirugía y posterior a la toma de especímenes.

Continuar 48-72 h posteriores a la resolución de la fiebre y signos sistémicos.

61
Q

Tx antibioterapia FN tipo 1

A

Basarse en tinción de Gram, cultivo y antibiogramas.

VANCOMICINA o LINEZOLIDA

más

Piperacilina-tazobactam 
o
Carbapenémico
o
Ceftriaxona-metronidazol
62
Q

Tx antibioterapia FN tipo II (GAS)

A

Clindamicina + penicilina (10-14d)

63
Q

Tx antibioterapia FN tipo II (A. hydrophila):

A

Doxiciclina + ceftriaxona/ciprofloxacino

64
Q

Tx antibioterapia. FN tipo II (V. vulnificus):

A

Doxiciclina + ceftriaxona/cefotaxime

65
Q

Tx: soporte hemodinamico

A
  1. Fluidoterapia: soluciones collides y cristaloides

2. Fármacos vasoactivos IV

66
Q

Qx reconstructiva

A

Cuando el desbridamiento quirúrgico ya no es necesario y el paciente está fisiológicamente estable → cobertura y cierre de la herida.

67
Q

Qx reconstructiva: cobertura

A

Injerto temporal (aloinjerto de piel de cadáver)→ 2-3 semanas → injerto permanente (autoinjerto de espesor parcial)

68
Q

Qx reconstructiva —> gangrena de Fournier

A

reconstrucción perineal.

En el resto se pueden llegar a requerir colgajos fasciocutáneos o musculares.

69
Q

Rehabilitación

A

Fisioterapia + terapia ocupacional + apoyo emocional.

Fisioterapia: entrenamientos de fuerza y flexibilidad, uso de férulas, masaje de cicatrices e hidratación, medias de compresión y ejercicios específicos para realizar actividades de la vida diaria.

70
Q

Mortalidad

A

FN tipo I: 21% (+++ neonatal)

FN tipo II: 14-34%

71
Q

Factores de mal pronóstico

A 
A. Leucocitos > 30,000/microL
B. Neutrófilos banda > 10%
C. Edad > 60 años
D. Síndrome de shock tóxico
E. Infección por clostridios
F. Retraso en la cirugía > 24 horas
G. Infección que incluya cabeza, cuello, tórax o abdomen.
72
Q

Conclusiones

A

● es una urgencia quirúrgica.
● llevar al paciente al quirófano lo más pronto posible.
● No siempre habrá una lesión obvia. Por lo tanto, se debe hacer el diagnóstico diferencial con FN.
● No es necesario llevar a cabo estudios de laboratorio y de imagen si el cuadro clínico es altamente sugestivo de FN.

● monitorear los signos vitales y electrolitos por riesgo de desarrollar síndrome de shock tóxico o shock séptico.

Cirugía (13 decks)

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