Fascitis Necrotizante 31-03 Flashcards
Infecciones necrosantes de tejidos blandos
Son infecciones bacterianas poco comunes, ponen en riesgo la vida al ser rápidamente progresivas.
Fascitis necrotizante ¿qué es?
Infección de tejidos blandos profundos donde hay una destrucción progresiva de la fascia muscular y la grasa subcutánea que la recubre.
Fascitis necrotizante ¿cómo se diagnostica?
Diagnóstico quirúrgico
Fascitis necrotizante ¿cómo se clasifica?
De acuerdo a sus características microbiológicas (tipos I y II).
¿Qué extremidades se ven principalmente involucradas?
Las inferiores
Mortalidad
25-35% (20%) alta.
¿Cuándo tiene una alta tasa de letalidad?
- Choque
- Edad avanzada
- Comorbilidades
- Inmunocompromiso.
Prevalencia de acuerdo a clasificación microbiana:
I: 70-80%
II: 20-30%
4 principales FR
1) Traumatismo penetrante mayor
2) Laceración menor o traumatismo cerrado
3) Apertura de la piel (picaduras,drogas iv)
4) Cirugía reciente
Otros FR
5) Inmunosupresión (DM, cirrosis, neutropenia, infección por VIH)
6) Malignidad
7) Obesidad
8) Alcoholismo
9) Embarazo, parto, aborto, cirugías.
Clasificación microbiológica
Tipo I: polimicrobiana
Tipo II: monomicrobiana
Tipo I, agente etiológico
Aerobios y anaerobios
Tipo I, clínica
Más indolora
Fácil de diagnosticar
Mejor pronóstico
Tipo I, localización anatómica
Cabeza-cuello, peroneo (Fournier), abdomen
Tipo I ¿gas subcutáneo?
Sí
Tipo I, población afectada
Adultos mayores con enfermedades crónicas (DM, EVP)
Tipo I, complicaciones
Choque séptico
Tipo II, Agentes etiológicos
● Microorganismos Gram +: GAS y MRSA
● Menos frecuentes:
- Vibrio vulnificus, Aeromonas hydrophila
Tipo II, clínica
Agresiva
Difícil de diagnosticar
Peor pronóstico
Tipo II, localización anatómica
Extremidades inferiores
Tipo II ¿gas subcutáneo?
No
Tipo II, población afectada
En cualquier edad
Con o sin comorbilidades
Tipo II, Complicaciones
Choque séptico
Síndrome de shock tóxico
Fisiopato
Diapo 7
Cuadro clínico
- Edema de tejidos blandos (75%)
- Eritema (72%)
- Dolor severo (72%)
Cuadro clínico que tenga <70% de frecuencia
- Dolor a la palpación (68%)
- Fiebre (60%)
- Crepitaciones (50%)
- Lesiones cutáneas (38%): ampollas , esquimosis y necrosis
Otras manifestaciones
Anestesia, taquicardia, hipotensión, malestar, mialgias, anorexia, diarrea, tejido subcutáneo indurado.
Gangrena de Fournier
- Perineo.
- Ruptura de la mucosa GI o uretral.
- Tipo I.
- Dolor severo + olor característico.
- Gangrena progresiva (abdomen y glúteos). H > M.
Presentación en cabeza y cuello
Alteración de la integridad de la mucosa orofaríngea
Posterior a cirugía/instrumentación o por infección odontogénica.
Presentación en cabeza y cuello . Tipo
Tipo I > Tipo II
Presentación en cabeza y cuello. Mediastinitis. Angina de Ludwig
Infección del espacio mandibular
Presentación cabeza y cuello. Síndrome de Lemierre
Tromboflebitis séptica de la vena yugular
Consideraciones. Ausencia de fiebre
Debido a la administración de AINE o en infección por C. sordelii.
Consideraciones. Ausencia de manifestaciones cutáneas
Cuando no tienen puerta de entrada bacteriana obvia. Suelen ser manifestaciones tardías.
Consideraciones. Indicar que el dolor severo se debe a la lesión o qx
Si el dolor es desproporcional a la causa sospechada o requiere de ketorolaco u opiodes para su manejo, se debe de considerar la existencia de FASCITIS NECROTIZANTE.
Consideraciones. Ausencia de dolor
Por AINE, narcóticos o neuropatía diabética.
Consideraciones. Pruebas de imagen inespecíficas
Radiografías pueden mostrar sólo edema sin presencia de gas provocando que se le atribuya a causas no infecciosas.
Consideraciones. Atribuir las manifestaciones sistémicas a otras causas
Síntomas GI se pueden erróneamente atribuir a intoxicación por alimentos o infección viral. En realidad, éstos se deben a la toxemia por GAS.
Dx: hemocultivo
Con tincion de Gram
Dx: tiempos de coagulación
Parte de los labs
Dx: Proteínas de fase aguda
VSG y PCR
Dx: perfil metabólico
● Hiponatremia
● Acidosis,
● ↑ Cr, AST, CK, ácido
láctico.
Dx: biometría hemática
Leucocitosis con desviación a la derecha.
Orden de estudios de lab
- BH
- Perfil metabólico
- PFA
- T de coagulación
- Hemocultivo
Estudio de imagen inicial: TAC
➔ Gas en tejidos blandos (FN tipo I).
➔ Colecciones de fluidos, realce de tejidos ausente o heterogéneo con contraste IV, cambios inflamatorios por debajo de la fascia.
Resonancia magnética
● Hiperintensidad en T2 y regiones focales sin realce en la fascia profunda.
● Sensibilidad sobreestimada sobre tejidos blandos afectados.
Algoritmo
Diapo 17
Tratamiento, puntos clave
1) Exploración y desbridamiento quirúrgicos.
2) Antibioterapia empírica/dirigida.
3) Soporte hemodinámico
Tx : exploración quirúrgica + desbridamiento
Es la única forma de establecer el diagnóstico de infección necrotizante.
Tx : exploración quirúrgica + desbridamiento. Inmediatamente
○ Presencia de sepsis, deterioro clínico rápido, necrosis, ampollas o crepitaciones.
○ Pacientes de alto riesgo: inmunocomprometidos, diabéticos o postquirúrgicos.
Tx : exploración quirúrgica + desbridamiento. Objetivos
Determinar la extensión de la infección,
Evaluar si se requiere desbridamiento o amputación
Obtener especímenes para cultivo y tinción de Gram.
Tx : exploración quirúrgica + desbridamiento. Hallazgos
- Friabilidad de la fascia superficial.
- Exudado gris (apariencia de agua sucia).
- Ausencia de pus.
- Signo del dedo positivo: separación sencilla de los planos tisulares.
Tx: exploración quirúrgica + desbridamiento
➔ Desbridamiento temprano
◆ < 24 h desde el inicio de la admisión del paciente
◆ De preferencia: < 6 h
◆ Asociado con mejor pronóstico.
Puedes tomar biopsia, más no es necesaria para dx.
Tx: exploración quirúrgica + desbridamiento
➔ Desbridamiento temprano pt 2
➔ Documentar características de la herida y tomarle fotos en cada desbridamiento.
➔ Procedimientos adyuvantes: colostomía y/o amputación
Zonas de desbridamiento
Diapo 23
Cuidados perioperatorios
- Reinspección del sitio quirúrgico a las 24 h y desbridamiento cada 1-2 días.
- Cuidados de la herida
- Tx dolor
- Soporte nutricional
Cuidados perioperatorios —> cuidados de la herida
● Apósitos con antimicrobianos tópicos (hipoclorito sódico al 0.025%, yodopovidona, de plata, etc)
● Terapia de presión negativa.
Cuidados perioperatorios—> tx dolor
● Depende del tipo de dolor.
● opioides, neuromoduladores, ansiolíticos, AINE.
Cuidados perioperatorios—> soporte nutricional
Dependerá de la superficie afectada, el gasto energético en reposo y la evaluación nutricional basal.
Tratamiento: antibioterapia
Concomitante a la cirugía y posterior a la toma de especímenes.
Continuar 48-72 h posteriores a la resolución de la fiebre y signos sistémicos.
Tx antibioterapia FN tipo 1
Basarse en tinción de Gram, cultivo y antibiogramas.
VANCOMICINA o LINEZOLIDA
más
Piperacilina-tazobactam o Carbapenémico o Ceftriaxona-metronidazol
Tx antibioterapia FN tipo II (GAS)
Clindamicina + penicilina (10-14d)
Tx antibioterapia FN tipo II (A. hydrophila):
Doxiciclina + ceftriaxona/ciprofloxacino
Tx antibioterapia. FN tipo II (V. vulnificus):
Doxiciclina + ceftriaxona/cefotaxime
Tx: soporte hemodinamico
- Fluidoterapia: soluciones collides y cristaloides
2. Fármacos vasoactivos IV
Qx reconstructiva
Cuando el desbridamiento quirúrgico ya no es necesario y el paciente está fisiológicamente estable → cobertura y cierre de la herida.
Qx reconstructiva: cobertura
Injerto temporal (aloinjerto de piel de cadáver)→ 2-3 semanas → injerto permanente (autoinjerto de espesor parcial)
Qx reconstructiva —> gangrena de Fournier
reconstrucción perineal.
En el resto se pueden llegar a requerir colgajos fasciocutáneos o musculares.
Rehabilitación
Fisioterapia + terapia ocupacional + apoyo emocional.
Fisioterapia: entrenamientos de fuerza y flexibilidad, uso de férulas, masaje de cicatrices e hidratación, medias de compresión y ejercicios específicos para realizar actividades de la vida diaria.
Mortalidad
FN tipo I: 21% (+++ neonatal)
FN tipo II: 14-34%
Factores de mal pronóstico
A. Leucocitos > 30,000/microL B. Neutrófilos banda > 10% C. Edad > 60 años D. Síndrome de shock tóxico E. Infección por clostridios F. Retraso en la cirugía > 24 horas G. Infección que incluya cabeza, cuello, tórax o abdomen.
Conclusiones
● es una urgencia quirúrgica.
● llevar al paciente al quirófano lo más pronto posible.
● No siempre habrá una lesión obvia. Por lo tanto, se debe hacer el diagnóstico diferencial con FN.
● No es necesario llevar a cabo estudios de laboratorio y de imagen si el cuadro clínico es altamente sugestivo de FN.
● monitorear los signos vitales y electrolitos por riesgo de desarrollar síndrome de shock tóxico o shock séptico.
