Enfermedad Ulcerosa Péptica Flashcards
Mucosa Gástrica
- Capa epitelial.
- Lamina propia.
- Muscular de la mucosa.
Mucosa Gástrica
1. Capa epitelial.
Secreción de moco y
enzimas digestivas.
Mucosa Gástrica
2. Lamina propia.
Vasos sanguíneos y
linfáticos.
Mucosa Gástrica
3. Muscular de la mucosa.
Músculo liso.
Anatomía e Histología
Cardias
Secreción de moco
Anatomía e Histología
Fondo y cuerpo
Células parietales: secretan ácido clorhídrico.
Células principales: secretan pepsinógeno
Anatomía e Histología
Antro
- Células G secretan gastrina
* Células D secretan somatostatina
Anatomía e Histología
Duodeno
- Glándulas de Brunner secretan moco rico en bicarbonato
- Células D secretan somatostatina
Úlcera péptica
Defecto focal de la mucosa gástrica o duodenal que se extiende hasta la submucosa o hasta una capa más profunda.
Prevalencia acumulativa
En toda la vida cercana al 10%
Úlceras gástricas
Incidencia
Incidencia aumenta con la edad.
Igual en hombres y mujeres
Incidencia
Úlcera antral/pilórica y Úlcera en el cuerpo
Ambas 20%
Úlceras duodenales
Incidencias
Hombres 2:1 Mujeres
Úlcera duodenal 60%
Mecanismos de agresión
- ácido
- pepsina
- AINE
- H. pylori
Mecanismos de defensa
- Bicarbonato
- Flujo sanguíneo
- Moco
- Uniones celulares
- Resistencia apical
Mecanismos de Reparación
- Restitución
- Cubierta mucosa
- Proliferacion
- Factores de
crecimiento
Patología
Las úlceras pépticas se deben a un desequilibrio entre:
- la acción del ácido péptico y
- las defensas de la mucosa.
“Sin ácido no hay úlcera”
% de px que tienen úlcera gástrica e infección por H. pylori
70-90%
¿Qué % de la población mundial tiene infección por H. pylori
50%
Helicobacter pylori
Acción de la ureasa
Ureasa convierte urea en bicarbonato y amoniaco –> alcalinización del antro.
Helicobacter pylori
Disminución de somatostatina.
Efecto inhibidor sobre células D del antro gástrico –> por lo que hay menores cantidades de somatostatina, que de manera normal inhibe la producción de gastrina
Helicobacter pylori
HIPERGASTRINEMIA E HIPERSECRECIÓN ÁCIDA
Colonización del duodeno disminuye liberación de bicarbonato y aumenta hasta 50 veces el riesgo de úlcera duodenal.
Helicobacter pylori
HIPERGASTRINEMIA E HIPERSECRECIÓN ÁCIDA Otros mecanismos (4)
- Producción de toxinas (vacA y cagA).
- Síntesis local de citocinas (IL-8).
- Migración de células
inflamatorias. - Liberación de mediadores de la
inflamación.
AINE
¿a quién inhibe?
- Inhibe secreción de PGI2, que de manera normal inhibe la secreción gástrica
- Inhibe secreción de PGE2 y PGF2α, que de
manera normal estimulan la síntesis de moco protector en estómago e intestino delgado
AINE y riesgo de EUP
5 x riesgo de enfermedad ulcerosa péptica
AINE y riesgo de HTDA
4 x riesgo de hemorragia de tubo digestivo alto
AINE factores de mayor riesgo
- > 60 años
- Cuadro GI previo
- Dosis alta de AINE
- Uso concomitante de esteroides
- Tratamiento anticoagulante
Causas y FR de EUP:
- Síndrome de Zollinger- Ellison
- Tabaquismo
- Estrés
- Cocaína
Causas y FR de EUP:
Síndrome de Zollinger- Ellison
Gastrinoma produce cantidades anormales de
gastrina
Causas y FR de EUP:
Tabaquismo
- Incrementa secreción de ácido gástrico y reflujo duodenogástrico.
- Disminuye producción de prostaglandinas y bicarbonato
Causas y FR de EUP: Estrés
Asociación con úlceras pépticas
Causas y FR de EUP:
Cocaína
Relacionado con úlceras pépticas yuxtapilóricas con propensión a la perforación
Clasificación de Johnson (diapo 11)
Tipo I
Cerca de la incisura angular de la curvatura menor, cerca del sitio de unión entre el antro y el cuerpo del estómago. (50 60%)
Clasificación de Johnson
Tipo II
En el cuerpo gástrico y en duodeno.
Relacionado con secreción elevada de ácido gástrico. (20%)
Clasificación de Johnson
Tipo III
Localización prepilórica. Relacionada
con secreción elevada de ácido gástrica. (20%)
Clasificación de Johnson
Tipo IV
Cerca de la unión gastroesofágica.
Relacionado con secreción normal o disminuida de ácido gástrico.
Clasificación de Johnson
Tipo V
En cualquier parte del estómago, son
inducidas por fármacos (AINE).
Clínica 1: asintomáticos
Hasta un 70% de pacientes con enfermedad ulcerosa péptica
Clínica 2: dolor
80-90% presenta dolor de tipo urente en epigastrio que no se irradia
> Úlcera gástrica duele durante el consumo de alimentos
> Úlcera duodenal duele después de comer y suele despertar al paciente en la noche
Clínica 3: Otros
Náusea, distensión abdominal, pérdida ponderal, prueba positiva de sangre oculta en heces, anemia.
Dx: Px jóven
Se presenta con dispepsia o dolor epigástrico
Tratamiento empírico con IBP
Dx: Px >45 años o síntomas de alarma
Endoscopía de tubo digestivo alto y si se confirma presencia de úlcera hacer biopsia para descartar infección por H. pylori
Healthy reminder
Leelo del Pocket y del MIP
Complicaciones
- Hemorragia: La más común (73%)
- Perforación: Hasta en 9% Tasa de mortalidad más alta
- Obstrucción <5%
Complicaciones
Hemorragia –> inicio
La úlcera llega a una arteria, permitiendo la pérdida rápida de sangre hacia el tracto GI.
Complicaciones
Hemorragia –> Presentación
Hematemesis o melena
Complicaciones
Hemorragia –> Sangrado y tx
● 3⁄4 dejan de sangrar al recibir tratamiento antiácido y mantenerse en ayuno
● 1⁄4 sigue sangrando o vuelve a sangrar tras un periodo de latencia
Complicaciones
Hemorragia –> Éscala
Escala de Blatchford, escala de Rockall y
clasificación de Forrest
Complicaciones
Hemorragia –> Px de alto riesgo
En pacientes de alto riesgo electrocauterización o inyección de epinefrina endoscópicamente.
Complicaciones
Hemorragia –> Tx quirúrgico
Cuando hay hemorragia persistente o paciente de edad avanzada, muchas comorbilidades, úlceras sangrantes profundas se suele considerar tratamiento quirúrgico
Complicaciones
Hemorragia: Escala de Blatchford
Diapo 16
- Presión sanguínea sistólica
- Nitrógeno ureico en sangre
- Hemoglobina varones y mujeres
- Ptras variables a la presentación
Complicaciones
Hemorragia: Clasificación de Rockall
Diapo 17
- Edad
- Choque
- Enfermedad concomitante
Completa:
- Dx endoscópico
- Estigmas endoscópicos de hemorragia reciente.
Complicaciones
Hemorragia: Escala de Forrest I
Forrest, descripción, riesgo de resangrado y mortalidad.
IA Sangrado en chorro 80-100, 11
IB Sangrado babeante, 80-100, 11
Complicaciones
Hemorragia: Escala de Forrest II- III
IIA Vaso visible, 50-80, 11
IIB Coágulo adherido, 20-30, 7
IIC Fondo hemático, 5-10, 3
III Fondo limpio, 1-2, 2
Complicaciones
Perforación
La úlcera perfora la pared del estómago
o duodeno, permitiendo el paso del
contenido GI hacia el peritoneo
Complicaciones
Perforación –> sospecha
Se debe sospechar en pacientes con
dolor abdominal severo, difuso y
espontáneo
Complicaciones
Perforación –> Triada clásica
Dolor abdominal de inicio agudo +
Taquicardia +
Rigidez abdominal
Complicaciones
Perforación –> Tx
Reanimación con soluciones isotónicas, cese de la ingesta oral, administración IV de IBP y se va a quirófano
Complicaciones
Perforación –> en pulmón
Neumoperitoneo en radiografía simple de tórax
Complicaciones
Obstrucción
Las úlceras duodenales o cercanas al píloro pueden causar obstrucción, ya sea por el edema o por la propia cicatrización.
Complicaciones
Obstrucción –> presentación
- Vómito no bilioso
- Dolor epigástrico poco tiempo después de comer
- Pérdida ponderal intensa
Complicaciones
Obstrucción –> Tx inicial
Inicialmente se realiza una aspiración nasogástrica, hidratación IV, reposición electrolítica, supresión de ácido, evitar AINE y erradicación de H. Pylori
Complicaciones
Obstrucción –> Tx final
Terapia endoscópica con técnica de
dilatación
Tratamiento
Úlcera péptica complicada secundaria a H. pylori
- IBP x 14 días + antibioticoterapia para H. pylori
- Confirmar erradicación de H. pylori
Tratamiento
¿Cuáles son las indicaciones para continuar supresión de secreción de ácido?
- Úlcera persistente en nueva endoscopía
- Úlcera péptica gigante (>2 cm) y edad >50 o múltiples comorbilidades
- > 2 úlceras pépticas en 1 año
- Condición que requiera uso crónico de AINE
- Fracaso de erradicación de H. pylori
Tratamiento
Úlcera péptica secundaria al uso de AINE
- Evitar AINE
- IBP (úlcera <1 cm: Omeprazol 20-40 mg/día x 4-6 semanas //úlcera >1 cm:
Omeprazol 20-40 mg/ día x 6-8 semanas) - Repetir endoscopia si está indicado
Tratamiento de úlcera péptica No secundaria ni a H. pylori, ni a AINE
1- IBP (Omeprazol 20-40 mg/día si es úlcera duodenal x 4 semanas; si es úlcera gástrica x 8 semanas)
2- Evaluar otras etiologías
3- Repetir endoscopía con biopsia tras término de terapia con IBP
4- Mantener terapia con IBP a largo plazo si la úlcera es negativa para H. pylori y para AINE
Tratamiento
Úlcera péptica complicada
- Endoscopía inicial con biopsia de mucosa gástrica
- Terapia con IBP IV, hasta que tolere vía oral
- Descontinuar AINE
- Erradicar H. pylori si se confirma infección
Tratamiento
Úlcera péptica complicada –> ¿Cuándo repetir endoscopía?
- Síntomas persistentes tras descontinuación con IBP
- Úlcera complicada que continúa con hemorragia
- Úlcera gástrica gigante (>2 cm)
- Úlcera con datos de malignidad en
endoscopía - Úlcera gástrica en pacientes con factores de riesgo para cáncer gástrico
- Úlcera gástrica de etiología no
identificada
Tx qx
Indicaciones
Hemorragia, perforación, obstrucción, falta de respuesta a tratamiento y sospecha de malignidad
Tx qx
Tx de úlcera
Ligar vaso sangrante o fijación del omento sobre la úlcera para cubrir defecto y promover curación
Tx qx
Tx definitivo
Tiene como objetivo reducir la secreción de ácido y así evitar recurrencias.
Está asociada a morbilidad perioperatorio y secuelas fisiológicas a largo plazo
Vagotomía de células parietales
● Seccionar la inervación de los 2⁄3
proximales del estómago, fondo y cuerpo donde se encuentran las células parietales que secretan ácido clorhídrico
● Se ha sustituido por tratamiento con
IBP
Vagotomía de células parietales
Reducción de secreción gástrica de ácido total
75%
Vagotomía de células parietales
¿En quién es útil?
● Útil en paciente que no cumple con tratamiento, que no lo tolera o no lo puede pagar
Vagotomía con drenaje
● Vagotomía troncal
● Se elimina la inervación del mecanismo antropilórico, por lo que se debe realizar otro procedimiento: piloroplastia o
gastroyeyunoanastomosis
Vagotomía con drenaje
Complicación
10% quedan con síndrome de vaciamiento rápido, diarrea o ambos
Piloroplastía tipo Heineke-Mikulicz
y
Gastroyeyunoanastomosis retrocólica
Diapo 29
Vagotomía con Antrectomía
Se realiza antrectomía dejando un remanente gástrico de 60 a 70% para después restablecer la continuidad gastrointestinal utilizando la gastroduodenoanastomosis tipo Billroth I o una gastroyeyunoanastomosis en asa tipo
Billroth II.
Vagotomía con Antrectomía
Consideracones
De los tres procedimientos es el que tiene tasas de recurrencia más bajas, pero también tiene la tasa de mortalidad quirúrgica más elevada
