Cáncer gástrico y cirugías gástricas Flashcards
Introducción
La mayoría de px con cáncer gástrico son sintomáticos y ya tienen una enfermedad avanzada e incurable en el momento de la presentación.
Extensión de la enfermedad
50 por ciento tiene una enfermedad que se extiende más a!lá de los límites locorregionales en el momento de la presentación
Resección curativa en px con tumor locorregional
La mitad de los que parecen tener afectación tumoral locorregional
pueden someterse a una resección potencialmente curativa.
Cáncer precoz curable
Los cánceres gástricos precoces curables quirúrgicamente suelen ser asintomáticos y se detectan con poca frecuencia fuera de los programas de detección.
Población Mx
75-79 años
Etiología 1
Infección por Helicobacter pylori:
Inflamación crónica–> predispone a cambios histológicos–> gastritis atrófica, metaplasia y displasia –> Deriva en adenocarcinoma.
Etiología 2
Pólipos gástricos
Pólipos gástricos de tipo hiperplásicos y adenomatosos (una vez detectados deben retirarse.)
Etiología 3
Poliposis adenomatosa familiar
Alta prevalencia de pólipos adenomatosos gástricos y x10 adenocarcinoma gástrico
Etiología 4
Cáncer
Cáncer colorectal hereditario no polipoideo
Etiología 5
Varios
- Cirugía gástrica
- Anemia perniciosa
- Ingesta excesiva de alimentos ahumados o en conserva con vinagre, con alta concentración de nitritos y nitratos
- Tabaquismo
- Bajo consumo de alimentos con antioxidantes.
Clínica
- Pérdida de peso (por ingesta calórica insuficiente)
- Dolor abdominal
- Úlcera gástrica: 25% de los px tienen antecedentes.
Clínica –> dolor abdominal
Epigástrico, vago y leve (al comienzo)
Más intenso y constante (a medida que avanza la enfermedad.)
Clínica –> disfagia
Común en px con cáncer en el estómago proximal o en la unión esofagogástrica (UEG).
*Sndrome de pseudoacalasia: por afectación del plexo de Auerbach .
Clínica –> náusea, saciedad temprana
Pueden resultar de la masa tumoral.
*aparece en la forma agresiva de cáncer gástrico de tipo difuso “ LINITIS PLÁSTICA”
Clínica –> náusea, saciedad temprana
¿Por qué aparecen en la Linitis plástica
Estos síntomas surgen por la incapacidad del estómago para distenderse.
Los pacientes también pueden presentar obstrucción de la salida gástrica por un tumor distal avanzado.
Clínica –> Hemorragia
- Sangrado gastrointestinal oculto (con/sin anemia por deficiencia de Fe)
- Sangrado evidente (melena o hematemesis) <20%
Clínica –> Hallazago físico más común
Masa abdominal palpable (poco común, en gral, pues habla de enf avanzada)
Sitios más comúnes de enfermedad metastásica
1, Hígado
- Superficies peritoneales
- Ganglios
linfáticos no regionales o distantes.
Sitios MENOS comúnes de enfermedad metastásica
- Ovario,
- SNC: cerebro o leptomeníngeo
- Hueso
- Intratorácica: pleural o parenquimatosa
- Tejidos blandos
Diseminación linfática
- Ganglio linfático supraclavicular izq: nódulo de Virchow (hallazgo físico más común de enfermedad metastásica).
- Nódulo periumbilical (nódulo de la hermana María José).
-Nódulo axilar izquierdo (nódulo
irlandés).
Indicios de carcinomatosis peritoneal
Ascitis
Diseminación peritoneal
- Ovario agrandado (tumor de Krukenberg)
- Masa en el fondo de saco en examen rectal (estante de Blumer).
Las metástasis ováricas suelen ser presagio de enf peritoneal visible.
Metastasis hepática
Masa palpable ( a veces) suele ser
multifocal o difusa.
Se asocia con una elevación de la
[fosfatasa alcalina sérica]
Icetricia
Sugieren enf metastásica avanzada.
También en px con tumores distales localmente avanzados –> tienen obstrucción de la salida gástrica.
Complicaciones por extensión directa del cáncer a través de la pared gástrica.
- Fístula gastrocólica maligna
2. Obstrucción colónica
Manifestaciones paraneoplásicas.
Derma
- Queratosis seborreica difusa (signo de Leser-Trélat)
- Acantosis nigricans (parches aterciopelados y de pigmentación
oscura en los pliegues de la piel).
Manifestaciones paraneoplásicas.
Embolia pulmonar
En px con tumor maligno avanzado.
Manifestaciones paraneoplásicas.
Otros
- Anemia hemolítica microangiopática
- Nefropatía membranosa
-Estados de hipercoagulabilidad
(síndrome de Trousseau).
Manifestaciones paraneoplásicas.
Poliarteritis nodosa
Única manifestación de CaGas temprano y curable quirúrgicamente.
Imágenes transversales –> px con sospecha
TAC con contraste:
- tumor primario
- Ascitis de bajo volumen
- Metástasis peritoneales/ hepáticas/ perigástrico
- Ganglios distantes
Estudios de bario
Identificar:
- úlceras gástricas malignas
- lesiones infiltrantes
- cánceres gástricos tempranos.
Falsos negativos: 50%
“Frasco de cuero”
Aparece por disminución de distensibilidad del estómago, muy evidente en estudio con bario.
“Frasco de cuero”
Estadificación clínica y confirmación
Requiere ecografía endoscópica.
¿Cuándo un estudio con bario es superiro a la endoscopia digestiva alta?
En la evaluación dx de px con linitis plástica
Sospecha de dx
- Dolor abdominal/ pérdida de peso
- APP úlcera gástrica
- Hallazgos en la endoscopia superior o imágenes radiográficas (TAC abdominal o estudios con bario).
Dx confirmatorio
Examen histológico (con biopsias endoscópicas).
Endoscopía Superior con Biopsia ESCB
- Para dx del tejido y localización del tumor primario.
2. Útil en detección temprana (si tiene síntomas)
Endoscopía Superior con Biopsia ESCB
Apariencia típica del CaGas
Masa friable y ulcerada.
Endoscopía Superior con Biopsia ESCB
Apariencia típica del CaGas –> px con UG “úlcera maligna”
- Pliegues que rodean el cráter de la úlcera, son nodulares, en palillo, fusionados o que se detienen antes del borde de la úlcera
YYYYYY
- Márgenes de úlcera sobresalientes, irregulares o engrosados.
Endoscopía Superior con Biopsia ESCB
Apariencia en Linitis plástica
La mucosa gástrica puede parecer normal (tienen extensión submucosa extensa, incluso la muscular propia)
El único hallazgo a veces es la pobre distensibilidad del estómago.
Endoscopía Superior con Biopsia ESCB
Técnica
- Biopsiar TODA úlcera (5% de úlceras malignas se ven benignas en la macro)
- Muestras de los bordes de la úlcera
- 1 biopsias= 70% sensibilidad
7 biopsias del margen y la base= >98% de sensibilidad.
Endoscopía Superior con Biopsia ESCB
Falsos negativos
Comunmente si se toman de la mucosa superficial.
Endoscopía Superior con Biopsia ESCB
Falsos negativos ¿Cómo evitarlos?
Con técnicas de biopsia por tira, por pinzado y las biopsias gigantes
Estadificación:
Japones
Ee basa en:
- Ubicación anatómica refinada–> estaciones de los ganglios linfáticos.
Estadificación: Comité Conjunto Estadounidense sobre el Cáncer AJCC y la Unión para el Control Internacional del Cáncer UICC TNM
Se usa con mayor frecuencia.
Estadificación del
AJCC/UICC
Clasificaciones de tumor, ganglio y
metástasis (TNM).
Redefinición del límite entre los cánceres de esófago y gástrico.
Tipo 0, superficila plano
Tipo 0-1 --> Protruye Tipo 0-IIA --> supercicial elevado Tipo 0-IIb --> supercial plano Tipo 0-IIc --> superficial depresivo Tipo 0-III --> excavado
Tipo 1,2,3,4
- masa
- ulcerativo
- infiltrante y ulcerativo
- difuso e infiltrante
Cáncer esofágico
Tumores que afectan la unión esofagogástrica (UEG) con el epicentro del tumor a no más de 2 cm en el estómago proximal
Cáncer de estómago
Tumores de la UEG con su epicentro ubicado a más de 2 cm en el estómago proximal
Metastasis a distancia ¿Cuáles incluye?
Afectación de otros grupos de ganglios intraabdominales:
- pancreatoduodenal,
- retropancreático,
- peripancreático,
- mesentérico superior,
- cólico medio, paraaórtico
- retroperitoneal
Tx sistémico ¿Para qué?
Supervivencia más prolongada y una mejor calidad de vida
Definición de enfermedad localmente avanzada e irresecable
- Invasión de una estructura vascular importante (aorta)
2. Encapsulamiento/oclusión de la arteria hepática o del eje celíaco/arteria esplénica proximal.
Contraindicación para la resección curativa
Algunos dicen, linitis plástica
Estadificación inicial
- Enfermedad locorregional, potencialmente resecable (estadio I a III) y
- Enfermedad localmente avanzada, no resecable o metastásica (etapa IV)
¿A qué le saco TAC? Recuerda que subestima la profundidad de la invasión.
Con contraste oral más IV
Tórax, ab y pelvis
Pruebas adicionales
- Ultrasonido endoscópico (para profundidad)
- Tomografía por emisión de positrones con 18-fluorodesoxiglucosa (FDG)-PET
- Laparoscopia de estadificación (detecta diseminación peritoneal)
MAracdores serológicos
Baja S y E
CEA y CA 125, 19-9, 72-4, pepsinógeno II alto y I bajo
NO dx
AFP
Nivel sérico elevado en cánceres gástricos productores de AFP (agresivos y mal pronóstico).
H. pylori
En cáncer gástrico temprano, se asocia con:
- CaGas metacrónicos
Indicaciones para gastrectomía total
- Adenocarcinoma gástrico en estómago proximal.
- Tumores del estroma gastrointestinal (GIST) en estómago proximal.
- Carcinoide gástrico tipo III es es prox
- Cáncer gástrico difuso hereditario (mutación CDH1).
- Carcinoma en anillo de sello (es difuso)
Contraindicaciones para gastrectomía total
- Px enfermedad metastásica
asintomáticos o mínimamente sintomáticos - Cosas cardiovasculares, respiratorias, desnutrido
Gastrectomía total ¿profiláctica?
Por cáncer gástrico difuso hereditario, la resección distal debe realizarse al menos un centímetro distal al píloro
Gastrectomía parcial:
Billroth I
Antrectomía, vagotomía y creación de una “Gastroduodenostomía”
Gastrectomía parcial:
Billroth II
Gastroyeyunostomía
