FÁRMACOS ANTICOAGULANTES Flashcards
Los fármacos anticoagulantes son aquellos que
de alguna manera, inhiben o
interfieren en el funcionamiento de la cascada de la coagulación o hemostasia
secundaria.
- Interfieren en la síntesis hepática de los factores dependientes de la vitamina K
(fármacos dicumarínicos : warfarina y acenocumarol) - Actúan activando la antitrombina III (heparinas no fraccionadas y heparinas de bajo
peso molecular: bemiparina, dalteparina, enoxaparina, nadroparina y tinzaparina) - Inactivando directamente la trombina (hirudinas, dabigatrán)
- Inhibiendo el factor Xa (fondaparinux, idraparinux, rivaroxabán y apixabán)
ANTICOAGULANTES PARENTERALES:
Heparina no fraccionada
Heparinas de bajo peso molecular (HBPM/ LMWH)
Pentasacáridos:fondaparinux
Inhibidores directos de trombina: lepirudina
ANTICOAGULANTES orales
Cumarínicos : warfarina
Inhibidores Xa: rivaroxaban; apixaban, edoxaban
Inhibidores IIa: dabigatran
Fármacos dicumarínicos
Anticoagulantes orales que se sintetizan a partir de la dicumarina o dicumarol y que actúan como antagonistas de la vitamina K, →Reducción de la síntesis hepática de los factores de la coagulación II, VII, IX y X.
Warfarina
- Trombosis venosa profunda
- Embolia pulmonar
- Fibrilación auricular
- Riesgo de embolización
- Portadores de prótesis valvulares cardíacas no biológicas
Totalmente absorbido desde el tracto gastrointestinal.
El Tmax medio: 4hr
VD: 0,14 L/kg, atraviesa la placenta y alcanza concentraciones séricas fetales similares
a las concentraciones maternas.
UP: 99% por albumina
Metabolismo:
* CYP2C9: es la enzima principal que cataliza la 6- y 7-hidroxilación de la S-warfarina,
* CYP2C18 y CYP2C19: cataliza la 4’-hidroxilación con contribuciones menores
* CYP2C8: La R-warfarina se metaboliza a 4’-hidroxiwarfarina por con alguna
contribución de CYP2C19,
* CYP1A2 y CYP2C19: 6- y 8-hidroxiwarfarina
* CYP1A2 y CYP2C8:7-hidroxiwarfarina
* CYP3A4: 10-hidroxiwarfarina.
Warfarina: tab 2,5, 5mg
Dosis inicial: se recomienda iniciar la terapia con 2 a 5 mg de warfarina al día
realizando ajustes de dosis basados en los resultados de las determinaciones
de INR
Dosis de mantenimiento: 2 a 10 mg/ día
Duración: terapia anticoagulante debe continuarse hasta que haya pasado el
peligro de trombosis y embolismo.
(INR) sea determinado antes de iniciar el tratamiento y cada 24 horas hasta
establecer la dosis de mantenimiento. Después se recomienda una vez a la
semana hasta el primer mes y luego un control mensual durante la duración
del tratamiento.
Ajuste de la Dosis Total Semanal (DTS) según INR siempre que no exista un sangrado significativo
INR<1,8 Aumentar la DTS un 10%, subiendo la dosis el primer día y control en 1-2 semanas.
INR 1,8-3,4 Igual DTS, y control en 2 semanas
INR 3,5-4,9 No tomar la dosis el primer día o reducir la DTS un 10% y control en 1-2 semanas.
INR 5-8 Suspender 1 o 2 días, y realizar un control en 2-5 días; ajustar la dosis cuando el INR esté
en rango. Si existe riesgo hemorrágico (sangrado significativo previo con INR en rango) no
tomar 1 día y dar vitamina K 1-2 mg vo y control en 1-2 días
INR >8 Suspender, dar vitamina K 2 mg vo y control en 24-48 horas; ajustar la dosis cuando el INR esté en rango. Si presenta complicaciones hemorrágicas graves enviar al Servicio de
Urgencias del Hospital.
Precaución
Hay una hemorragia importante Se requiere la administración de vitamina K (fitomenadiona) plasma fresco congelado.
Teratógeno y pueden ocasionar hemorragias placentarias, sobre todo al final del embarazo y durante el parto.
Heparinas
Prevención y tratamiento
Trombosis venosa profunda
Tromboembolia pulmonar
Angina inestable
Infarto agudo de miocardio
Durante la angioplastia coronaria trans luminal percutánea y en circuitos de circulación extracorpórea
Las heparinas no fraccionadas (HNF), con un peso molecular de unos 15 k.Da, (3 y 30
kDa).
Las heparinas de bajo peso molecular (HBPM), que están formadas por las distintas fracciones de la HNF que se pueden obtener químicarnente, y cuyo peso molecular es de unos 4,5 kDa, (1 y 10 kDa) .
La HNF se une a la antitrombina III → cambio conformacional que aumenta su capacidad inhibidora sobre los factores de la coagulación, principalmente sobre los factores Ila (trombina), Xa, IXa, Xla y XIIa.
Hipolipemiante → liberación de la lipoproteinlipasa del endotelio capilar, hidrólisis de triglicéridos a glicerol y ácidos grasos
Modulan la función plaquetaria mediada por IgG, → la unión plaqueta-endotelio.
Absorción:
* Oral: No se absorbe a través de la mucosa gastrointestinal
* IV: El inicio de la acción es inmediato después de la inyección
* SC: 20 a 60 minutos después de la inyección
UP: 99% lipoproteínas
Presentaciones HNF
Heparina 5.000UI / 5mL En Caja Con 25 Ampollas
Tromboembolismo venoso:
* Dosis inicial: Bolus IV de 80 UI/kg (5.000 UI),→ aumentar hasta 120 UI/kg (7.500) en casos de embolismo pulmonar grave.
* Dosis de mantenimiento: Infusión IV continua, de 18 UI/kg (1.300 UI/h ó 32.000 UI/24h).
* Con posterioridad, la dosis debe ser individualizada y ajustada de acuerdo con el tiempo parcial de tromboplastina activada, (1,5 y 2,5).
* Se debe realizar un control 4-6 horas después de comenzar la perfusión y en intervalos similares cada vez que sea necesario proceder a una variación de la dosis administrada.
* Se recomienda una duración del tratamiento de 5-10 días.
En la prevención de la enfermedad tromboembólica venosa,
* 5.000 UI, SC, cada 8-10 horas durante 7 días o hasta que el paciente deambule.
* En pacientes quirúrgicos la primera inyección se administrará 1-2 horas antes de la intervención.
Angina inestable o infarto agudo de miocardio sin terapia trombolítica:
* Bolo intravenoso de 5.000 UI seguido de 32.000 UI/24h en perfusión intravenosa continua ajustada según TTP.
Infarto agudo de miocardio con terapia tromboembólica:
* Bolo intravenoso de 5.000 UI de heparina sódica, seguido de 24.000 UI/24h en infusión intravenosa continua ajustada según TTP
RAM HNF
Hemorragia más frecuente en pacientes mayores de 60 años y en pacientes con cirrosis hepática o con insuficiencia renal.
Trombocicopenia
Osteoporosis
Suspender el tratamiento con HNF y administrar sulfato de protamina.
La protamina proporción 1: 1 y se utiliza para revertir su efecto. Se administra por vía intravenosa en dosis de 1 mg por 100 unidades de heparina.
Heparina de bajo peso molecular (HBPM)
Bemiparina, dalteparina, enoxaparina, nadroparina y tinzaparina.
Despolimerización de HNF
Conservan el pentasacárido necesario para inhibir a la antitrombina III, pero no para unirse a la trombina → la inhibición del factor Xa
- Se eliminan más lentamente y aumenta su biodisponibilidad.
- Se absorben mejor por vía subcutánea y su unión a proteínas plasmáticas también es más limitada.
- Muestran una mejor relación dosis-respuesta
- Efecto anticoagulante más predecible
- Requieren una administración de 1 o 2 veces al día sin necesidad de control de laboratorio y producen menos efectos secundarios.
Absorción:
Casi 100% 1-2 mg/kg administrados por vía subcutánea
Metabolismo: La enoxaparina se metaboliza principalmente en el hígado a través de la desulfatación o despolimerización a metabolitos de peso molecular más bajo y menos potente
Presentaciones HBPM
Enoxaparina 12.000 UI (120 mg)/0,8 ml sol. Iny. en jeringa precargada/ 15.000 UI (150
mg)/1 ml sol. iny en jeringa precargada
Tratamiento de la TVP y el EP:
* 150 UI/kg (1,5 mg/kg) o bien en dos inyecciones al día de 100 UI/kg (1 mg/kg) por 10 días o 6 meses, luego manejo oral.
Síndrome coronario agudo
* bolo intravenoso (IV) de 3.000 UI (30 mg) más una dosis SC de 100 UI/kg (1 mg/kg) seguido de una administración SC de 100 UI/kg (1 mg/kg) cada 12 horas (máximo 10.000 UI (100 mg).
* Se debe administrar de forma conjunta un tratamiento antiplaquetario apropiado como ácido acetilsalicílico vía oral. Por 8 días o el alta hospitalaria.
RAM HBPM
Hemorragia Suspender el tratamiento con HNF y administrar sulfato de protamina.
La protamina. Se administra por vía intravenosa en dosis de 1 mg por 100 unidades de enoxaparina en las primeras 8 horas, si requiere una segunda dosis es 0,5mg por cada 100 unidades.
Embarazo: no se ha evidenciado alteraciones, no pasa BP
“NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES” → anticoagulantes de acción directa
Ventajas: Margen más amplio vs warfarina
Efecto predecible no monitorización de rutina
Menos interacciones vs warfarina
Usos: Prevención ACV en FA; profilaxis en Qx; TVP
lnhibidores directos de la trombina
La trombina o factor IIa →conversión del fibrinógeno en monómeros de fibrina y el
factor XIII.
Los anticoagulantes clásicos: Inhibidores indirectos de la trombina, ya que actúan a
través de la ancitrombina III o del cofacror de la heparina II
Bivalentes: Si bloquean tanto el sitio activo como
el exositio I
Monovalentes si sólo bloquean el sitio activo
lnhibidores directos de la trombina
bivalentes
fija directamente a la trombina de forma bivalente (bloqueando el sitio activo y el exosicio 1) → fonnando un complejo 1: 1 muy estable e irreversible.
lnhibidores irreversibles
Hirudina—Lepirudina Desirudina Desirudina
lnhibídores reversibles
Bivariludina Es un inhibidor bivalente reversible de la
trombina, debido a que la trombina rompe lentamente el enlace Pro-Arg del segmento N-terminal. Se recomienda el uso de bivalirudina en pacientes con Síndrome coronario agudo a quienes se va a realizar intervención percutánea y tienen un riesgo de sangrado alto.
0.1 mg/kg intravenosa en bolo seguido de una infusión de 0.25 mg/kg/h hasta que se realice la
angioplastia, antes de la cual se administra un bolo adicional de 0.5 mg/kg y se aumenta la infusión a
1.75mg/Kg/hora
lnhibidores directos de la trombina
monovalentes
Dabigatrán Inhibidor univalente, competitivo y potente de la trombina, que es capaz de
unirse tanto a la trombina libre en el plasma como a la trombina del coágulo.
Prevención primaria de episodios TEV en pacientes adultos sometidos a cirugía de reemplazo total
de cadera o cirugía de reemplazo total de rodilla.
Prevención del ictus y de la embolia sistémica en con fibrilación auricular no valvular (FANV), con
uno o más factores de riesgo tales como ictus o ataque isquémico transitorio previos; edad ≥ 75
años; insuficiencia cardíaca (≥ clase II en la escala NYHA); diabetes mellitus; hipertensión.
Tratamiento de la TVP y de la embolia pulmonar EP, y prevención de las recurrencias de la TVP y
de la EP en adultos.
Tratamiento del TEV y prevención del TEV recurrente en pacientes pediátricos
Idarucizumab es un antídoto específico de dabigatrán que
solo debe utilizarse en situaciones de urgencia que requieran
revertir los efectos anticoagulantes de dabigatrán de forma
inmediata.
- La dosis recomendada es de 5 g de idarucizumab
(2 viales de 2,5 g/50 ml). - PTT
antídoto específico de dabigatrán que
solo debe utilizarse en situaciones de urgencia que requieran
revertir los efectos anticoagulantes de dabigatrán de forma
inmediata.
Idarucizumab
