Fall 26 - Prostatacancer

Question 1

Man, 70 år
Ökad miktionsfrekvens
Svag stråle
Måste gå och kissa på natten 
Ingen makroskopisk hematuri 
Viktstabil

Vilka moment måste ingå i status med hänsyn till anamnesen?

Answer 1

AT

Hjärta

Lungor

Buk

IgII

Buk

Rektalundersökning (PR)

Question 2

Rektalundersökning (PR):

• Kraftig förstorad prostata
• Avgränsar åt sidorna men inte uppåt
• Höger lob något större än vänster
• Bevarad mittfåra
• Generellt fast elastisk i konsistensen
• Oöm

Vilka är de viktigaste differentialdiagnoserna?

Answer 2

Benign hyperplasi (BPH)

eller

Prostatacancer

Question 3

Nämn ett blodprov som måste tas för att utreda hans förstorade prostata

Answer 3

PSA

Question 4

Vad står PSA för och vad är det?

Answer 4

Prostataspecifikt antigen

PSA = proteas (enzym) som utsöndras specifikt av prostatans körtelceller till sädesvätskan

Question 5

Vad skiljer BPH på cell- och vävnadsnivå från normal prostatavävnad?

Answer 5

Cellökning i normal prostatavävnad, huvudsakligen inom övergånszonen, gällande både körtelcellerna och omgivande stroma/ glatt muskulatur

Question 6

Oklart om förstorad prostata är BPH eller cancer.

Vad gör urologen för att ta reda på om det är en godartad förstoring eller tumör i prostata?

Answer 6

(Ultraljudsledd) biopsi av multipla lokaler i prostata, vanligen 8-12 prover, för histopatologisk diagnos

Question 7

Hur ser prostatacancer ut histologiskt?

Answer 7

Frånvaro av normal körtelstruktur

Pleomorfa cellkärnor

Rikligt med mitoser

Question 8

Patalogsvaret angav Gleason 4+5=9 på prostatacancer

Vad menas med Gleason 4+5=9?

Answer 8

Den vanligaste resp. allvarligaste graden av tumörfynd på en skala 1-5, där ett är benign (=mest lik normal körtelvävnad) och 5 är mest malign

Question 9

Gleason 9 + ingen spridning av sjukdom utanför prostatakörteln => prostatacancer T2B

Vad menas med T-kategorisering?

Answer 9

T = primärtumörens storlek och utbredning

Question 10

För att stadieindela en tumörsjukdom behöver man två andra parametrar, utöver T, vilka?

Answer 10

N = spridning till lymfkörtlar

M = fjärrmetastaser

Question 11

Vilka prognostiska faktorer beaktas vid riskbedömning av prostatacancer?

Answer 11

Riskindelning av prostacancer gör i låg, intermediär eller hög risk beroende på:

• Stadium
• PSA
• Gleasonsumma

Question 12

Pga hög Gleasongrad => högrisk tumör. Urolog beslutar om kurativ behandling.

På principiell nivå, vilka är behandlingsalternativen för en lokaliserad prostatacancer?

Answer 12

Aktiv expektans

Radikal prostataektomi

Extern radioterapi

Brachyterapi

Hormonell behandling

Question 13

Vad är brachyterapi?

Answer 13

Brachyterapi är lokal strålbehandling där strålkällan förs in i målorganet via kateter alternativ “frön”

Brakyterapi används vanligen för att effektivt behandla livmoderhalscancer och prostatacancer

Question 14

Vad är föredelen med brachyterapi jämfört med extern strålbehandling?

Answer 14

Fördelen med brachyterapi:

• Hög dos i tumören
• Låg dos i omkringliggande friska vävnader

Question 15

Vilken form av strålning rör det sig vanligen om vid medicinsk strålbehandling?

Answer 15

Joniserande elektromagnetisk strålning, s.k. fotoner

Question 16

Genom vilka mekanismer utöver strålningen sin effekt på tumörcellerna

Answer 16

Strålningen orsakar dels direkta skador på DNA, men i första hand indirekt DNA-skador genom att fria radikaler bildas då vattenmolekyler tar upp strålningsenergin

DNA-skadorna utgörs av basskador, enkla strängbrott och dubbelsträngbrott
- Om skadorna inte repareras induceras apoptos eller annan celldöd

Question 17

Prostacancer behandlas med sammanlagt 2 Gy x25 = 50 Gy extern radioterapi och 10 Gy x2 = 20 Gy brachyterapi. I medicinsk radioterapi brukar man fraktionera dosen snarare än att ge allt på en gång.

Förklara utifrån mekanismer på cellulär nivå varför man vill fraktionera dosen?

Answer 17

Radioterapi handlar om att skada tumörceller så mycket som möjligt, med så lite biverkningar som möjligt på friska celler/ vävnader

Tumörceller är oftast i högre grad prolifererande jämfört med friska celler => detta gör cellerna mer känsliga för både radio- och kemoterapi

Friska celler har oftast intakta system för DNA-rep. vilket tumörcellerna inte har

Genom att fraktionerna behandlingen hinner de friska cellerna i högre grad än tumörcellerna repareras mellan varje fraktion, och skadan på tumörcellerna blir därför större än skadan på friska celler

Question 18

Vilka biverkningar handlar det främst om vid strålbehandling av prostatacancer?

Answer 18

Strålbehandling kan ge biverkningar i form av:

• Inkontinensbesvär
• Impotens

men även:

• Diarré
• Tarmbesvär
• Hudbiverkningar

Question 19

Tidigare strålbehandlad prostatacancer som “läkt ut”

Efter 2,5 år ses stigande PSA under 3-4 månaders tid. Pat. klagar på ryggont

Vad misstänker du?

Answer 19

Recidiv cancer med metastaser i skelettet

Question 20

Beskriv mekanismerna för olika typer av hormonell behandling vid prostatacancer

Answer 20

Orchidektomi eller kemisk kastrering då testiklarnas testosteronproduktion förhindras, androgenreceptorblockad och blockering av enzymer i testosteronsyntesen

Question 21

Hur kommer det sig att man kan uppnå kastration med såväl GnRH analog som GnRH-antagonist?

Answer 21

En GnRH-antagonist motverkar hypofysens insöndring av FSH och LH => medför minskad testosyntes

En GnRH analog har initialt motsatt effekt, men eftersom stimulering inte är pulsativ nedregleras receptorerna och FSH/ LH-insöndringen minskar

Question 22

Vid vilka egenskaper hos cancercellerna kan man förvänta sig att en PARP-hämmare ska vara som mest effektiv som cancerbehandling ur ett mekaniskt perspektiv?

Answer 22

PARP-hämmare orsakar indirekt ett ökat antal dubbelsträngbrott på DNA
- Dessa kan normalt avhjälpas med den del av DNA-reparationssystemet som utnyttjar homolog rekombination

Men!

I en del tumörer är detta system utslaget pga. tumörer => detta gör att dessa tumörer blir extra känsliga för behandlingen