Fall 23 - Tyreoideasjukdomar Flashcards
Kvinna 36 år Feber och smärta på halsen sedan en vecka Varm, svettig, hjärtklappning Rejält förkyld 3v tillbaka Måttligt förstorad sköldkörtel
Inflammation i sköldkörteln
- Förloppet talar mest för subakut tyreoidi
Differentialdiagnoser
- Aktiv lymfocytär tyreoidit
- Graves sjukdom
Men dessa ger sällan smärta och hög feber
Kvinna 36 år Feber och smärta på halsen sedan en vecka Varm, svettig, hjärtklappning Rejält förkyld 3v tillbaka Måttligt förstorad sköldkörtel
Föreslå inledande provtagning
S-TSH S-Fritt T4 S-Fritt T3 P-CRP B-SR
Redogör för mekanismerna för subakut tyreoidit och jämför med autoimmun tyreoideasjukdom vid lymfocytär tyreoidit och Graves sjukdom
Subakut tyreoidit är associerad till viroser, bland annat coxsakievirus och adenovirus har misstänkts som utlösande faktor. Till skillnad från autoimmun tyreoidit hittar man inga autoantikroppar.
Redogör för mekanismerna för autoimmun tyreoideasjukdom vid lymfocytär tyreoidit och Graves sjukdom
- Vid autoimmun tyreoideasjukdom kan exponerat antigen via regionala lymfkörtlar komma i kontakt med lymfocyter som kan förflyttas in i tyreoidea.
- Om tolerans saknas aktiveras specifika T-lymfocyter, Th1
- Cytokiner från aktiverade T-lymfocyter kan aktivera skadade vävnadsskadande makrofager samt CD8-t-celler som angriper egna celler som uttrycker MHC klass med celldestruktion som följd (autoimmun tyreoidit)
Immunreaktionen kan även aktiveras av: Th2 vilket istället ger en antikroppsmedierad immunsjukdom
Förutom provtagning med CRP, TSH och tyreoideahormoner. Finns det några ytterligare undersökningsmetoder för att ställa diagnosen subakut tyreoidit?
I vissa fall kan sjukdomsförlopp och laboratorieprover vara tillräckligt för att ställa diagnosen
Cytologisk punktion kan göras för att visa epiteloidcellsgranulom
TPO-ak och TRAK kan analyseras för att utesluta lymfocytär tyreoidit och Graves sjukdom
Scintigrafi av tyreoidea skulle visa blockerat upptag av istotop vid subakut tyreoidit
Varför får man höga sköldkörtelvärden av subakut tyreoidit? Förklara troliga mekanismer
Kraftig inflammation ger follikelsönderfall => utsvämning av upplagrat tyreoideahormon till cirkulationen och kan medföra en tillfällig hypertyreos
Det som det finns mest av i follikeln = T4 => därför blir T4 relativt högt i jämförelse med T3
Beskriv översiktligt hur glukokortikoider påverkar inflammationen.
Glukokortikoidreceptorer finns på de flesta immunceller
Glukokortikoider hämmar inflammation oberoende orsak
Bland annat hämmas kärldilatation och kärlpermeabilitet
Vidare påverkas leukocyters epiteladhesion, migration/ distribution, kemotaxis, fagocytos och differentieringsprogram
Blockering ses av inflammatoriska proteiner som NF-Kb och activator protein 1
Omvänt ses en ökning av expressionen av antiinflammatoriska proteiner som Annexin 1, MAPK-fosfatas och COX-2
Jämför antiinflammatoriska mekanismer vid glukokortikoider med NSAID
En gemensam verkningsmekanism hos glukokortikoider och NSAID = båda preparaten hämmar cyklooxygenasenzymerna (COX)
NSAID-prep kan vara oselektiva eller specifikt COX2-hämmande
Diskutera biverkningar utifrån mekanismer vid behandling med glukokortikoider i farmakologiska doser
Kronisk ökad sekretion
Tillförsel av kortisol (hyperkortisolism) påverkar alla celler i kroppen
Tillståndet medför katabolism (proteinnedbrytning) och överskott på mineralkortikoid effekt (svullnad och hypertoni)
Cushings syndrom = hyperkortikoism
- Ansiktsrundning
- Ökad ansiktsbehåring
- Central fetma
- Atrofi av huden
- Lätta trauman ger blåmärke
- Muskelsvaghet och osteoporos
- Glukoneogenes går upp = sekundär diabetes kan utvecklas
- Dyslipidemi = höga TAG, sänkt HDL => rubbning kolhydratmetabolism
- Neuropsykiatriska störningar = minnesstörningar och depression
Patient med tidigare subakut tyreoidit inkommer på återbesök och har:
- Lågt T4
- Högt TSH
- Normalt anti-TPO
Vad har troligen hänt? Vad är orsaken?
Primär hypotyreos
- Det vill säga att felet sitter i sköldkörteln
Avsaknad av antikroppar mot tyreoperoxidas talar emot autoimmun tyreoidit
Cellsönderfallet => inte tillräckligt med tyreoideafolliklar som kan bilda sköldkörtelhormoner
Förloppet = typiskt vid tyreoiditer med destruktion
I regel återkommer förmågan att bilda sköldkörtelhormoner inom ett par månader
Vid radioaktiv strålning, skulle en skadad tyreoidea ha betydelse för risken att skadas av strålningen?
Konstig fråga?
Normalt: En frisk tyreoidea tar man upp radioaktiva isotoper. Därför rekomenderas det att ta jodtabletter vid radioaktiv strålning för att minska upptaget av radioaktiva isotoper
Således borde man löpa mindre risk att skadas av strålningen om tyreoidea är minskad och därmed även förmågan att ta upp jod eller radioaktiva isotoper
Å andra sidan kan den lilla kvarvarande vävnaden slås ut helt av radioaktiva jodisotoper och ge permanent hypotyreos
Ett lätt hyperprolaktinemi kan ses vid hypotyreos. Förklara den bakomliggande mekanismen.
TRH stiger vid hypotyreos, vilket i sin tur stimulerar prolaktinutsöndringen
Patient med subakut tyreoidit insatt på predisolon (kortison) trappar ner behandling och ska åka till Turkiet
Några generella råd med avseende på predisolonbehandlingen, ex om hon drabbas av en gastroenterit?
Pat stått länge på hög dos glukokortikoider => risken är stor att hon får en hämning av binjureaxeln (HPA)
Vid en gastroenterit (eller annan infektion) kan hon råka ut för kortisolbrist
Bör rekommendera att om hon drabbas av svår sjukdom => öka predisolondosen och söka vård för dropp och ev. intravenöst givet hydrokortison om hon inte kan behålla vätska
Ange vanligaste orsakerna till varför man gör en tyreoidektomi
Total tyreoidektomi kan vara indicerat vid:
- Tyreoideacancer
- Tyreotoxikos pga. Graves sjukdom
- Toxisk knölstruma
- Stor atoxisk struma med trycksymtom
- Profylaktiskt: vid stark ärftlighet för tyreoideacancer (MEN2)
Efter total tyreoidektomi får patienten stickningar runt munnen och muskelkramp
Vad är den mest troliga orsaken till pat. symtom?
Hypocalcemi
pga vid operation skedde:
- Skada på paratyreoidea
- Cirkulationsstörning paratyreoidea
Redogör för vad som händer med kalciumhemostasen när parathormon saknas?
Frisättning av PTH regleras av den extracellulära kalciumkonc.
PTH ökar kalciumkonc. i ECV genom:
- Ökad reabsorption av kalcium i njuren
- Ökad frisättning av kalcium från benvävnad
- Minskad reabsorption av fosfat från njuren
- Aktivering av D-vitamin
Vid brist på PTH => reaktionerna går åt motsatt håll => kan resultera i brist på kalcium
Förklara vitD-omsättning och hur vitD påverkar kalciumnivån
- VitD3 bildas i huden genom UV-ljus från solen, men tillförs även via kosten
- VitD3 lagras i levern och fettväv som kalcidiol
- Kalcidiol aktiveras av PTH till aktivt kalcitriol i njuren
Hur fungerar behandling med aktivt vitD?
Behandlingen med aktivt vitD ökar kalciumupptag oberoende parathormon
Diskutera fördelar med att mäta joniserat kalcium istället för total plasmakalcium
Värdet av tot. p-kalcium = beroende av p-albuminkonc.
- Ca 40% av plasmakalcium är bundet till albumin
Hypoalbuminemi kan därmed maskera en hyperkalcemi
Korrigering kan göras med en enkel formel till p-kalcium
- Albuminkorrigering
Albuminkorrigering är mindre säker => därför är direkt bestämning av fritt kalcium (kalciumjonaktivitet) i plasma att rekommendera
Pat. utan tyreoidea som tar tyroxin dagligen. Tyreoideavärden = normala.
Vad skulle hända om pat. slutade att ta tyroxin under en vecka?
Halveringstid för tyroxin = 1v => nivån T4 skulle sjunka ner till nedre referensnivån
T3-nivå sjunker snabbare, men uppehålls delvis genom dejodinering av T4 till T3
= man klarar sig bra om man inte skulle ta tyroxin under någon vecka
Beräkna hur lång tid det tar för ett läkemedel med halveringstid på 36h att nå steady state?
Stabil nivå = intag och elimination balanserar varandra
Vid upprepad administratiion av ett läkemedel brukar steady state ställa in sig efter 4-5 halveringstider
36h x 4-5 = 6-7,5 dygn
Vilka symtom kan utvecklas vid tyreoideaunderfunktion?
Typiska symtom är:
- Viktökning
- Trötthet
- Frusenhet
- Låg puls
- Förstoppning
Varför tar det ett tag innan man utvecklar symtom vid en tyreoideaunderfunktion?
T4 omvandlas till T3 (som är det mest aktiva hormonet)
Eftersom kroppen har stora reserver av T4 (halveringstiden för T4 är ungefär 1v) brukar det ta några veckor innan man känner några symtom även om hela tyreoidea är borta
Kvinna 25 år
Hjärtklappning, svettningar, nervositet och viktnedgång
“Uppvarvad och trött på samma gång”
Darrighet i fingrar och snabb puls
Ange en diagnos som i första hand måste uteslutas utifrån status och anamnes
Tyreotoxikos (hypertyreoidism)
Vilka blodprover vill du ta för att bekräfta eller förkasta diagnosen tyreotoxikos?
TSH
och
T4
Hur förväntar du dig att T4 och TSH om patienten har tyreotoxikos? Motivera
T4 högt
TSH lågt
- TRH från hypothalamus stimulerar hypofysen till produktion av TSH
- TSH stimulerar syntes och sekretion av T4 och T3 från tyreoidea
- T4 och T3 utgör negativ feedback-mekanismer som inhiberar produktionen av TRH och TSH
- Vid höga nivåer T4 (tyreotoxikos) supprimeras nivåerna av TSH
Vilka är de vanligaste orsakerna till tyreotoxikos?
De vanligaste orsakerna till tyreotoxikos är:
- Uni-/ multinodös struma
- Graves sjukdom
Vilken av orsakerna uni-/ multinodös struma och Graves är mest trolig till tyreotoxikos hos pat. som är en 25årig kvinna?
Graves sjukdom
Vilket blodprov vill du ta för att bekräfta diagnosen Graves sjukdom?
TRAK
Om tyreotoxikos visar sig vara TRAK-neg, hur går du vidare i utredningen?
Tyreoideascintigrafi
Tyreoideascintigrafi visar ett “varmt” adenom
Vilken radiologisk undersökning skulle du beställa för att undersöka tyreoideas morfologi vidare?
Ultraljudsundersökning
I vilka delar kan tyreoidea delas in anatomiskt?
Tyreoidea kan makroskopiskt delas in i höger lob, vänster lob och isthmus
Tyreoidea bortagen pga misstänkt cancer
Pat. äter levaxin
TSH: 5,2 (0,4-4,0)
fT4: 9,0 (10-23)
Vad talar dessa prover för och varför är de som de är?
Underdos av levaxin
Hypofysen försöker stimulera tyreoidean (TSH går upp) att producera mer hormoner eftersom pat. äter för lite levaxin (T4 är lågt)
Hypofysen vet ju inte om att det inte finns någon tyreoidea kvar
Vilka symtom är vanligtvis typiska vid högt TSH och lågt fT4?
Trötthet
Trögtänkthet
Frusenhet
Minnesproblem
Minskad ämnesomsättning
Förstoppning
Ökat sömnbehov
Viktuppgång
Kvinna med papillär tyreoideacancer
Om vi antar att pat. har mut. i HABP2, hur stor är då risken att hennes två barn har ärvt hennes muterade gen?
Risken att båda barnen har ärvt genen är:
0,5 * 0,5 = 0,25 = 25%
