Fall 24 - Saltbalanser

Question 1

Behandling med tyrosinkinashämmare mot bilaterala binjuremetastaser från primär njurcancer

Efter 3 mån försämras hon med ökad trötthet, värk och stora urinmängder

Prover:

• Högt joniserat kalcium
• Lågt PTH

Ange trolig orsak till pat. hyperkalcemi och låga PTH-värde

Answer 1

Troligtvis har njurcancer gett upphov till skelettmetastaser som kan ge destruktioner genom lokal frisättning cytokiner och/ eller stimulera osteoklaster till skelettnedbrytning via utsöndring av PTHrP (parathormin-relaterad peptid)

Question 2

Mindre dos med kalcitriol
För en månad sen: P-kalium: 4,0
Nu: högt P-kalium: 7,5 mmol/L (3,5 - 5,0)

Vilka tänkbara mekanismer och troligaste orsak finns till det höga kaliumvärdet?

Answer 2

Grav njurfunktionsnedsättning

Diabetisk ketoacidos

Addisons sjukdom

Mest troliga: analysfel pga hemolys

Question 3

Diskutera de EKG-förändringar man se vid hyperkalemi respektive hypokalemi

Answer 3

Hyperkalemi:

• Höga T-amplituder
• Djupa S-vågor
• Minskade R-amplituder
• Förlängt QRS-komplex och PR-intervall

Hypokalemi:

• Låga T-amplituder (ev. T-negativisering)
• Utveckling av U-våg

Question 4

Beskriv detaljerat kroppens reglering för att upprätthålla en normal vatten- och natriumnivå

Answer 4

Hyperosmolalitet:
-> hypotalamus ger törst vilket ger vattenintag och ADH vilket ger vattenretention

Hypovolemi

• > njuren att ge Renin
• > Renin klyver angiotensinogen till angiotensin I som klyvs via ACE till angiotensin II
• > Angiotensin II agerar på binjuren som ger aldosteron som ger natriumretention

Hyperkalemi
->binjuren att ge aldosteron som ger natriumretention

Hypervolemi
-> hjärtat att ge ANP som ger vasodilation och hämmar aldosteron

Question 5

Kvinna 72 år 
Andningsfrekvens: 18
Puls: 102 
Blodtryck: 110/ 60
Behandlad diabetes

Lm:

• Angiotensin-receptorblockerare
• Metformin
• Sulfonylurea

Blodsocker: 4,9 
Hb: 164
LPK: 11 (3,5-8,8)
CRP: 46
Kalium: 5,2 (3,5-4,6)
Kreatinin: 184 (<90)

Du kan sammantaget konstatera att pat. drabbats av tre samtidiga läkemedelsbiverkningar, vilka?

Answer 5

Akut njursvikt (högt kreatin)

Hyperkalemi (högt kalium)

Hypoglykemi

Question 6

Andningsfrekvens: 18
Puls: 102
Blodtryck: 110/ 60
Behandlad diabetes

Lm:

• Angiotensin-receptorblockerare
• Metformin
• Sulfonylurea

Blodsocker: 4,9 
Hb: 164
LPK: 11 (3,5-8,8)
CRP: 46
Kalium: 5,2 (3,5-4,6)
Kreatinin: 184 (<90)

Läkemedelsbiverkningar:

• Akut njursvikt
• Hyperkalemi
• Hypoglykemi

Vilka två läkemedel har utlöst dessa tre biverkningar?

Answer 6

Patienten har vätskeförluster orsakade av en gastroenterit => patient blivit uttorkad => vilket lett till akut njursvikt och hyperkalemi (biverkan av angiotensin-receptorblockerare)

Detta har i sin tur lett till ackumulation av sulfonylurea (som behöver utsöndras via njurarna) vilket gjort att detta prep. orsakat akut hypoglykemi

Question 7

Beskriv de farmakologiska verkningsmekanismerna som förklarar att angiotensin-receptorblockerare kan ge akut njursvikt vid akuta vätskeförluster, och som förklarar hur sulfonylurea kan ge upphov till hypoglykemier

Answer 7

Angiotensin-receptorblockerare motverkar kontraktion av efferenta arterioli i njurglomeruli, varvid dessa förblir dilaterade även om systemblodtrycket sjunker, och att detta medför att det intraglomerulära filtrationstrycket blir för lågt vilket orsakar försämrad njurfunktion

Sulfonylurea stimulerar receptorer på betacellerna i pankreas så att insulinutsöndringen ökar, oavsett om blodglukos är högt eller lågt