Fall 22 - Bröstcancer

Question 1

Vilka statusfynd, förutom knölar i bröstet, bör man vara uppmärksam på och som kan stärka misstanke på bröstcancer?

Answer 1

Knöl i armhålan

Förstorat och hårt bröst

Hudrodnad

“Apelsinhud”

Indragningar i huden

Blod eller vätska från bröstvårtan

Smärta och ömhet i brösten är inte vanliga symtom vid bröstcancer utan har oftast helt normala hormonella orsaker

Question 2

Patient med knöl i vänster bröst samt oöm hård resistens i övre laterala kvadranten

Hur vill du utreda patienten vidare för att bekräfta diagnosen?

Answer 2

Mammografi och finnålspunktion (cytologisk provtagning)

Question 3

Vilken skillnad i bedömning/ information med avseende på malignitet kan ett vävnadsprov ge jämfört med finnålspunktion?

Answer 3

Ett vävnadsprov, till skillnad från ett cytologiskt prov, ge information om invasivitet

Cytologi kan ej skilja invasivitet från cancer in situ då enbart löstryckta celler finns att bedömas

Tumörens typ, differentieringsgrad, tumörkaraktäristika så som hormonreceptorer, och andra biomarkörer (HER2-status och Ki-67) är lättare att bestämma med vävnadsprov än med ett cytologiskt prov

Question 4

Nämn minst tre vanliga epidemiologiska riskfaktorer för bröstcancer

Answer 4

Riskfaktorer:

Hög ålder

Född i högriskland

Benign bröstsjukdom med atypi

Täta bröst med mammografi

Tidiga bröstcancer

Joniserande strålning

Första partus efter 30 års ålder (förlossning)

Ingen amning

Tidig menarche och sen menopaus

Fetma BMI > 27

Familjehistoria av bröstcancer, ovarialcancer eller endometriecancer

Exogent tillförda könshormoner

• P-piller
• Hormonell substitutionsbehandling

Alkohol = ökad risk

Könshormoner ökar risken för bröstcancer

Question 5

Redogör för minst tre bakomliggande mekanismer varför könshormoner ökar risken för bröstcancer

Answer 5

1. Könshormoner ökar risken genom att öka cellproliferation direkt via ER, indirekt via stimulering av IGF-1 och/ eller via förändrad balans fria radikaler/ antioxidanter
2. Könshormoner har effekt på inflammation. Östrogen stimulerar invasion av immunceller i bröstvävnad. I inflammatoriska cytokiner kan påverka lokal östrogensyntes via enzymer som ökar nivåerna av E2 lokalt
3. Östrogen stimulerar angiogenes och invas

Generellt:
Östrogen är klassat som ett carcinogen och bridrar till mutationer och genetisk instabilitet

Question 6

Vilka skäl kan finnas för att göra en axillutrymning?

Answer 6

Axillen utryms för att upptäcka eventuell tumörspridning till regionala lymfkörtlar

Detta ger en prognostisk information och vägleder beslut om fortsatt behandling

Question 7

Förklara begreppet duktal cancer

Answer 7

Duktal cancer

• Vanligaste formen
• Utgår från det proximala gångsystemet

Question 8

Förklara begreppet grad

Answer 8

Gradering av tumör på ett standardiserat sätt med avseende på tubulär struktur, kärnatypi och mitofrekvens

Question 9

Förklara begreppet HER2

Answer 9

Tillväxtfaktorreceptorn HER2 = ingår i EGF-receptorfamiljen = visade inget överuttryck och genen visade ingen amplifiering

Question 10

Utöver duktal bröstcancer, vilken annan bröstcancer är vanlig?

Answer 10

Lobulär cancer

Question 11

pTNM-skalan

Vad betyder p?

Answer 11

p = stadieindelning histopatologiskt

Question 12

pTNM-skalan

Vad betyder T?

Answer 12

T anger tumörstorlek

Question 13

pTNM-skalan

Vad betyder N?

Answer 13

N anger lymfkörtelstatus

Question 14

pTNM-skalan

Vad betyder M?

Answer 14

M anger fjärrmetastasering

Question 15

Vilken tilläggsbehandling kan vara lämplig för en duktal bröstcancer, grad 2, östrogenreceptorpositiv och HER2-negativ?

Answer 15

Tumören uttryckte receptorer för östrogen = motiverar någon form av endokrin behandling

Cancerns stadium är av vikt för återfallsrisken, och tilläggsbehandling med cytostatika minskar risken

Question 16

Vilken önskvärd effekt har behandlingen med aromatashämmare och hur verkar den?

Answer 16

Syftet med behandlingen med aromatashämmare är att förhindra att östrogen stimulerar cancerprogressen

Hämningen av aromatas motverkar omvandlingen av androgener till östrogener

Question 17

Vad innebär det att metastaserna är osteolytiska och hur samverkar tumörcellerna med andra celler i benet vid bildandet av metastasen?

Answer 17

En osteolytisk metastas visar på ökad osteoklastaktivitet och benupplösning, varvid tumörerna upptar det frigjorda utrymmet

Osteoklasterna aktiveras av RANKL som uttrycks av osteoblasterna, som i sin tur stimulerats av tumörcellerna (en stimulerande faktor av PRHrP)

I denna process frigörs samtidigt från extracellulärt matrix tillväxtfaktorer som stimulerar tumörcellerna => ger ond cirkel

Question 18

Hur utövar östrogen respektive ett peptidhormon sin verkan på cellulär nivå för att stimulera celldelning?

Answer 18

Östrogen är ett steroidhormon som passerar cellmembranet och binder till intracellulära receptorer. Dessa binder till specifika sekvenser i DNA och reglerar transkription av många gener.

Ett peptidhormon binder till cellulära receptorer, exempelvis tyrosinkinasrec. vilka vid ligandbindning orsakar signalkaskader (MAP-kinaser, PI3K/ Akt) som i sin tur kan aktivera translations- och transkriptionsfaktorer

I båda fallen kan transkriptionen av gener som kodar för cellcykelregulatorer, exempelvis cyklin D och c-Myc

Question 19

Hur behandlar man en HER2-positiv metastas?

Answer 19

Eftersom metastasen är HER2-pos är en behandling specifikt riktad mot HER2 lämplig i kombination med cytostatika

Question 20

Förklara troliga verkningsmekanism hos kombinationsbehandlingen med HER2-riktning och cytostatika

Answer 20

Kombinationen är viktigt för optimal effekt

Möjlig förklaring är att antikroppsbehandlingen riktad mot HER2 sänker apoptoströskeln genom inaktivering av PI2K/ Akt-signaleringen. Detta ökar cytostatikans cytotoxiska effekt

En bidragande cytotoxisk effekt anses bestå i att NK-celler aktiveras i närvaron av antikropparna (Fc-delen)

Cytostatika orsakar DNA-skador eller försvårar celldelning beroende på mekanismer hos olika grupper av läkemedel såsom antimetaboliter, antracykliner och alkylerare och mitoshämmare