Fall 24 - Cushings syndrom

Question 1

Kvinna, 38 år
Trött
Midjemått har ökat påtagligt
Ökat i vikt

Tänkbara diagnoser: Cushings syndrom

Vilka ytterligare statusfynd skulle kunna stödja misstanke om att pat. har för mycket kortisol?

Answer 1

Rund i ansiktet

Fettansamlingar ses supraklavikulärt och dorsocervikalt

Fettkudde på nedre delen av nacken
- Buffalo hump

Breda bristningar på magen och i armhålorna som är rödlila

Spridda blåmärken

Question 2

Utifrån ett patofysiologiskt perspektiv, föreslå labb vid Cushings syndrom

Answer 2

ACTH-kortisolnivåerna följer varandra nära och uppvisar en dygnsrytm:

• Lägst: 22-02
• Högst: 07-08

En utslätad dygnsrytm = Cushings syndrom

Lågt kortisolvärde mellan 22-24 = inte Cushings

Att mäta ACTH är viktigt för att avgöra om den ökade kortisolbildningen är ACTH-beroende eller inte

Question 3

Redogör för hur man kan skilja mellan olika orsaker till Cushings syndrom

Answer 3

Cushings kan delas in i ACTH-beroende eller ACTH-oberoende

Question 4

Vad kan orsaka en ACTH-beroende Cushings?

Answer 4

ACTH-bildande hypofystumör

Ektopisk tumör som bildar ACTH eller CRH

Iatrogen tillförsel av ACTH

Question 5

Vad kan orsaka en ACTH-oberoende Cushings?

Answer 5

Binjureadenom/ cancer

Iatrogen tillförsel av glukokortikoider

Question 6

Hur kommer det sig att kortisol kan ses i urinen?

Answer 6

Kortisol bryts ner i perifera vävnader, och utsöndras som nedbrytningsprodukt i urinen

Mindre än 1% utsöndras i oförändrad form

Vid kortisolöverskott överskrids snabbt bindarkapaciteten i plasma hos kortisolbindande flobulinet => ökad filtration av urinkortisol syns

Question 7

Vid olika stresstillstånd (akut och kronisk) kan kortisolsekretionen variera. Beskriv!

Answer 7

Fysisk och psykisk stress har inverkan på kortisolnivåerna, liksom måltider

Vid depression, alkoholism, obesitas och skiftarbete kan dygnsrytmen av ACTH/ kortisol vara störd

Question 8

Pat. med Cushings. Misstänker bakomliggande binjurebarkstumör. Vid datotomografi av binjurarna ses 4,2 cm stor och oregelbunden tumör mätande 40 Housefield units

Tolka datortomografisvaret

Answer 8

Storlek under 4, regelbunden tumör och Housefield 10-20 = benign tumör

Question 9

Pga tumör i binjuren opereras den bort. Dagen efter op:

• Yr
• Blodtryck i stående: 80/60 mmHg
• Fastande blodsocker: 3,8 mmol/L

Vad gör du som första åtgärd?

Answer 9

Troligen har pat. fått kortisolbrist då både hypofysens ACTH-sekretion liksom hennes friska binjures kortisolnsekretion är hämmad av kortisolöverskottet

Ge kortisolsubstitution

Question 10

Trolig orsak bakom binjurecarcinom: mut. i K+ jonkanal => påverkar K+ / N+ jonkanal => ökad aldosteronsyntes och celltillväxt

Vilken kategori av Hallmarks of Cancer skulle du klassificera denna mut.?

Answer 10

Mut. i K+ kanal = onkogen => stimulerar cellproliferation => ökad celldelning

Question 11

Vad kännetecknar Hallmarks of Cancer: ohämmad celldelning?

Answer 11

Till skillnad mot tumörsuppressorer, räcker det oftast med en mutation i endast en allel (s.k. dominant mut.)

Question 12

Vid kortisolbrist har pat. normaliserat fasteblodsocker. Varför? Beskriv tänkbara bakomliggande kortisolmekanismer

Answer 12

Korisol ökar blodglukos genom påverkan på glykogen-, protein- och lipidmetabolismen

I levern ökar både glykogendepositionen och glukos-output

I perifera muskler hämmas glukosupptag och glukosutnyttjande

Lipolysen ökar i fettväv vilket gör att fria fettsyror ökar som motverkar effekten av insulin., insulinresistens perifert

Kortisol har en förstärkande effekt på antiinsulinära hormoner som: katekolaminer och glukagon

Fettomfördelningen leder också till ökande bukfetma med ökande insulinresistens som följd