Estudo dirigido PTE Flashcards

1
Q

Subtipos de AIJ (1997)

A
  1. Sistêmica
  2. Poliartrite com FR negativo
  3. Poliartrite com FR positivo
  4. Oligoartrite
    a. persistente
    b. estendida
  5. artrite relacionada a entesite
  6. artrite psoriásica
  7. artrite indiferenciada
    a. não se enquadra nas categorias acima
    b. tem critérios em mais de uma categoria acima
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2
Q

CAPS: síndromes períodicas associadas a criopirinas

A
  1. FCAS
  2. MWS
  3. NOMID

gravidade crescente

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3
Q

FCAS - características

A
  1. urticária
  2. febre baixa
  3. conjuntivite
  4. Artralgia
  5. Náusea
  6. Sede
  7. Sudore
  8. Cefaleia
  9. Amiloidose (2-4%)
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4
Q

MWS - características

A
  1. Urticária
  2. Febre
  3. Conjuntivite
  4. Uveite, episclerite
  5. Artralgia, artrite
  6. Mialgia
  7. Cefaleia
  8. Surdez
  9. Amiloidose (25%)
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5
Q

NOMID - características

A
  1. Urticária e febre precocemente
  2. Conjuntivite, uveíte, neurite óptica
  3. Artropatia e alterações ósseas
  4. Meningite asséptica
  5. Retardo mental
  6. Atraso no desenvolvimento
  7. Surdez
  8. Amiloidose (frequente)
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6
Q

DADA2 Mut no CECR1 (“PAN monogênica”)

A
  1. Febre recorrente
  2. AVE lacunar em crianças muito pequenas
  3. Vasculopatia sistêmica, livedo, Raynaud, necrose digital
  4. SNC e neuropatia periférica
  5. Desregulação imune (citopenias e hipogamaglobulinemia
    com auto-AC negativos)
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7
Q

NLRC4-MAS (“SAM monogênica”)

A
  1. Síndrome ativação macrofágica de início precoce e recorrente não associada a perforina/MUNC
  2. Hiperativação da caspase1, IL-1ß, IL-18 e IFN-y
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8
Q

Fatores genéticos AR

A

HLA MHC classe II
- 30 - 50% da suscetibilidade genética
- HLA-DRBI
- AR Soropositiva, principalmente Anti-CCP +

PTPN22
- Associação mais fortes entre o genes não HLA
- Associação com AR soropositiva

PAD14
- Aumenta a produção de Anti-CCP

CTLA4

STAT4

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9
Q

o que é citrulinização

A
  • É uma conversão pós traducional de peptidilarginina para
    pepidilcitrulina, um processo canalizado por uma família de pepidilarginina deiminases (PAD) dependentes de cálcio.
  • Não é específica da AR. O aumento da citrulinação tem
    sido associado à inflamação vários tecidos (pulmões. SNC e músculo esquelético).
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10
Q

Fatores ambientais para AR

A
  1. Tabagismo:
    Mais forte fator de risco ambiental
    - Associada AR soropositiva
    - O risco de AR aumenta com a intensidade (maços/dia) e duração do tempo de uso de cigarro
    - O risco individual pode permanecer elevado até 20 anos após a interrupção do tabagismo
    - O tabagismo aumenta a proporção de células citrulina-positiva nos pulmões

OBS.: O consumo de álcool pode reduzir o risco de desenvolvimento de AR (principalmente
CCP+)

Pó de silica
Infecções:
• EBV
• Parvovirus B19
• E. coli
• Porphynomonas gingivallis

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11
Q

Vias associadas a destruição ossea na AR

A
  • RANKI/RANK/OPG
  • TNF
  • M-CSF
  • IL1
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12
Q

Definição Fator reumatoide:

A
  • Anticorpo direcionado conta a porção Fc da IgG.
  • O principal tipo de FR é o IgM
  • 10 - 15% da população pode ter baixos títulos de FR IgM
  • 60 - 80% dos pacientes com AR estabelecida e 50 - 60% na doença inicial
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13
Q

Anticorpos antipeptideos citrulinados cíclicos (ACPA):
características

A

Os antígenos citrulinados expressos na articulação inflamada são o fibrinogêneo, a vimentina, a alfa-enolase e o colágeno
- Estão relacionados à progressão radiografia e doença extra-articular

• Anti-CCP:
- Sensibilidade: 50 - 75%
- Especificidade: 90 - 95%
- Troca arginina pela citrulina

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14
Q

Anticorpos antipeptideos citrulinados cíclicos (ACPA):
tipos

A

Anti-VCM/Anti-Sa:
- Vimentina
- Também está relacionado à erosão
- Troca da arginina por glicina
Anti-CEPI - alfa enolase
Anti-fibrinogenio
Fator antiperinuclear

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15
Q

Anticorpos para antígenos carbamilados (Homocitrulinados):

A

Modificação pós traducional como o citrulinização

Conversão da lisina em homocitrulina em uma reação não enzimática com o cianeto

Anti-carP IgG estão presentes em 45% dos pacientes com AR e IgA 43%

Especificidade ainda não é clara

Associado a doença articular mais grave

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16
Q

Anticorpos contra ribonucleoproteína nuclear heterogenea A2

A

Autoanticorpos anti-hnRNP-A2 ocorrem em 20 - 30% dos
pacientes com AR

Anticorpos RA33 tem especificidade em cerca de 90% para AR - Não se associam com FR e ACPA

Não estão associados com progressão radiografia
e parecem ter um melhor desfecho

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17
Q

Fatores de mau prognóstico na AR

A
  • FR e Anti-CCP Positivos
  • HAQ>I
  • Poliartrite envolvendo pequenas e grandes articulações
  • Doença extra articular (nódulos reumatoides e vasculite)
  • VHS e PCR persistentemente elevados
  • Erosões em doença com menos de 2 anos de evolução
  • HLA DR4 detectado
  • Educação e FAN + (associado ao FR +)
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18
Q

Nódulos pulmonares na AR

A

Geralmente assintomáticos
- Mais comum em AR soropositiva, sinovite disseminada e nódulos em outros locais
- Periféricos
- Podem ser cavitados
- Geralmente < l cm, mas podem chegara 6 - 8 cm
- Sd de Caplan: Nodulose pulmonar + Pnuemoconiose (Pó de carvão, sílica e asbesto) - Vários nódulos > | cm

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19
Q

Manifestações oculares na AR

A

Ceratoconjuntivite seca - Mais comum (10% dos pacientes)
- Episclerite - Geralmente se correlaciona com a atividade de doenca
- Quadro agudo de eritema e dor ocular - Sem alteração da acuidade visual
- Esclerite - Menos comum do que episclerite
Relacionada com vasculite, artrite crônica e inflamação articular ativa
- Ceratite ulcerativa periférica (PUK) - Extensão da inflamação escleral, por vezes bilateral, e pode ocorrer
na ausência de esclerite
• Maior mortalidade e piores resultados oftalmológicos
• Não é exclusiva da AR
• AR de longa data

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20
Q

Vasculite reumatoide

A

AR de longa data
• A sinovite pode não estar ativa quando surge a vasculite
Vasculite de pequenos vasos - Acomete pele, leito ungueal, gangrena digital e úlcera nos MMII
• Surgimento rápido, progressivo e disseminado envolvendo neuropatia e vasculite cutânea clínica é sinal de pior prognóstico

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21
Q

Acometimento renal na AR

A

Manifestação rara
• Glomerulonefrite mensagioproliferativa
• Amiloidose - Síndrome nefrótica com acometimento
renal
Vasculite reumatoide
• DRC - AINE

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22
Q

Valores de cutoff SDAI

A

remissão ≤5
baixa atividade > 5 and ≤ 20
moderada atividade > 20 and ≤ 40
elevada atividade > 40

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23
Q

Valores de cutoff CDAI

A

Remissão ≤ 2,8
Baixa ≤ 10
Moderado > 10 and ≤ 22
alto > 22

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24
Q

Valores de cutoff DAS28

A

Remissão ≤ 2,6
Baixa 2.6 and ≤ 3.2
Moderada 3.2 and ≤ 5.1
Elevada > 5,1

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25
Resposta terapêutica e escores de atividade CDAI e SDAI
Good: drop ≥ 85% in the score value Moderate: decrease ≥ 70 and < 85% in the score value Weak: drop ≥ 50% and < 70% in the score value Unresponsive: drop < 50% in the score value
26
Resposta terapêutica e escores de atividade EULAR DAS28
Good: drop ≥ 12 points, reaching DAS28 ≤ 3.2 Moderate: drop > 1.2 points, maintenance of DAS28 > 3.2; or drop > 0.6 and ≤ 1.2 points, reaching DAS28 ≤ 5.1 Unresponsive: drop › 0,6 and ≤ 1.2 points, maintenance of DAS28 › 5.1; or drop ≤ 0.6 points
27
Fatores genéticos na SSj
HLA-DQ e HLA-DR (2 e 3) Polimorfismo das vias do INF SNPs
28
Fatores de risco ambientais SSj
Infecção viral • Ro52 é induzido por IFNs que são produzidos em grande quantidade durante a infecção viral e a expressão aumentada de autoantigenos nos tecidos. Localizada no CITOPLASMA. • R060 é uma proteína que se liga ao RNA não codificado DENTRO DO NÚCLEO. Imunocomplexos contendo o Ro60 induzem a produção de IFN tipo I. • Andrógenos parecem ter um papel protetor para SS Deficiência de estrogênio parece ser um fator de risco
29
SSj e laboratório
Os acs anti-Ro/La estao mais associados a doenca extraglandular e infiltrados linfoides mais extensos nas glandulas salivares FR é encontrado em 40 a 50% dos pacientes com SS, em geral naqueles com as anti-Ro Anti-centromero - 5% dos pacientes • Geralmente associado a fenomeno de Raynaud • Geralmente associado a ES e cirrose biliar primaria FAN - encontrado em até 90% dos pacientes Anti-Ro /La - 60 a 80% dos pacientes Lembrar que os anticorpos Anti-Ro nem sempre são detectaveis no FAN Anti-Ro isolado é tão comum quanto anti-Ro e anti-La juntos. Mas anti-La isolado nos pacientes com SS sao raros
30
SSj e anticorpos
Anti-CCP - 5 a 10% dos pacientes • Associados a sinovite nao erosiva Anti-corpos para a proteina citoesqueletica alfa-fodrina - encontrados em 30 a 90% dos pacientes com SS • Especificos para o diagnostico, mas nao tem sensibilidade e/ou especificidade superior ao Anti-Ro Anti-corpos anti-mitocondriais-5% dos pacientes - Colangite autoimune
31
Síndrome de Sjogren e AP
Padrão histológico da bx de glândulas salivares: • Sialoadenite linfocítica focal • Definida pela presenca de conglomerados firmemente agregados ou focos de linfocitos contendo cinquenta ou mais celular • Devem ser considerados uma caracteristica de sialoadenite linfocitica focal SOMENTE SE ESTIVEREM ADJACENTES A ACINOS MUCOSOS COM APARENCIA NORMAL
32
SSj Padrão histológico da bx de glândulas salivares:
• Essa gravidade e medida numa seccao de tecido de amostra media pela contagem do numero de focos, aferindo-se a area glandular total na seccao com um dispositivo ocular calibrado, e entao, calculando-se o numero de focos por 4 mm2 - 1 foco por 4 mm2 ou mais - correlaciona-se fortemente com SS - Esse não e um achado patognomonico - deve ser interpretado no contexto clinico
33
Critérios de inclusão para classificar paciente com SSj
- olho seco ou boca seca; ou suspeita de acordo com EULAR ESSDAI - não apresenta os critérios de exclusão: história de irradiação CP; HIV; HCV, IGG4; DOença do enxerto vs Hospedeiro; amiloidose; sarcoidose
34
MANIFESTAÇÕES EXTRA GLANDULARES SSj
• Acometimento neurológico: Neuropatia periférica - 20% dos pacientes - Neuropatia sensitiva pura - Mais comum - Geralmente os sintomas precedem o diagnóstico e pode ocorrer sem secura evidente. - Geralmente exames de condução nervosa são normais - Polineuropatias sensitivas motoras: Envolvem fibras de maior diâmetro Mielite transversa: • Pode ser uma entidade independente ou associada complicação pós-infecciosa, distúrbios neuroinflamatórios que incluem encefalomielite disseminada aguda, esclerose múltipla, doença do anticorpo da glicoproteína de oligodendrócito da mielina (MOG), distúrbio do espectro da neuromielite óptica (NMO) e mielite flácida aguda (AFM). Início agudo de fraqueza, alterações sensoriais e disfunção intestinal ou da bexiga. • Motor: Paraparesia rapidamente progressiva - Inicialmente flacidez seguidas de espasticidade (se tiver acometimento da substância branca) • Sensitivo: Dor, disestesia e parestesia. A maioria dos pacientes tem nível sensitivo • Disfunção autonômica: Urgência e incontinência urinária, incontinência fecal, retenção urinária e fecal e disfunção sexual
35
Mielite transversa na SSj
Na SS a Miletile transversa pode se apresentar como Mielopatia transversa aguda ou mielopatia longitudinalmente extensa (maior que três segmentos vertebrais) - geralmente está localizada na medula espinhal cervical, em contraste com a mielite transversa idiopática, que geralmente está localizada na medula espinhal torácica. Em pacientes com SS, a mielite transversa está frequentemente associada a anticorpos para aquaporina-4 (AQP4) e se enquadra no espectro de distúrbios do espectro da neuromielite óptica
36
Acometimento pulmonar na SSj
• 9 - 12% dos pacientes • PINE é a mais comum • PI Linfocítica é a mais característica • Geralmente os pacientes tem galoparia mono/policlonal • Pode ser percursora para um linfoma de tecido linfoide associado ao brônquio (BALT)
37
Acometimento renal na SSj
Acometimento renal: • 5% dos pacientes • Nefrite tubulointersticial é mais comum • ATR tipo | (distal) • Depressão de K renal e hipercalciúria - Paralisia hipocalemica, cálculos renais e nefro calcinose
38
Acometimento gastrointestinal na SSj:
• Prevalência aumentada de doença celíaca • Doença hepática ocorre em até 20% - Cirrose biliar primária e hepatite autoimune
39
Linfoma na SSj
Risco aumentado de 16 - 19 vezes para desenvolvimento de linfoma de células B NH • Incidência 5 - 10% • MALT - Originando nas glândulas salivares (por vezes no estômago, nasofaringe, anexos da órbita, pulmões, rins e pele) • Linfoma difuso de grandes células B • Manifestações extra-glandulares
40
Fatores associados ao aumento do risco de linfoma na SSj:
• Aumento persistente da parótida • Crioglobulinemia • Proteínas monoclonais • Hipocomplementenemia • Linfocitopenia CD4+ • Presença de estruturas semelhantes a centros germinativos na biópsia
41
Biológicos na AP
- Não há recomendação específica para o tratamento ungueal - Anti-IL12/23 (Ustekinumabe), anti-IL23 (Guselkumabe) e anti-IL17(Secuquinumabe; Ixequizumabe) são preferíveis aos anti-TNF se acometimento cutâneo extenso. Porém, os anti-IL12/23 e anti-IL23 não são recomendados se acometimento axial, apenas periférico - Os anti-IL17 tratam acometimento axial e periférico
42
Como definir uma RNM positiva para SI ativa (ASAS):
EMO mandatório! subcondral ° 2 lesões em um corte ou uma lesão em 2 cortes consecutivos Capsulite, entesite e sinovite sem EMO, sugerem, porém não fecham critério. Achados crônicos sem EMO também não fecham critério.
43
Tratamento da uveíte anterior na SPax
TRATAMENTO INICIAL DE ÚVEITE É TÓPICO! • Uveíte: CE tópico --› anti-TNF mabe* ( ADA) / ( anti-IL17 / 12/23 sem eficácia) * Exceto Etanercept ( Proteína de fusão solúvel receptor p75)
44
Uso de SSZ nas manifestações das SpAx
Alguns estudos demostram que a SSZ pode ter uma eficácia modesta no quadro axial - Poderia ser usado se ineficácia de AINE e indisponibilidade de DMARb ( ACR 2019) Sem eficácia para atividade entesítica Doença axial: Fase 1: AINE/ CE IA Fase 2: DMARDb ( anti-TNF > Anti-IL17) * preferência a Anti-IL17 se psoríase extensa associada Fase 3: Outro DMARb ( Classe ou mecanismo de ação diferente) *Anti-IL12/23 SEM EVIDÊNCIAS PARA QUADRO AXIAL! Entesite: Fase 1: AINE/ CE IA Fase 2: DMARDb ( anti-TNF ou Anti-IL17 ou Anti-IL12/23)* Fase 3: DMARDb ou Inibidor de JAK ( Tofacitinibe)
45
Tratamento AP artrite
Artrite: › Mono/oligo sem critérios de mau prognóstico: Fase 1: AINE/ CE IA Fase 2: DMARDc (MTX) Fase 3: DMARDb ( anti-TNF ou Anti-IL17 ou Anti-IL12/23) Fase 4: outro DMARDb ou Inibidor de JAK ( Tofacitinibe) Poli ou mono/oligo com fatores de mau prognóstico (dactilite): Fase 1: DMARDc (MTX) Fase 2: DMARDb (anti-TNF ou Anti-IL17 ou Anti-IL12/23) Fase 3: Outro DMARDb ou Inibidor de JAK (Tofacitinibe) OBS: Apremilast (iPAD4) pode ser considerado em casos leves Anti-TNF não precisa mais ser o 1º DMARb Dar preferência a Anti-IL17 ou Anti-IL12/23 se acometimento de pele extenso Abatacepte: Pode ser uma opção se contraindicação ao esquema tradicional - Padrão AR?
46
Artrite psoriásica grave
Erosive disease Elevated markers of inflammation (ESR, CRP) attributable to PsA Long-term damage that interferes with function (i.e., joint deformities) Highly active disease that causes a major impairment in quality of life Active PA at many sites including dactylitis, enthesitis Function-limiting PsA at a few sites Rapidly progressive disease
47
Psoríase grave
PASI of 12 or more BSA of 5-10% or more Significant involvement in specific areas (e.g., face, hands or feet, nails, intertriginous areas, scalp) where the burden of the disease causes significant disability Impairment of physical or mental functioning can warrant a designation of moderate-to-severe disease despite the lower amount of surface area of skin involved
48
anti-IL17
secukinumab, ixekizumab, brodalumab
49
anti-IL12/23
ustekinumab
50
anti-IL23
guselkumab
51
Tratamento AP axial
Doença axial = EA / Epax-nr: Fase 1: AINE/ CE IA Fase 2: DMARDb ( anti-TNF > Anti-IL17) *preferência a Anti-IL17 se acometimento de pele extenso Fase 3: Outro DMARb ( Classe ou mecanismo de ação diferente) Fase 4: Tofa? *Anti-IL12/23 SEM EVIDÊNCIAS PARA QUADRO AXIAL!
52
Tratamento AP entesite
Entesite: Fase 1: AINE/ CE IA Fase 2: DMARDb ( anti-TNF ou Anti-IL17 ou Anti-IL12/23)* Fase 3: DMARDb ou Inibidor de JAK ( Tofacitinibe)
53
Tratamento AP - manifestações extraarticulares como guia do tratamento
Manifestações extra-articulares também guiam o tratamento! • Uveíte: CE tópico --› anti-TNF mabe* ( ADA) / ( anti-IL17 / 12/23 sem eficácia) • DI: anti-TNF mabe* / anti-IL12/23 / Tofa ( anti-IL17 sem eficácia) * Exceto Etanercept ( Proteína de fusão solúvel receptor p75)
54
MHC classe I
- expressadas por Todas as células nucleadas - CTLs CD8* podem matar qualquer célula infectada por virus
55
MHC classe II
- Expressado por Células dendríticas, macrófagos, células B - Linfócitos T CD4+ auxiliares interagem com células dendríticas, macrófagos e linfócitos B
56
Artrite associada a DII
Manifestação extraintestinal mais comum Artrite periférica: Frequência similiar entre DC e CU: 2,8-3,1% Usualmente não erosiva e não deformante Tipo 1 (mais comum): - oligoartrite assimétrica de MMII aguda e recorrente - Se relaciona com atividade da DIl ou a precede Tipo 2: - Poliartrite simétrica de MMSS (pequenas e grandes articulações) - Independe da atividade da DII - Recorrente em flares - tende a se cronificar Quadro axial mais associado a DC (5-22%) que CU (2-6%) - Similiar a EA - Antecede a DIl e independe de sua atividade
57
HLA CW6
Frequência de até 60% nos pacientes com psoríase cutânea • Associado ao desenvolvimento precoce do quadro cutâneo, doença extensa e grave. • Intervalo longo entre quadro cutâneo e articular (mais brando) • Fraca associação com desenvolvimento de artrite poriásica (AP) • Genes mais associados com AP: HLA-B27, HLA-B08, HLA-B38, and HLA-B39
58
UVEÍTE nas espondiloartrites
Manifestação extra-articular mais comum (25-35%) • HLA B27+ / Critério ASAS 2009 • AGUDA, UNILATERAL E RECORRENTE Clínica: olho vermelho, dor, fotofobia, lacrimejamento, visão turva Diagnóstico: lâmpada de fenda • Raramente leva ao comprometimento permanente da visão • Complicações: Sinéquias posteriores ou anteriores; aumento da PIO; edema macular cistóide Tratamento: CE tópico > anti-TNF mab Uveíte posterior muito raro (DII)
59
Padrão clássico de acometimento periférico das espondiloartrites:
>Oligoartrite assimétrica de membros inferiores!
60
Classificação Moll e Wright ( 2 tipo): AP
1. Oligoartrite assimétrica: 70% 2. Poliartrite simétrica: 15% 3. Artrite IFD predominante: 5% ( 54%) 4. Mutilante:<5% 5. Axial: 5% (30%) Entesite: 50% Dactilite: 40%
61
Fatores de mau prognóstico/progrerssao radiográfica na AP
Número de articulações inflamadas /Doença poliarticular • Presença de dactilite / doença ungueal • Presença dano clínico / radiográfico • Provas de inflamação elevadas • Falha terapêutica prévia • Perda função (HAQ) • Baixa condição socioeconômica • HLA-B27, HLA-B39, or HLA-DQW3
62
Êntese
Sítio de inserção do tendão, ligamento, cápsula articular, fáscia no ÖSSO. • Fibrocartilaginosa: alto estresse mecânico ; apófise e epífise de ossos longos, óssos curtos das mãos e pés, coluna vertebral (ânulo fibroso e SI). Ex: Tendão Aquiles ; Tendão M.supraespinhal • Fibrosa: Diáfise e metáfise de óssos longos, " longe das articulações". Ex: Mm. Deltóide; Pronador redondo. FUNDAMENTAL NA FISIOPATOLIGIA DAS ESPONDILOARTRITES!
63
Sinal de Romanus:
"Canto brilhante "- esclerose pós inflamatória nas bordas superiores e inferiores das vértebras - sítio de êntese / Precoce > RNM)
64
RNM na Epa-AX
T2 c/ supressão gordura e STIR para lesões agudas: EMO, sinovite, capsulite e entesite > Lesões hiperdensas ( branca) • T1 para lesões crônicas: esclerose, metaplasia gordurosa, erosão, sindesmófito e anquilose > Lesões hiperdensas ( branca) OBS: T1 com gadolíneo bom para lesões agudas ( Sinovite / Osteíte)
65
Manifestações Extraarticulares na EA
Olho: Uveíte anterior (30-40%): Aguda, unilateral, recorrente - HLA B27 • GI: Colite subclínica ( 50%) / DII (4,1-10%) • Pele: Psoríase ( 10%) • Coração: Aortite; Insuf. Aórtica(2-10%); dist. Condução (3-33%); pericardite • Pulmão: Fibrose pulmonar apical (1,3-15%) Assintomática • Rim: Nefropatia por IgA; amiloidose Comorbidades: Osteoporose; DCV ; fraturas vertebrais; cauda equina; espondilodiscite; subluxação AA
66
Fatores de mau prognóstico na EA
• Envolvimento do quadril • Provas de inflamação elevadas ( VHS > 30mm) • Pobre resposta a AINE • Dactilite • Restrição da mobilidade lombar / dano radiográfico inicial • Oligoartrite/envolvimento periférico • Início dos sintomas < 16 anos • Tabagismo • Manifestações extra-articulares • Baixo status psicossocial
67
anticorpos associados a MII
- anti-U1-RNP - anti-RO-52 - anti-Ku - Anti-PM/Scl
68
Artropatias relacionadas com critais. Principais cristais
1. Monourato de sódio 2. Pirofosfato de cálcio 3. Fosfato de cálcio básico (hidroxiapatita)
69
Papel dos Toll Like receptos no LES
Os que estão associados: TLR3, TLR7, TLR8, TLR9 TLR9: expressão aumentada > atividade de doença Associação com títulos de anti-DNAds e anti-cromatina TLR7: Associação com GN, anticorpos contra RNA TLR3 e TLR8: também interagem com acidos nucleicos e levam a resposta IFN
70
Papel do IFN no LES - patogenia
- Aumenta a expressão de BAFF - Perda de tolerância - Redução da atividade das células Treg - Diferencição/expansão clonal de células B
71
Manifestações cutâneas da SAF
- hemorragias em splinter - Livedo reticular (manifestação cutânea mais comum) associação com lesão arterial e múltiplas tromboses, inclusive cerebral e ocular. Aspecto do exame físico: círculos completos Pode ocorrer em estado fisiológicos - Livedo racemoso Parece estar mais associado a vasculite cutânea Maior probabilidade de ser patológico - Necrosecutânea - Gangrena digital - Lesões cutâneas semelhantes a vasculite - nódulos, máculas - Vasculopatia livedoide (com ou sem atrofia alba) - Úlceras crônicas
72
Envolvimento cardíaco na SAF
- Espessamento valvar ou nódulos valvares (endocardite de Libman-Sacks > Valva mais acometida: 1 Mitral, 2 aortica > INsuficiência valvar é mais comum que estenose > Acometimento nodular da valva, principalmente aortica, confere maior risco de embolização > LAC positivo e aPL IgG (> IgM ) conferem maior risco de doença valvar - Doencá arterial coronariana
73
Envolvimento neurologico na SAF - Fisiopatologia:
Fisiopatologia: - Trombose vascular (in situ ou por embolismo da valva) - Dano direto pelos aPLs
74
Envolvimento neurologico na SAF - Manifestação mais comum:
- AVC e AIT
75
Envolvimento neurologico na SAF - Outras manifestações
- Déficit cognitivo grave - Amnésia transitória global - Achados sutis Lesão na substância branca (pode ser apenas um achado ou ter manifestações cognitivas) > lesões multifocais na substância branca - sugestivo de vasculopatia > Diagnóstico diferncial com Esclerose multipla
76
Síndrome de Sneddon
- Livedo reticular disseminado + AVC com ou sem aPL
77
Critérios clínicos SAF obstétrica
- Perda fetal IG > 10 semanas, feto anatomia normal no USG pre natal - Parto prematuro < 34 semanas por pré eclampsia grave ou insuficiência placentária com feto normal > Insufic. plancentária: sofrimento fetal na cardiotocografia, doppler fetal anormal, oligodramnia, peso ao nascer < p10 para IG - perdas embriônicas (<10 sem) múltiplas (>3) > excluir anormalidade cromossômica, anatômica, hormonal Descolamento prematuro de placenta NÃO é critério clínico para SAF obstétrica
78
Critérios SAF catastróficA
- Envolvimento de 3 ou mais órgaos, sistemas e/ou tecidos - Desenvolvimento de manifestações simultâneas ou em menos de uma semana - Confirmação histopatológica de oclusão de pequenos vasos em pelo menos um órgão - Confirmação laboratorial da presença de aPL Classificação: - SAF catastrófica definida: requer os 4 itens - Saf catastrófica provável: Todos os 4 critérios, exceto por acometer apenas 2 órgãos, sistemas e/ou tecidos - Todos os critérios, exceto pela confirmação laboratorial com o intervalo de 6 semanas devido a morte precoce - critérios 1,2,4 - Critérios 1,3,4 e o desenvolvimento de mais um evento em mais de uma semana de intervalo, mas em menos de um mês, a despeito de anticoagulação
79
Fibrinogênio na SAF catastrófica
é normal. diferente da CIVD que está consumido
80
Acurácia definição validação de testes diagnósticos
› proporção de acerto, ou seja, a relação entre os verdadeiros positivos mais os verdadeiros negativos relacionados à amostra total estudada
81
Valor preditivo positivo (VPP) definição validação de testes diagnósticos
› capacidade de identificar os verdadeiros positivos dentre todos aqueles que o teste foi positivo
82
Sensibilidade definição validação de testes diagnósticos
› capacidade do teste de identificar os verdadeiros positivos dentre os verdadeiramente doentes
83
Especificidade definição validação de testes diagnósticos
› capacidade do teste de identificar os verdadeiros negativos dentre os verdadeiramente sadios
84
Valor preditivo negativo (VPN) definição validação de testes diagnósticos
capacidade de identificar os verdadeiros negativos dentre todos aqueles que o teste foi negativo
85
Nomenclatura biologicos 1. Murino 2. QUimerico 3. HumaniZado 4. Totalmente huMano 5. Proteina de fusão
1. Omabe 2. infliXimabe 3. TociliZumabe 4. AdaliMumabe 5. etanerCEPTE
86
Fatores de risco Febre reumatica Idade
Raro < 5 anos. Raro > 30 anos. Pico de incidencia 10-14 anos seguido de 5-9 anos.
87
Fatores de risco Febre reumatica Sexo
H=M Porém, FR cardiaca é mais comum em M
88
Fatores de risco Febre reumatica Fatores ambientais
Aglomeração familiar (pobreza) População rural > urbana
89
Fisiopatologia FR Imunologia - pontos chaves
MHC classe II Formação de anticorpos cruzados que reconhecem estrutruas do self Maior resposta Th1 (principal) e Th17. Menor resposta Th2
90
Na fisiopatologia da Coreia (FR) ocorre formação de autoanticorpos que podem se ligar ao receptor de
—> Receptor de dopamina (promove aumento de liberação de dopamina) Lisogangliosideo N-acetil-beta-D-glucosamina
91
Manifestações cliinicas mais frequentes na FR
Febre (90%) Artrite (75%)
92
Artrite na FR
Grandes articulações migratória, totalmente resolutiva, sem sequelas Altamente responsiva a AINEs Não resposta 48-72h —> considerar outros diagnósticos Monoartrite/poliartralgia: critério maior pacientes de risco moderado/alto
93
Cardite na FR
Apos a febre reumatica aguda, a cardite clínica ocorre em 50-70% A subclinica em 12-21%
94
Cardite subclínica na FR
Exame físico normal, eco+ até 12 semanas após a FR aguda
95
Principal folheto atingido na cardite da FR
Endocárdio —> insuficiência mitral Concomitancia de insuf mit e insuf aor em paciente previamente assintomatico é altamente sugestivo de FR Miocardite e pericardite são ocasionais
96
Anticorpos antiestreptococicos
Aslo anti-DNAse B Anti-hialuronidase anti-NADase Testes anti-estreptoquinase
97
Criterios de Jones (revisados AHA 2015) maiores:
cardite (clinica e ou subclinica) Artrite (somente poliartrite no grupo de baixo risco; monoartrite, poliartrite ou poliartralgia no grupo de moderado a alto risco) Eritema marginatum Coreia Nódulos subcutâneos
98
Criterios de Jones (revisados AHA 2015) menores - Baixo risco:
Poliartralgia Febre (>=38,5) VHS >= 60 e ou PCR >= 3 Intervalo PR prolongado depois de ajuste para idade (exceto cardite como criterio maior)
99
Criterios de Jones (revisados AHA 2015) menores - Moderado a alto risco:
Monoartralgia Febre (>=38,0) VHS >= 30 e ou PCR >= 3 Intervalo PR prolongado depois de ajuste para idade (exceto cardite como criterio maior
100
Diagnostico FR pelos criterios de jones revisados 1o surto:
evidencia de infecção pelo EBA + 2 maiores Ou 1 maior + 2 menores
101
Diagnostico FR pelos criterios de jones revisados Recidiva:
2 maiores Ou 1 maior + 2 menores Ou 3 menores
102
Nao usar os seguintes antibioticos no manejo da FR
Tetraciclinas (aumenta resistencia) Sulfonamidas (nao erradicam o agente) Cloranfenicol (alta toxicidade)
103
Relação do HLA b27 e infecções
proteção: HIV (menor carga viral e progressão mais lenta) HCV (aumento do clearance espontaneo viral) INfluenza Suscetibilidade Suscetibilidade Yersinia Salmonella Shigela Chlamydia
104
Fatores de risco para síndrome de reconstituição autoimune
nadir cd4 (<100) (exceto TB: pode ocorrer com CD4>200) Carga viral alta no inicio da tarv Grau de baixa carga viral com tarv Maior Duração de tratamento para IO antes da TARV Infecções fungicas >>>A importância aqui é em relação ao maior risco para desenvolvimento de doenças imunomediadas <<<
105
Síndrome linfocitica infiltrativa difusa (SLID) (HIV)
relacionada ao HIV Edema de glandulas salivares e lacrimais —> sintomas secos Prevalência mais alta em afroamericanos (ate 48% dos infectados) Associação com HLA II infiltrado de CD8+ (na SSj é CD4) Ausencia de anti-ro/La Manifestação extraglandular mais frequente: DPI (linfocitica) TARV reduziu a frequencia Sintomas leves nao necessitam de tratamento especifico Glicocorticoides e IS podem ser considerados no envolvimento glandular progressivo
106
Vasculite mais associada ao HIV
PAN — menos agressiva que a clássica (envolvimento multissistemico é raro) — nao relacionada ao HBV —neuropatia periferica é a principal manifestação — TARV melhora PAN
— geralmente não ameaçadora a vida
107
Risco de reativação do HBV em pacientes com AR tto com RTX
HbsAg+ —> 30-60% anti-Hbc + —> 10%
108
A profilaxia para HBV deve ser continuada por quanto tempo após interrupção do tto imunossupressor?
12 meses - se RTX, até 24 meses após ultima do RTX
109
Fatores de risco para cronificação da Febre Chikungunya
Feminino > 40 anos Envolvimento articular proeminente na fase aguda Doença articular previa (OA) Comorbidades (DM) Artralgia sem edema ou rigidez: melhor recuperação
110
Fatores de risco para artrite septica
doença articular previa >AR, gota, pseudogota, LES, trauma, protese
111
Mecanismo de infeção na artrite septica
—> disseminação hematogenica (maioria) 72% inoculação direta: mordida, trauma, cirurgia contiguidade: osteomielite
112
Principais agentes da artrite septica
-> S. Aureus (56%) —> gram neg (43% )
113
Principal articulação envolvida da artrite septica
Joelho 50% Quadril (15%) —> tornozelo (9%) —> punho (6%) —> ombro (5%)
114
Caracteristicas gerais da espondilodiscite
H>M Geralmente dissemincação hematogenica Mais comum > 50 anos S. Aureus (>50%)
115
Região acometida mais frequentemente do mal de Pott
região toracica baixa e lombar alta ( Cervical e toracica alta é pouco comum) Geralmente começa na parte anterior da articulação intervertebral Disseminação atras do ligamento anterior Pode haver compressão medular —> paraplegia - vertebras contiguas
116
Articulação mais acometida na artrite tuberculosa
quadril>joelhos Geralmente monoarticular
117
Doença de Poncet
poliartrite simetrica aguda Grandes e pequenas articulações associadas com TB ativa extrapulmonar, pulmonar ou miliar Coinfecção com HIV é fator de risco Artrite resolve poucas semanas após o tratamento da TB Sem destruição residual “é a artrite reativa da TB “
118
Paniculite descrito na tuberculose
eritema indurado de Bazin
119
HLA relacionado a FR
HLA classe II - DR7
120
Coreia na FR
manifestação tardia - 10-30% Crianças e adolescentes. > feminino Rara após 20 anos Duração 2-3 meses -> labilidade emocional -> disartria -> dificuldade de escrita -> desaparece durante o sono -> não esperar aslo na coreia <-
121
Tempo de profilaxia secundária na FR Sem cardite
Até 21 anos ou 5 anos após o último surto
122
Tempo de profilaxia secundária na FR Com cardite prévia mas IM leve residual ou resolução
Até 25 anos ou 10 anos após o ultimo surto
123
Tempo de profilaxia secundária na FR Lesão valvar moderada-grave
Até 40 anos ou por toda a vida
124
Tempo de profilaxia secundária na FR Após cirurgia valvar
Por toda a vida
125
Artrite idiopatica juvenil Considerações iniciais
Idade de início de até 16 anos e 11 meses 2. Presença de artrite em pelo menos uma articulação 3. Duração mínima da doença de 6 semanas
126
AIJ Oligoarticular
(60%) 4 ou menos articulações acometidas Meninas pré-escolares VHS ou PCR pouco alterado Atraso diagnóstico FR negativo FAN positivo Uveite anterior crônica
126
AIJ Oligoarticular
(60%) 4 ou menos articulações acometidas Meninas pré-escolares VHS ou PCR pouco alterado Atraso diagnóstico FR negativo FAN positivo Uveite anterior crônica
127
AIJ Poliarticular
(30%) 5 ou mais articulações Idade variável Padrão simétrico Dor e rigidez matinal Grandes e pequenas articulações Possibilidade de sequelas VHS e PCR elevados FR positivo em 10% dos pacientes poliarticulares
128
AIJ Sistêmica
(10%) manifestações sistêmicas: febre, exanetema, adenomegalia, hepatoesplenomegalia, serosites a febre dura 2 semanas no mínimo Artrite oligo ou poliarticular anemia, leucocitose, plaquetose, aumento de VHS, PCR e ferritina FAN e FR negativos
129
AIJ Sistêmica Complicações
SAM Tamponamento cardíaco Amiloidose
130
AIJ Artrite relacionada a entesite
Pre adolescentes e adolescentes Sexo masculino Artrite simetrica de MMII e entesites Esqueleto axial FAN e FR negativos Historia familiar + HLA B27 Uveite anterior aguda
131
AIJ Artrite psoriásica
(3%) artrite assimetrica com comprometimento de grandes e pequenas articulações (IFD, lembrar desse tipo) Dactilite e nail pitting Sacroiliite e entesite podem ocorrer Quadro articular pode preceder o cutâneo em anos Historia familiar psoriase em parente de primeiro grau Uveíte (anterior aguda ou crônica)
132
Fatores de risco para nefrite na Vasc IgA (reumatoped)
Inicio com idade superior a 7 anos Lesões purpúricas persistentes Sintomas abdominais graves
133
Fatores relacionadas a DRC na Vasc IgA (reumatoped)
sindrome nefritica e ou nefrotica no inicio do quadro (20@ doença renal crônica) Crescentes em mais de 50% dos glomérulos Crianças mais velhas
134
Manifestações doença de Kawasaki
conjuntivite - 80-90% Alterações na mucosa oral - 80-90% Exantema > 90% (não puriginoso Linfonodomegalia (>50%) Alteraçao de extremidades (80%)
135
Fisiopatologia da SAM
redução da expressão de perforina defeito transitório na atividade citotóxica das células NK -> falha de remoção de macrófagos e células T CD8+—> secreção excessiva de citocinas pró-inflamatórias
136
Exames na SAM
Normalização ou diminuição de VHS e fibrinogênio Aumento de ferritina, TGO, TGP, LDH, TG Hiponatremia Coagulopatia Pancitopenia
137
Critérios de SAM (na AIJ sistemica)
FEBRE E FERRITINA >684 ng/mL e mais dois dos seguintes critérios: Plaquetas <= 181.000 TGP > 48 TG > 156 Fibrinogênio <=660 mg/dL
138
Critérios de SAM (na LESJ)
> 1 critério clínico e pelo menos 2 laboratoriais
139
Critérios clínicos na SAM no LESj
Febre > 38 hepatOesplenomegalia Manifestaçoes hemorrágicas Disfunção de SNC
140
Critérios laboratoriais na SAM no LESj
Bicitopenia ou pancitopenia Aumento de TGP > 40 Aumento de DHL > 567 Redução de fibrinogênio < 1,5 g/L Aumento de ferritina > 500 ug/L
141
Criopirinopatias
Cursam com febre, rash (urticaria neutrofilica), conjuntivite > FCAS - urticária familiar ao frio > Síndrome de Muckle-Wells > CINDA/NOMID: crônico infantil neurológico cutâneo articular síndrome/ neonatal-onset multisystem inflammatory disease
142
Artrite granulomatosa pediátrica (sarcoidose de inicio precoce, síndrome de Blau)
> mutação gene NOD2/CARD15 (herança autossomica dominante) >etiologia desconhecida. >NÃO FEBRIL > tríade clássica: artrite, uveíte, rash > exantema ictiose-like > biopsia de pele: dermatite granulomatosa não caseosa > poliartrite, tenossinovite > cistos sinoviais > uveíte intermediária crônica, catarata, glaucoma, amaurose
143
Ostemomielite multifocal recorrente crônica (CRMO)
> mutação genética: desconhecida > sexo feminino mais comum > pico de incidência: 10 anos > febre recorrente por 1-2 dias > dor óssea, edema articular > alguns casos de uveíte > biópsia óssea: asséptica > RM: lesões ósseas multifocais em ossos longos
144
Principal célula produtora de TNF
Macrófagos e monócitos mas também Ly e fibroblastos
145
Tipos de receptores de TNF
TNFR1: promove inflamação. Ubíquo (todas as celulas, exceto eritrocitos) e ativado por TNF soluvel (maior afinidade) e transmembrana TNFR2: efeitos homeostáticos - sobrevida celular e regeneção tecidual. Expresso em algumas celulas (neuronio, celulas imunes - celulas T)
146
Mecanismo de controle da dor antes do controle da inflamação em relação ao TNF
Hipernocicepção: sensibilização neuronal periférica (efeitos nos neurÔnios Ce Adelta), sensibilização neuronal central (efeitos nos neurônios nociceptivos da medula espinhal, células microgliais e astrócitos)
147
Etanercepte - molécula
Receptor solúvel de TNF TNFR tipo 2 ligado à porção Fc IgG1
148
Meia vida INF
8-9,5 dias
149
Meia vida ADA
10-20 dias
150
Meia vida GOL
9-15 dias
151
Meia vida CZB
14 dias
152
Meia vida ETN
4,1 dias
153
anti-TNF e risco de malignidade
Maior risco para: melanoma e nao melanoma Não aumenta o risco para: linfoma
154
O Ly Th0 se transforma em Th1 sob estímulo das seguintes citocinas
IL-12 INF-gama Função imunidade contra virus e bactérias
155
O Ly Th0 se transforma em Th2 sob estímulo das seguintes citocinas
IL-4 IL-10 Função imunidade contra parasitas extracelulares
156
O Ly Th0 se transforma em Th17 sob estímulo das seguintes citocinas
TGF-beta IL-6 IL-23 Associada a inflamação e autoimunidade
157
O Ly Th0 se transforma em Treg sob estímulo das seguintes citocinas
TGF-beta IL-2 Modulação da resposta imune, tolerância
158
Olokizumabe
Inibidor da IL-6 (a interleucina mesmo)
159
Neutropenia e TCZ
> 1000: manter a droga 500-1000: segurar até recuperar (>1000) e voltar com metade da dose < 500 - descontinuar A neutropenia é geralmente leve e transitoria, e não aumenta risco de infecções (não ha altereção da função leucocitária)
160
Canaquinumabe
Anticorpo monoclonal anti-IL1 beta
161
Rilonacepte
Proteina de fusão do receptor de IL-1 com IgG1
162
Anakinra
Antagonista do receptor do IL-1
163
Inibidor de co-estimulação (ABA) e Ly B
Ly B também possuem moléculas co-estimulatórias (CD80/86) ABA também é capaz de inibir Ly B Após 6 meses de ABA -> redução das células B de memória em pacientes respondedores Redução significante de anti-CCP e FR Pacientes ACPA+ têm melhores respostas a ABA
164
Ligação do MHC II da APC no LyT CD4 através do segundo sinal inibitório
CD 80/86 — CTLA4
165
Ligação do MHC II da APC no LyT CD4 através do segundo sinal estimulatório
CD 80/86 — CD28
166
Relação IMC e anti TNF e taxa de remissão
INF e obesidade parece ter menor resposta ABA e obesidade parece não haver impacto
167
Critérios para PMR acr/eular 2012
Critérios mandatários + > =4 pontos sem alterações ultrasonográficas Ou > =5 pontos com alterações ultrasonográficas
168
Pet/CT FDG F18 na PMR
Tuberosidade isquial + trocânter maior + processo espinhoso > especificidade de 94% para PMR Captação em formato de "Y" nos processos espinhosos lombares [bursite) específico para PMR
169
Locais comum de capitação na PMR e PET/CT FDG
Comuns: ombros, esternoclavicular e quadris! Menos comuns: processos espinhosos lombares, tuberosidades isquiáticas, área pré-púbica e trocânter maior
170
Critérios mandatários ACR EULR 2012 PMR
Idade ≥ 50 anos Dor em ambos os ombros Níveis de VHS e/ou PCR elevados
171
Critérios adicionais ACR EULR 2012 PMR
Rigidez matinal > 45 minutos (2 pontos) Dor quadris ou redução de ADM (1 ponto) FR negativo ou anti-CCP negativo (2 pontos) Ausência de sinovite periférica (1 ponto) Achados ultrasonográficos • Pelo menos um ombro com bursite subdeltóide, tenossinovite bicepital ou sinovite glenoumeral ou pelo menos um quadril com sinovite ou bursite trocantérica (1 ponto) • Bursite subdeltóide, tenossinovite bicepital ou sinovite glenoumeral em ambos os ombros (1 ponto)