Estudo dirigido PTE Flashcards
Subtipos de AIJ (1997)
- Sistêmica
- Poliartrite com FR negativo
- Poliartrite com FR positivo
- Oligoartrite
a. persistente
b. estendida - artrite relacionada a entesite
- artrite psoriásica
- artrite indiferenciada
a. não se enquadra nas categorias acima
b. tem critérios em mais de uma categoria acima
CAPS: síndromes períodicas associadas a criopirinas
- FCAS
- MWS
- NOMID
gravidade crescente
FCAS - características
- urticária
- febre baixa
- conjuntivite
- Artralgia
- Náusea
- Sede
- Sudore
- Cefaleia
- Amiloidose (2-4%)
MWS - características
- Urticária
- Febre
- Conjuntivite
- Uveite, episclerite
- Artralgia, artrite
- Mialgia
- Cefaleia
- Surdez
- Amiloidose (25%)
NOMID - características
- Urticária e febre precocemente
- Conjuntivite, uveíte, neurite óptica
- Artropatia e alterações ósseas
- Meningite asséptica
- Retardo mental
- Atraso no desenvolvimento
- Surdez
- Amiloidose (frequente)
DADA2 Mut no CECR1 (“PAN monogênica”)
- Febre recorrente
- AVE lacunar em crianças muito pequenas
- Vasculopatia sistêmica, livedo, Raynaud, necrose digital
- SNC e neuropatia periférica
- Desregulação imune (citopenias e hipogamaglobulinemia
com auto-AC negativos)
NLRC4-MAS (“SAM monogênica”)
- Síndrome ativação macrofágica de início precoce e recorrente não associada a perforina/MUNC
- Hiperativação da caspase1, IL-1ß, IL-18 e IFN-y
Fatores genéticos AR
HLA MHC classe II
- 30 - 50% da suscetibilidade genética
- HLA-DRBI
- AR Soropositiva, principalmente Anti-CCP +
PTPN22
- Associação mais fortes entre o genes não HLA
- Associação com AR soropositiva
PAD14
- Aumenta a produção de Anti-CCP
CTLA4
STAT4
o que é citrulinização
- É uma conversão pós traducional de peptidilarginina para
pepidilcitrulina, um processo canalizado por uma família de pepidilarginina deiminases (PAD) dependentes de cálcio. - Não é específica da AR. O aumento da citrulinação tem
sido associado à inflamação vários tecidos (pulmões. SNC e músculo esquelético).
Fatores ambientais para AR
- Tabagismo:
Mais forte fator de risco ambiental
- Associada AR soropositiva
- O risco de AR aumenta com a intensidade (maços/dia) e duração do tempo de uso de cigarro
- O risco individual pode permanecer elevado até 20 anos após a interrupção do tabagismo
- O tabagismo aumenta a proporção de células citrulina-positiva nos pulmões
OBS.: O consumo de álcool pode reduzir o risco de desenvolvimento de AR (principalmente
CCP+)
Pó de silica
Infecções:
• EBV
• Parvovirus B19
• E. coli
• Porphynomonas gingivallis
Vias associadas a destruição ossea na AR
- RANKI/RANK/OPG
- TNF
- M-CSF
- IL1
Definição Fator reumatoide:
- Anticorpo direcionado conta a porção Fc da IgG.
- O principal tipo de FR é o IgM
- 10 - 15% da população pode ter baixos títulos de FR IgM
- 60 - 80% dos pacientes com AR estabelecida e 50 - 60% na doença inicial
Anticorpos antipeptideos citrulinados cíclicos (ACPA):
características
Os antígenos citrulinados expressos na articulação inflamada são o fibrinogêneo, a vimentina, a alfa-enolase e o colágeno
- Estão relacionados à progressão radiografia e doença extra-articular
• Anti-CCP:
- Sensibilidade: 50 - 75%
- Especificidade: 90 - 95%
- Troca arginina pela citrulina
Anticorpos antipeptideos citrulinados cíclicos (ACPA):
tipos
Anti-VCM/Anti-Sa:
- Vimentina
- Também está relacionado à erosão
- Troca da arginina por glicina
Anti-CEPI - alfa enolase
Anti-fibrinogenio
Fator antiperinuclear
Anticorpos para antígenos carbamilados (Homocitrulinados):
Modificação pós traducional como o citrulinização
Conversão da lisina em homocitrulina em uma reação não enzimática com o cianeto
Anti-carP IgG estão presentes em 45% dos pacientes com AR e IgA 43%
Especificidade ainda não é clara
Associado a doença articular mais grave
Anticorpos contra ribonucleoproteína nuclear heterogenea A2
Autoanticorpos anti-hnRNP-A2 ocorrem em 20 - 30% dos
pacientes com AR
Anticorpos RA33 tem especificidade em cerca de 90% para AR - Não se associam com FR e ACPA
Não estão associados com progressão radiografia
e parecem ter um melhor desfecho
Fatores de mau prognóstico na AR
- FR e Anti-CCP Positivos
- HAQ>I
- Poliartrite envolvendo pequenas e grandes articulações
- Doença extra articular (nódulos reumatoides e vasculite)
- VHS e PCR persistentemente elevados
- Erosões em doença com menos de 2 anos de evolução
- HLA DR4 detectado
- Educação e FAN + (associado ao FR +)
Nódulos pulmonares na AR
Geralmente assintomáticos
- Mais comum em AR soropositiva, sinovite disseminada e nódulos em outros locais
- Periféricos
- Podem ser cavitados
- Geralmente < l cm, mas podem chegara 6 - 8 cm
- Sd de Caplan: Nodulose pulmonar + Pnuemoconiose (Pó de carvão, sílica e asbesto) - Vários nódulos > | cm
Manifestações oculares na AR
Ceratoconjuntivite seca - Mais comum (10% dos pacientes)
- Episclerite - Geralmente se correlaciona com a atividade de doenca
- Quadro agudo de eritema e dor ocular - Sem alteração da acuidade visual
- Esclerite - Menos comum do que episclerite
Relacionada com vasculite, artrite crônica e inflamação articular ativa
- Ceratite ulcerativa periférica (PUK) - Extensão da inflamação escleral, por vezes bilateral, e pode ocorrer
na ausência de esclerite
• Maior mortalidade e piores resultados oftalmológicos
• Não é exclusiva da AR
• AR de longa data
Vasculite reumatoide
AR de longa data
• A sinovite pode não estar ativa quando surge a vasculite
Vasculite de pequenos vasos - Acomete pele, leito ungueal, gangrena digital e úlcera nos MMII
• Surgimento rápido, progressivo e disseminado envolvendo neuropatia e vasculite cutânea clínica é sinal de pior prognóstico
Acometimento renal na AR
Manifestação rara
• Glomerulonefrite mensagioproliferativa
• Amiloidose - Síndrome nefrótica com acometimento
renal
Vasculite reumatoide
• DRC - AINE
Valores de cutoff SDAI
remissão ≤5
baixa atividade > 5 and ≤ 20
moderada atividade > 20 and ≤ 40
elevada atividade > 40
Valores de cutoff CDAI
Remissão ≤ 2,8
Baixa ≤ 10
Moderado > 10 and ≤ 22
alto > 22
Valores de cutoff DAS28
Remissão ≤ 2,6
Baixa 2.6 and ≤ 3.2
Moderada 3.2 and ≤ 5.1
Elevada > 5,1
Resposta terapêutica e escores de atividade
CDAI e SDAI
Good: drop ≥ 85% in the score value
Moderate: decrease ≥ 70 and < 85% in the score value
Weak: drop ≥ 50% and < 70% in the score value
Unresponsive: drop < 50% in the score value
Resposta terapêutica e escores de atividade
EULAR DAS28
Good: drop ≥ 12 points, reaching DAS28 ≤ 3.2
Moderate: drop > 1.2 points, maintenance of DAS28 > 3.2; or drop > 0.6 and ≤ 1.2 points, reaching DAS28 ≤ 5.1
Unresponsive: drop › 0,6 and ≤ 1.2 points, maintenance of DAS28 › 5.1; or drop ≤ 0.6 points
Fatores genéticos na SSj
HLA-DQ e HLA-DR (2 e 3)
Polimorfismo das vias do INF
SNPs
Fatores de risco ambientais SSj
Infecção viral
• Ro52 é induzido por IFNs que são produzidos em grande quantidade durante a infecção viral e a expressão aumentada de autoantigenos nos tecidos. Localizada no CITOPLASMA.
• R060 é uma proteína que se liga ao RNA não codificado DENTRO DO NÚCLEO. Imunocomplexos contendo o Ro60 induzem a produção de
IFN tipo I.
• Andrógenos parecem ter um papel protetor para SS
Deficiência de estrogênio parece ser um fator de risco
SSj e laboratório
Os acs anti-Ro/La estao mais associados a doenca extraglandular e infiltrados linfoides mais extensos nas glandulas salivares
FR é encontrado em 40 a 50% dos pacientes com SS, em geral naqueles com as anti-Ro
Anti-centromero - 5% dos pacientes
• Geralmente associado a fenomeno de Raynaud
• Geralmente associado a ES e cirrose biliar primaria
FAN - encontrado em até 90% dos pacientes
Anti-Ro /La - 60 a 80% dos pacientes
Lembrar que os anticorpos Anti-Ro nem sempre são
detectaveis no FAN
Anti-Ro isolado é tão comum quanto anti-Ro e anti-La
juntos. Mas anti-La isolado nos pacientes com SS sao raros
SSj e anticorpos
Anti-CCP - 5 a 10% dos pacientes
• Associados a sinovite nao erosiva
Anti-corpos para a proteina citoesqueletica alfa-fodrina - encontrados em 30 a 90% dos pacientes com SS
• Especificos para o diagnostico, mas nao tem sensibilidade e/ou especificidade
superior ao Anti-Ro
Anti-corpos anti-mitocondriais-5% dos pacientes
- Colangite autoimune
Síndrome de Sjogren e AP
Padrão histológico da bx de glândulas salivares:
• Sialoadenite linfocítica focal
• Definida pela presenca de conglomerados firmemente
agregados ou focos de linfocitos contendo cinquenta ou mais celular
• Devem ser considerados uma caracteristica de sialoadenite linfocitica focal SOMENTE SE ESTIVEREM ADJACENTES A ACINOS MUCOSOS COM APARENCIA NORMAL
SSj Padrão histológico da bx de glândulas salivares:
• Essa gravidade e medida numa seccao de tecido de amostra media pela contagem do numero de focos, aferindo-se a area glandular total na seccao com um dispositivo ocular calibrado, e entao, calculando-se o numero de focos por 4 mm2
- 1 foco por 4 mm2 ou mais - correlaciona-se fortemente com SS
- Esse não e um achado patognomonico - deve ser interpretado no contexto clinico
Critérios de inclusão para classificar paciente com SSj
- olho seco ou boca seca; ou suspeita de acordo com EULAR ESSDAI
- não apresenta os critérios de exclusão:
história de irradiação CP; HIV; HCV, IGG4; DOença do enxerto vs Hospedeiro; amiloidose; sarcoidose
MANIFESTAÇÕES EXTRA GLANDULARES SSj
• Acometimento neurológico:
Neuropatia periférica - 20% dos pacientes
- Neuropatia sensitiva pura - Mais comum
- Geralmente os sintomas precedem o diagnóstico e pode ocorrer sem secura evidente.
- Geralmente exames de condução nervosa são normais
- Polineuropatias sensitivas motoras: Envolvem fibras de maior diâmetro
Mielite transversa:
• Pode ser uma entidade independente ou associada
complicação pós-infecciosa, distúrbios neuroinflamatórios que incluem encefalomielite disseminada aguda, esclerose múltipla, doença do anticorpo da glicoproteína de oligodendrócito da mielina (MOG), distúrbio do espectro da neuromielite óptica (NMO) e mielite flácida aguda (AFM).
Início agudo de fraqueza, alterações sensoriais e disfunção intestinal ou da bexiga.
• Motor: Paraparesia rapidamente progressiva - Inicialmente flacidez seguidas de espasticidade (se tiver acometimento da substância branca)
• Sensitivo: Dor, disestesia e parestesia. A maioria dos pacientes tem nível sensitivo
• Disfunção autonômica: Urgência e incontinência urinária, incontinência fecal, retenção urinária e fecal e disfunção sexual
Mielite transversa na SSj
Na SS a Miletile transversa pode se apresentar como Mielopatia transversa aguda ou mielopatia longitudinalmente extensa (maior que três segmentos vertebrais) - geralmente está localizada na medula
espinhal cervical, em contraste com a mielite transversa idiopática, que geralmente está localizada na medula espinhal torácica.
Em pacientes com SS, a mielite transversa está frequentemente associada a anticorpos para aquaporina-4 (AQP4) e se enquadra no espectro de distúrbios do espectro da neuromielite óptica
Acometimento pulmonar na SSj
• 9 - 12% dos pacientes
• PINE é a mais comum
• PI Linfocítica é a mais característica
• Geralmente os pacientes tem galoparia mono/policlonal
• Pode ser percursora para um linfoma de tecido linfoide associado ao brônquio (BALT)
Acometimento renal na SSj
Acometimento renal:
• 5% dos pacientes
• Nefrite tubulointersticial é mais comum
• ATR tipo | (distal)
• Depressão de K renal e hipercalciúria - Paralisia
hipocalemica, cálculos renais e nefro calcinose
Acometimento gastrointestinal na SSj:
• Prevalência aumentada de doença celíaca
• Doença hepática ocorre em até 20% - Cirrose
biliar primária e hepatite autoimune
Linfoma na SSj
Risco aumentado de 16 - 19 vezes para desenvolvimento de linfoma de células B NH
• Incidência 5 - 10%
• MALT - Originando nas glândulas salivares (por vezes no
estômago, nasofaringe, anexos da órbita, pulmões, rins e pele)
• Linfoma difuso de grandes células B
• Manifestações extra-glandulares
Fatores associados ao aumento do risco de linfoma na SSj:
• Aumento persistente da parótida
• Crioglobulinemia
• Proteínas monoclonais
• Hipocomplementenemia
• Linfocitopenia CD4+
• Presença de estruturas semelhantes a centros germinativos na biópsia
Biológicos na AP
- Não há recomendação específica para o tratamento ungueal
- Anti-IL12/23 (Ustekinumabe), anti-IL23 (Guselkumabe) e anti-IL17(Secuquinumabe; Ixequizumabe) são preferíveis aos anti-TNF se acometimento cutâneo extenso. Porém, os anti-IL12/23 e anti-IL23 não são recomendados se acometimento axial, apenas periférico
- Os anti-IL17 tratam acometimento axial e periférico
Como definir uma RNM positiva para SI ativa (ASAS):
EMO mandatório! subcondral
° 2 lesões em um corte ou uma lesão em 2 cortes consecutivos
Capsulite, entesite e sinovite sem EMO, sugerem, porém não fecham critério.
Achados crônicos sem EMO também não fecham critério.
Tratamento da uveíte anterior na SPax
TRATAMENTO INICIAL DE ÚVEITE É TÓPICO!
• Uveíte: CE tópico –› anti-TNF mabe* ( ADA) / ( anti-IL17 /
12/23 sem eficácia)
* Exceto Etanercept ( Proteína de fusão solúvel receptor p75)
Uso de SSZ nas manifestações das SpAx
Alguns estudos demostram que a SSZ pode ter uma eficácia modesta no quadro axial -
Poderia ser usado se ineficácia de AINE e indisponibilidade de DMARb ( ACR 2019)
Sem eficácia para atividade entesítica
Doença axial:
Fase 1: AINE/ CE IA
Fase 2: DMARDb ( anti-TNF > Anti-IL17) * preferência a Anti-IL17 se psoríase extensa
associada
Fase 3: Outro DMARb ( Classe ou mecanismo de ação diferente)
*Anti-IL12/23 SEM EVIDÊNCIAS PARA QUADRO AXIAL!
Entesite:
Fase 1: AINE/ CE IA
Fase 2: DMARDb ( anti-TNF ou Anti-IL17 ou Anti-IL12/23)*
Fase 3: DMARDb ou Inibidor de JAK ( Tofacitinibe)
Tratamento AP artrite
Artrite:
› Mono/oligo sem critérios de mau prognóstico:
Fase 1: AINE/ CE IA
Fase 2: DMARDc (MTX)
Fase 3: DMARDb ( anti-TNF ou Anti-IL17 ou Anti-IL12/23)
Fase 4: outro DMARDb ou Inibidor de JAK ( Tofacitinibe)
Poli ou mono/oligo com fatores de mau prognóstico (dactilite):
Fase 1: DMARDc (MTX)
Fase 2: DMARDb (anti-TNF ou Anti-IL17 ou Anti-IL12/23)
Fase 3: Outro DMARDb ou Inibidor de JAK (Tofacitinibe)
OBS:
Apremilast (iPAD4) pode ser considerado em casos leves
Anti-TNF não precisa mais ser o 1º DMARb
Dar preferência a Anti-IL17 ou Anti-IL12/23 se acometimento de pele extenso
Abatacepte: Pode ser uma opção se contraindicação ao esquema tradicional - Padrão AR?
Artrite psoriásica grave
Erosive disease
Elevated markers of inflammation
(ESR, CRP) attributable to PsA
Long-term damage that interferes
with function (i.e., joint
deformities)
Highly active disease that causes a
major impairment in quality of life
Active PA at many sites including
dactylitis, enthesitis
Function-limiting PsA at a few sites
Rapidly progressive disease
Psoríase grave
PASI of 12 or more
BSA of 5-10% or more
Significant involvement in specific areas (e.g., face, hands or feet, nails, intertriginous areas, scalp) where the burden of the disease causes significant disability
Impairment of physical or mental functioning can warrant a designation of moderate-to-severe disease despite the lower amount of surface area of skin involved
anti-IL17
secukinumab, ixekizumab, brodalumab
anti-IL12/23
ustekinumab
anti-IL23
guselkumab
Tratamento AP axial
Doença axial = EA / Epax-nr:
Fase 1: AINE/ CE IA
Fase 2: DMARDb ( anti-TNF > Anti-IL17) *preferência a Anti-IL17 se
acometimento de pele extenso
Fase 3: Outro DMARb ( Classe ou mecanismo de ação diferente)
Fase 4: Tofa?
*Anti-IL12/23 SEM EVIDÊNCIAS PARA QUADRO AXIAL!
Tratamento AP entesite
Entesite:
Fase 1: AINE/ CE IA
Fase 2: DMARDb ( anti-TNF ou Anti-IL17 ou Anti-IL12/23)*
Fase 3: DMARDb ou Inibidor de JAK ( Tofacitinibe)
Tratamento AP - manifestações extraarticulares como guia do tratamento
Manifestações extra-articulares também guiam o tratamento!
• Uveíte: CE tópico –› anti-TNF mabe* ( ADA) / ( anti-IL17 / 12/23 sem eficácia)
• DI: anti-TNF mabe* / anti-IL12/23 / Tofa ( anti-IL17 sem eficácia)
* Exceto Etanercept ( Proteína de fusão solúvel receptor p75)
MHC classe I
- expressadas por Todas as células nucleadas
- CTLs CD8* podem matar qualquer célula infectada por virus
MHC classe II
- Expressado por Células dendríticas, macrófagos, células B
- Linfócitos T CD4+ auxiliares interagem com células dendríticas, macrófagos e linfócitos B
Artrite associada a DII
Manifestação extraintestinal mais comum
Artrite periférica: Frequência similiar entre DC e CU: 2,8-3,1%
Usualmente não erosiva e não deformante
Tipo 1 (mais comum):
- oligoartrite assimétrica de MMII aguda e recorrente
- Se relaciona com atividade da DIl ou a precede
Tipo 2:
- Poliartrite simétrica de MMSS (pequenas e grandes articulações)
- Independe da atividade da DII
- Recorrente em flares - tende a se cronificar
Quadro axial mais associado a DC (5-22%) que CU (2-6%)
- Similiar a EA
- Antecede a DIl e independe de sua atividade
HLA CW6
Frequência de até 60% nos pacientes com psoríase cutânea
• Associado ao desenvolvimento precoce do quadro cutâneo, doença extensa e grave.
• Intervalo longo entre quadro cutâneo e articular (mais brando)
• Fraca associação com desenvolvimento de artrite poriásica (AP)
• Genes mais associados com AP: HLA-B27, HLA-B08, HLA-B38, and HLA-B39
UVEÍTE nas espondiloartrites
Manifestação extra-articular mais comum (25-35%)
• HLA B27+ / Critério ASAS 2009
• AGUDA, UNILATERAL E RECORRENTE
Clínica: olho vermelho, dor, fotofobia, lacrimejamento, visão turva
Diagnóstico: lâmpada de fenda
• Raramente leva ao comprometimento permanente
da visão
• Complicações: Sinéquias posteriores ou anteriores;
aumento da PIO; edema macular cistóide
Tratamento: CE tópico > anti-TNF mab
Uveíte posterior muito raro (DII)
Padrão clássico de acometimento periférico das espondiloartrites:
> Oligoartrite assimétrica de membros inferiores!
Classificação Moll e Wright ( 2 tipo): AP
- Oligoartrite assimétrica: 70%
- Poliartrite simétrica: 15%
- Artrite IFD predominante: 5% ( 54%)
- Mutilante:<5%
- Axial: 5% (30%)
Entesite: 50%
Dactilite: 40%
Fatores de mau prognóstico/progrerssao radiográfica na AP
Número de articulações inflamadas /Doença poliarticular
• Presença de dactilite / doença ungueal
• Presença dano clínico / radiográfico
• Provas de inflamação elevadas
• Falha terapêutica prévia
• Perda função (HAQ)
• Baixa condição socioeconômica
• HLA-B27, HLA-B39, or HLA-DQW3
Êntese
Sítio de inserção do tendão, ligamento, cápsula articular, fáscia no ÖSSO.
• Fibrocartilaginosa: alto estresse mecânico ; apófise e epífise de ossos longos, óssos curtos das mãos e pés, coluna vertebral (ânulo fibroso e SI). Ex: Tendão Aquiles ; Tendão M.supraespinhal
• Fibrosa: Diáfise e metáfise de óssos longos, “ longe das articulações”.
Ex: Mm. Deltóide; Pronador redondo.
FUNDAMENTAL NA FISIOPATOLIGIA DAS ESPONDILOARTRITES!
Sinal de Romanus:
“Canto brilhante “- esclerose pós inflamatória
nas bordas superiores e inferiores das vértebras - sítio de êntese / Precoce > RNM)
RNM na Epa-AX
T2 c/ supressão gordura e STIR para lesões agudas: EMO, sinovite, capsulite e entesite > Lesões hiperdensas ( branca)
• T1 para lesões crônicas: esclerose, metaplasia gordurosa, erosão, sindesmófito e anquilose > Lesões hiperdensas ( branca)
OBS: T1 com gadolíneo bom para lesões agudas ( Sinovite / Osteíte)
Manifestações Extraarticulares na EA
Olho: Uveíte anterior (30-40%): Aguda, unilateral, recorrente - HLA B27
• GI: Colite subclínica ( 50%) / DII (4,1-10%)
• Pele: Psoríase ( 10%)
• Coração: Aortite; Insuf. Aórtica(2-10%); dist. Condução (3-33%); pericardite
• Pulmão: Fibrose pulmonar apical (1,3-15%) Assintomática
• Rim: Nefropatia por IgA; amiloidose
Comorbidades: Osteoporose; DCV ; fraturas vertebrais; cauda equina; espondilodiscite; subluxação AA
Fatores de mau prognóstico na EA
• Envolvimento do quadril
• Provas de inflamação elevadas ( VHS > 30mm)
• Pobre resposta a AINE
• Dactilite
• Restrição da mobilidade lombar / dano radiográfico inicial
• Oligoartrite/envolvimento periférico
• Início dos sintomas < 16 anos
• Tabagismo
• Manifestações extra-articulares
• Baixo status psicossocial
anticorpos associados a MII
- anti-U1-RNP
- anti-RO-52
- anti-Ku
- Anti-PM/Scl
Artropatias relacionadas com critais. Principais cristais
- Monourato de sódio
- Pirofosfato de cálcio
- Fosfato de cálcio básico (hidroxiapatita)
Papel dos Toll Like receptos no LES
Os que estão associados: TLR3, TLR7, TLR8, TLR9
TLR9: expressão aumentada > atividade de doença
Associação com títulos de anti-DNAds e anti-cromatina
TLR7: Associação com GN, anticorpos contra RNA
TLR3 e TLR8: também interagem com acidos nucleicos e levam a resposta IFN
Papel do IFN no LES - patogenia
- Aumenta a expressão de BAFF
- Perda de tolerância
- Redução da atividade das células Treg
- Diferencição/expansão clonal de células B
Manifestações cutâneas da SAF
- hemorragias em splinter
- Livedo reticular (manifestação cutânea mais comum)
associação com lesão arterial e múltiplas tromboses, inclusive cerebral e ocular.
Aspecto do exame físico: círculos completos
Pode ocorrer em estado fisiológicos - Livedo racemoso
Parece estar mais associado a vasculite cutânea
Maior probabilidade de ser patológico - Necrosecutânea
- Gangrena digital
- Lesões cutâneas semelhantes a vasculite - nódulos, máculas
- Vasculopatia livedoide (com ou sem atrofia alba)
- Úlceras crônicas
Envolvimento cardíaco na SAF
- Espessamento valvar ou nódulos valvares (endocardite de Libman-Sacks
> Valva mais acometida: 1 Mitral, 2 aortica
> INsuficiência valvar é mais comum que estenose
> Acometimento nodular da valva, principalmente aortica, confere maior risco de embolização
> LAC positivo e aPL IgG (> IgM ) conferem maior risco de doença valvar - Doencá arterial coronariana
Envolvimento neurologico na SAF - Fisiopatologia:
Fisiopatologia:
- Trombose vascular (in situ ou por embolismo da valva)
- Dano direto pelos aPLs
Envolvimento neurologico na SAF - Manifestação mais comum:
- AVC e AIT
Envolvimento neurologico na SAF - Outras manifestações
- Déficit cognitivo grave
- Amnésia transitória global
- Achados sutis
Lesão na substância branca (pode ser apenas um achado ou ter manifestações cognitivas)
> lesões multifocais na substância branca - sugestivo de vasculopatia
> Diagnóstico diferncial com Esclerose multipla
Síndrome de Sneddon
- Livedo reticular disseminado + AVC com ou sem aPL
Critérios clínicos SAF obstétrica
- Perda fetal IG > 10 semanas, feto anatomia normal no USG pre natal
- Parto prematuro < 34 semanas por pré eclampsia grave ou insuficiência placentária com feto normal
> Insufic. plancentária: sofrimento fetal na cardiotocografia, doppler fetal anormal, oligodramnia, peso ao nascer < p10 para IG - perdas embriônicas (<10 sem) múltiplas (>3)
> excluir anormalidade cromossômica, anatômica, hormonal
Descolamento prematuro de placenta NÃO é critério clínico para SAF obstétrica
Critérios SAF catastróficA
- Envolvimento de 3 ou mais órgaos, sistemas e/ou tecidos
- Desenvolvimento de manifestações simultâneas ou em menos de uma semana
- Confirmação histopatológica de oclusão de pequenos vasos em pelo menos um órgão
- Confirmação laboratorial da presença de aPL
Classificação:
- SAF catastrófica definida: requer os 4 itens
- Saf catastrófica provável: Todos os 4 critérios, exceto por acometer apenas 2 órgãos, sistemas e/ou tecidos
- Todos os critérios, exceto pela confirmação laboratorial com o intervalo de 6 semanas devido a morte precoce
- critérios 1,2,4
- Critérios 1,3,4 e o desenvolvimento de mais um evento em mais de uma semana de intervalo, mas em menos de um mês, a despeito de anticoagulação
Fibrinogênio na SAF catastrófica
é normal.
diferente da CIVD que está consumido
Acurácia definição
validação de testes diagnósticos
› proporção de acerto, ou seja, a relação entre os
verdadeiros positivos mais os verdadeiros negativos
relacionados à amostra total estudada
Valor preditivo positivo (VPP) definição
validação de testes diagnósticos
› capacidade de identificar os
verdadeiros positivos dentre todos aqueles que o teste foi
positivo
Sensibilidade definição
validação de testes diagnósticos
› capacidade do teste de identificar os
verdadeiros positivos dentre os verdadeiramente
doentes
Especificidade definição
validação de testes diagnósticos
› capacidade do teste de identificar os
verdadeiros negativos dentre
os verdadeiramente
sadios
Valor preditivo negativo (VPN) definição
validação de testes diagnósticos
capacidade de identificar
os verdadeiros negativos dentre todos aqueles que o teste
foi negativo
Nomenclatura biologicos
- Murino
- QUimerico
- HumaniZado
- Totalmente huMano
- Proteina de fusão
- Omabe
- infliXimabe
- TociliZumabe
- AdaliMumabe
- etanerCEPTE
Fatores de risco Febre reumatica
Idade
Raro < 5 anos. Raro > 30 anos.
Pico de incidencia 10-14 anos seguido de 5-9 anos.
Fatores de risco Febre reumatica
Sexo
H=M
Porém, FR cardiaca é mais comum em M
Fatores de risco Febre reumatica
Fatores ambientais
Aglomeração familiar (pobreza)
População rural > urbana
Fisiopatologia FR
Imunologia - pontos chaves
MHC classe II
Formação de anticorpos cruzados que reconhecem estrutruas do self
Maior resposta Th1 (principal) e Th17.
Menor resposta Th2
Na fisiopatologia da Coreia (FR) ocorre formação de autoanticorpos que podem se ligar ao receptor de
—> Receptor de dopamina (promove aumento de liberação de dopamina)
Lisogangliosideo
N-acetil-beta-D-glucosamina
Manifestações cliinicas mais frequentes na FR
Febre (90%)
Artrite (75%)
Artrite na FR
Grandes articulações
migratória, totalmente resolutiva, sem sequelas
Altamente responsiva a AINEs
Não resposta 48-72h —> considerar outros diagnósticos
Monoartrite/poliartralgia: critério maior pacientes de risco moderado/alto
Cardite na FR
Apos a febre reumatica aguda, a cardite clínica ocorre em 50-70%
A subclinica em 12-21%
Cardite subclínica na FR
Exame físico normal, eco+ até 12 semanas após a FR aguda
Principal folheto atingido na cardite da FR
Endocárdio —> insuficiência mitral
Concomitancia de insuf mit e insuf aor em paciente previamente assintomatico é altamente sugestivo de FR
Miocardite e pericardite são ocasionais
Anticorpos antiestreptococicos
Aslo
anti-DNAse B
Anti-hialuronidase
anti-NADase
Testes anti-estreptoquinase
Criterios de Jones (revisados AHA 2015)
maiores:
cardite (clinica e ou subclinica)
Artrite (somente poliartrite no grupo de baixo risco; monoartrite, poliartrite ou poliartralgia no grupo de moderado a alto risco)
Eritema marginatum
Coreia
Nódulos subcutâneos
Criterios de Jones (revisados AHA 2015)
menores - Baixo risco:
Poliartralgia
Febre (>=38,5)
VHS >= 60 e ou PCR >= 3
Intervalo PR prolongado depois de ajuste para idade (exceto cardite como criterio maior)
Criterios de Jones (revisados AHA 2015)
menores - Moderado a alto risco:
Monoartralgia
Febre (>=38,0)
VHS >= 30 e ou PCR >= 3
Intervalo PR prolongado depois de ajuste para idade (exceto cardite como criterio maior
Diagnostico FR pelos criterios de jones revisados
1o surto:
evidencia de infecção pelo EBA +
2 maiores
Ou
1 maior + 2 menores
Diagnostico FR pelos criterios de jones revisados
Recidiva:
2 maiores
Ou
1 maior + 2 menores
Ou
3 menores
Nao usar os seguintes antibioticos no manejo da FR
Tetraciclinas (aumenta resistencia)
Sulfonamidas (nao erradicam o agente)
Cloranfenicol (alta toxicidade)
Relação do HLA b27 e infecções
proteção:
HIV (menor carga viral e progressão mais lenta)
HCV (aumento do clearance espontaneo viral)
INfluenza
Suscetibilidade
Suscetibilidade
Yersinia
Salmonella
Shigela
Chlamydia
Fatores de risco para síndrome de reconstituição autoimune
nadir cd4 (<100) (exceto TB: pode ocorrer com CD4>200)
Carga viral alta no inicio da tarv
Grau de baixa carga viral com tarv
Maior Duração de tratamento para IO antes da TARV
Infecções fungicas
> > > A importância aqui é em relação ao maior risco para desenvolvimento de doenças imunomediadas «<
Síndrome linfocitica infiltrativa difusa (SLID) (HIV)
relacionada ao HIV
Edema de glandulas salivares e lacrimais —> sintomas secos
Prevalência mais alta em afroamericanos (ate 48% dos infectados)
Associação com HLA II
infiltrado de CD8+ (na SSj é CD4)
Ausencia de anti-ro/La
Manifestação extraglandular mais frequente: DPI (linfocitica)
TARV reduziu a frequencia
Sintomas leves nao necessitam de tratamento especifico
Glicocorticoides e IS podem ser considerados no envolvimento glandular progressivo
Vasculite mais associada ao HIV
PAN
— menos agressiva que a clássica (envolvimento multissistemico é raro)
— nao relacionada ao HBV
—neuropatia periferica é a principal manifestação
— TARV melhora PAN
— geralmente não ameaçadora a vida
Risco de reativação do HBV em pacientes com AR tto com RTX
HbsAg+ —> 30-60%
anti-Hbc + —> 10%
A profilaxia para HBV deve ser continuada por quanto tempo após interrupção do tto imunossupressor?
12 meses
- se RTX, até 24 meses após ultima do RTX
Fatores de risco para cronificação da Febre Chikungunya
Feminino
> 40 anos
Envolvimento articular proeminente na fase aguda
Doença articular previa (OA)
Comorbidades (DM)
Artralgia sem edema ou rigidez: melhor recuperação
Fatores de risco para artrite septica
doença articular previa
>AR, gota, pseudogota, LES, trauma, protese
Mecanismo de infeção na artrite septica
—> disseminação hematogenica (maioria) 72%
inoculação direta: mordida, trauma, cirurgia
contiguidade: osteomielite
Principais agentes da artrite septica
-> S. Aureus (56%) —> gram neg (43% )
Principal articulação envolvida da artrite septica
Joelho 50%
Quadril (15%) —> tornozelo (9%) —> punho (6%) —> ombro (5%)
Caracteristicas gerais da espondilodiscite
H>M
Geralmente dissemincação hematogenica
Mais comum > 50 anos
S. Aureus (>50%)
Região acometida mais frequentemente do mal de Pott
região toracica baixa e lombar alta ( Cervical e toracica alta é pouco comum)
Geralmente começa na parte anterior da articulação intervertebral
Disseminação atras do ligamento anterior
Pode haver compressão medular —> paraplegia
- vertebras contiguas
Articulação mais acometida na artrite tuberculosa
quadril>joelhos
Geralmente monoarticular
Doença de Poncet
poliartrite simetrica aguda
Grandes e pequenas articulações associadas com TB ativa extrapulmonar, pulmonar ou miliar
Coinfecção com HIV é fator de risco
Artrite resolve poucas semanas após o tratamento da TB
Sem destruição residual
“é a artrite reativa da TB “
Paniculite descrito na tuberculose
eritema indurado de Bazin
HLA relacionado a FR
HLA classe II - DR7
Coreia na FR
manifestação tardia - 10-30%
Crianças e adolescentes. > feminino
Rara após 20 anos
Duração 2-3 meses
-> labilidade emocional
-> disartria
-> dificuldade de escrita
-> desaparece durante o sono
-> não esperar aslo na coreia <-
Tempo de profilaxia secundária na FR
Sem cardite
Até 21 anos ou 5 anos após o último surto
Tempo de profilaxia secundária na FR
Com cardite prévia mas IM leve residual ou resolução
Até 25 anos ou 10 anos após o ultimo surto
Tempo de profilaxia secundária na FR
Lesão valvar moderada-grave
Até 40 anos ou por toda a vida
Tempo de profilaxia secundária na FR
Após cirurgia valvar
Por toda a vida
Artrite idiopatica juvenil
Considerações iniciais
Idade de início de até 16 anos e 11 meses
2. Presença de artrite em pelo menos uma articulação
3. Duração mínima da doença de 6 semanas
AIJ
Oligoarticular
(60%)
4 ou menos articulações acometidas
Meninas pré-escolares
VHS ou PCR pouco alterado
Atraso diagnóstico
FR negativo
FAN positivo
Uveite anterior crônica
AIJ
Oligoarticular
(60%)
4 ou menos articulações acometidas
Meninas pré-escolares
VHS ou PCR pouco alterado
Atraso diagnóstico
FR negativo
FAN positivo
Uveite anterior crônica
AIJ
Poliarticular
(30%)
5 ou mais articulações
Idade variável
Padrão simétrico
Dor e rigidez matinal
Grandes e pequenas articulações
Possibilidade de sequelas
VHS e PCR elevados
FR positivo em 10% dos pacientes poliarticulares
AIJ
Sistêmica
(10%)
manifestações sistêmicas: febre, exanetema, adenomegalia, hepatoesplenomegalia, serosites
a febre dura 2 semanas no mínimo
Artrite oligo ou poliarticular
anemia, leucocitose, plaquetose, aumento de VHS, PCR e ferritina
FAN e FR negativos
AIJ Sistêmica
Complicações
SAM
Tamponamento cardíaco
Amiloidose
AIJ
Artrite relacionada a entesite
Pre adolescentes e adolescentes
Sexo masculino
Artrite simetrica de MMII e entesites
Esqueleto axial
FAN e FR negativos
Historia familiar +
HLA B27
Uveite anterior aguda
AIJ
Artrite psoriásica
(3%)
artrite assimetrica com comprometimento de grandes e pequenas articulações (IFD, lembrar desse tipo)
Dactilite e nail pitting
Sacroiliite e entesite podem ocorrer
Quadro articular pode preceder o cutâneo em anos
Historia familiar psoriase em parente de primeiro grau
Uveíte (anterior aguda ou crônica)
Fatores de risco para nefrite na Vasc IgA (reumatoped)
Inicio com idade superior a 7 anos
Lesões purpúricas persistentes
Sintomas abdominais graves
Fatores relacionadas a DRC na Vasc IgA (reumatoped)
sindrome nefritica e ou nefrotica no inicio do quadro (20@ doença renal crônica)
Crescentes em mais de 50% dos glomérulos
Crianças mais velhas
Manifestações doença de Kawasaki
conjuntivite - 80-90%
Alterações na mucosa oral - 80-90%
Exantema > 90% (não puriginoso
Linfonodomegalia (>50%)
Alteraçao de extremidades (80%)
Fisiopatologia da SAM
redução da expressão de perforina
defeito transitório na atividade citotóxica das células NK
-> falha de remoção de macrófagos e células T CD8+—> secreção excessiva de citocinas pró-inflamatórias
Exames na SAM
Normalização ou diminuição de VHS e fibrinogênio
Aumento de ferritina, TGO, TGP, LDH, TG
Hiponatremia
Coagulopatia
Pancitopenia
Critérios de SAM (na AIJ sistemica)
FEBRE E FERRITINA >684 ng/mL e mais dois dos seguintes critérios:
Plaquetas <= 181.000
TGP > 48
TG > 156
Fibrinogênio <=660 mg/dL
Critérios de SAM (na LESJ)
> 1 critério clínico e pelo menos 2 laboratoriais
Critérios clínicos na SAM no LESj
Febre > 38
hepatOesplenomegalia
Manifestaçoes hemorrágicas
Disfunção de SNC
Critérios laboratoriais na SAM no LESj
Bicitopenia ou pancitopenia
Aumento de TGP > 40
Aumento de DHL > 567
Redução de fibrinogênio < 1,5 g/L
Aumento de ferritina > 500 ug/L
Criopirinopatias
Cursam com febre, rash (urticaria neutrofilica), conjuntivite
> FCAS - urticária familiar ao frio
Síndrome de Muckle-Wells
CINDA/NOMID: crônico infantil neurológico cutâneo articular síndrome/ neonatal-onset multisystem inflammatory disease
Artrite granulomatosa pediátrica
(sarcoidose de inicio precoce, síndrome de Blau)
> mutação gene NOD2/CARD15 (herança autossomica dominante)
etiologia desconhecida.
NÃO FEBRIL
tríade clássica: artrite, uveíte, rash
exantema ictiose-like
biopsia de pele: dermatite granulomatosa não caseosa
poliartrite, tenossinovite
cistos sinoviais
uveíte intermediária crônica, catarata, glaucoma, amaurose
Ostemomielite multifocal recorrente crônica (CRMO)
> mutação genética: desconhecida
sexo feminino mais comum
pico de incidência: 10 anos
febre recorrente por 1-2 dias
dor óssea, edema articular
alguns casos de uveíte
biópsia óssea: asséptica
RM: lesões ósseas multifocais em ossos longos
Principal célula produtora de TNF
Macrófagos e monócitos
mas também Ly e fibroblastos
Tipos de receptores de TNF
TNFR1: promove inflamação. Ubíquo (todas as celulas, exceto eritrocitos) e ativado por TNF soluvel (maior afinidade) e transmembrana
TNFR2: efeitos homeostáticos - sobrevida celular e regeneção tecidual. Expresso em algumas celulas (neuronio, celulas imunes - celulas T)
Mecanismo de controle da dor antes do controle da inflamação em relação ao TNF
Hipernocicepção: sensibilização neuronal periférica (efeitos nos neurÔnios Ce Adelta), sensibilização neuronal central (efeitos nos neurônios nociceptivos da medula espinhal, células microgliais e astrócitos)
Etanercepte - molécula
Receptor solúvel de TNF
TNFR tipo 2 ligado à porção Fc IgG1
Meia vida INF
8-9,5 dias
Meia vida ADA
10-20 dias
Meia vida GOL
9-15 dias
Meia vida CZB
14 dias
Meia vida ETN
4,1 dias
anti-TNF e risco de malignidade
Maior risco para: melanoma e nao melanoma
Não aumenta o risco para: linfoma
O Ly Th0 se transforma em Th1 sob estímulo das seguintes citocinas
IL-12
INF-gama
Função imunidade contra virus e bactérias
O Ly Th0 se transforma em Th2 sob estímulo das seguintes citocinas
IL-4
IL-10
Função imunidade contra parasitas extracelulares
O Ly Th0 se transforma em Th17 sob estímulo das seguintes citocinas
TGF-beta
IL-6
IL-23
Associada a inflamação e autoimunidade
O Ly Th0 se transforma em Treg sob estímulo das seguintes citocinas
TGF-beta
IL-2
Modulação da resposta imune, tolerância
Olokizumabe
Inibidor da IL-6 (a interleucina mesmo)
Neutropenia e TCZ
> 1000: manter a droga
500-1000: segurar até recuperar (>1000) e voltar com metade da dose
< 500 - descontinuar
A neutropenia é geralmente leve e transitoria, e não aumenta risco de infecções (não ha altereção da função leucocitária)
Canaquinumabe
Anticorpo monoclonal anti-IL1 beta
Rilonacepte
Proteina de fusão do receptor de IL-1 com IgG1
Anakinra
Antagonista do receptor do IL-1
Inibidor de co-estimulação (ABA) e Ly B
Ly B também possuem moléculas co-estimulatórias (CD80/86)
ABA também é capaz de inibir Ly B
Após 6 meses de ABA -> redução das células B de memória em pacientes respondedores
Redução significante de anti-CCP e FR
Pacientes ACPA+ têm melhores respostas a ABA
Ligação do MHC II da APC no LyT CD4 através do segundo sinal inibitório
CD 80/86 — CTLA4
Ligação do MHC II da APC no LyT CD4 através do segundo sinal estimulatório
CD 80/86 — CD28
Relação IMC e anti TNF e taxa de remissão
INF e obesidade parece ter menor resposta
ABA e obesidade parece não haver impacto
Critérios para PMR acr/eular 2012
Critérios mandatários
+
> =4 pontos sem alterações ultrasonográficas
Ou
> =5 pontos com alterações ultrasonográficas
Pet/CT FDG F18 na PMR
Tuberosidade isquial
+
trocânter maior + processo espinhoso > especificidade de 94% para PMR
Captação em formato de “Y” nos processos espinhosos lombares [bursite)
específico para PMR
Locais comum de capitação na PMR e PET/CT FDG
Comuns: ombros, esternoclavicular e quadris!
Menos comuns:
processos espinhosos lombares, tuberosidades isquiáticas, área pré-púbica e trocânter maior
Critérios mandatários ACR EULR 2012 PMR
Idade ≥ 50 anos
Dor em ambos os ombros
Níveis de VHS e/ou PCR elevados
Critérios adicionais ACR EULR 2012 PMR
Rigidez matinal > 45 minutos (2 pontos)
Dor quadris ou redução de ADM (1 ponto)
FR negativo ou anti-CCP negativo (2 pontos)
Ausência de sinovite periférica (1 ponto)
Achados ultrasonográficos
• Pelo menos um ombro com bursite subdeltóide, tenossinovite bicepital
ou sinovite glenoumeral ou pelo menos um quadril com sinovite ou
bursite trocantérica (1 ponto)
• Bursite subdeltóide, tenossinovite bicepital ou sinovite glenoumeral em
ambos os ombros (1 ponto)
