Estudo dirigido PTE Flashcards
Subtipos de AIJ (1997)
- Sistêmica
- Poliartrite com FR negativo
- Poliartrite com FR positivo
- Oligoartrite
a. persistente
b. estendida - artrite relacionada a entesite
- artrite psoriásica
- artrite indiferenciada
a. não se enquadra nas categorias acima
b. tem critérios em mais de uma categoria acima
CAPS: síndromes períodicas associadas a criopirinas
- FCAS
- MWS
- NOMID
gravidade crescente
FCAS - características
- urticária
- febre baixa
- conjuntivite
- Artralgia
- Náusea
- Sede
- Sudore
- Cefaleia
- Amiloidose (2-4%)
MWS - características
- Urticária
- Febre
- Conjuntivite
- Uveite, episclerite
- Artralgia, artrite
- Mialgia
- Cefaleia
- Surdez
- Amiloidose (25%)
NOMID - características
- Urticária e febre precocemente
- Conjuntivite, uveíte, neurite óptica
- Artropatia e alterações ósseas
- Meningite asséptica
- Retardo mental
- Atraso no desenvolvimento
- Surdez
- Amiloidose (frequente)
DADA2 Mut no CECR1 (“PAN monogênica”)
- Febre recorrente
- AVE lacunar em crianças muito pequenas
- Vasculopatia sistêmica, livedo, Raynaud, necrose digital
- SNC e neuropatia periférica
- Desregulação imune (citopenias e hipogamaglobulinemia
com auto-AC negativos)
NLRC4-MAS (“SAM monogênica”)
- Síndrome ativação macrofágica de início precoce e recorrente não associada a perforina/MUNC
- Hiperativação da caspase1, IL-1ß, IL-18 e IFN-y
Fatores genéticos AR
HLA MHC classe II
- 30 - 50% da suscetibilidade genética
- HLA-DRBI
- AR Soropositiva, principalmente Anti-CCP +
PTPN22
- Associação mais fortes entre o genes não HLA
- Associação com AR soropositiva
PAD14
- Aumenta a produção de Anti-CCP
CTLA4
STAT4
o que é citrulinização
- É uma conversão pós traducional de peptidilarginina para
pepidilcitrulina, um processo canalizado por uma família de pepidilarginina deiminases (PAD) dependentes de cálcio. - Não é específica da AR. O aumento da citrulinação tem
sido associado à inflamação vários tecidos (pulmões. SNC e músculo esquelético).
Fatores ambientais para AR
- Tabagismo:
Mais forte fator de risco ambiental
- Associada AR soropositiva
- O risco de AR aumenta com a intensidade (maços/dia) e duração do tempo de uso de cigarro
- O risco individual pode permanecer elevado até 20 anos após a interrupção do tabagismo
- O tabagismo aumenta a proporção de células citrulina-positiva nos pulmões
OBS.: O consumo de álcool pode reduzir o risco de desenvolvimento de AR (principalmente
CCP+)
Pó de silica
Infecções:
• EBV
• Parvovirus B19
• E. coli
• Porphynomonas gingivallis
Vias associadas a destruição ossea na AR
- RANKI/RANK/OPG
- TNF
- M-CSF
- IL1
Definição Fator reumatoide:
- Anticorpo direcionado conta a porção Fc da IgG.
- O principal tipo de FR é o IgM
- 10 - 15% da população pode ter baixos títulos de FR IgM
- 60 - 80% dos pacientes com AR estabelecida e 50 - 60% na doença inicial
Anticorpos antipeptideos citrulinados cíclicos (ACPA):
características
Os antígenos citrulinados expressos na articulação inflamada são o fibrinogêneo, a vimentina, a alfa-enolase e o colágeno
- Estão relacionados à progressão radiografia e doença extra-articular
• Anti-CCP:
- Sensibilidade: 50 - 75%
- Especificidade: 90 - 95%
- Troca arginina pela citrulina
Anticorpos antipeptideos citrulinados cíclicos (ACPA):
tipos
Anti-VCM/Anti-Sa:
- Vimentina
- Também está relacionado à erosão
- Troca da arginina por glicina
Anti-CEPI - alfa enolase
Anti-fibrinogenio
Fator antiperinuclear
Anticorpos para antígenos carbamilados (Homocitrulinados):
Modificação pós traducional como o citrulinização
Conversão da lisina em homocitrulina em uma reação não enzimática com o cianeto
Anti-carP IgG estão presentes em 45% dos pacientes com AR e IgA 43%
Especificidade ainda não é clara
Associado a doença articular mais grave
Anticorpos contra ribonucleoproteína nuclear heterogenea A2
Autoanticorpos anti-hnRNP-A2 ocorrem em 20 - 30% dos
pacientes com AR
Anticorpos RA33 tem especificidade em cerca de 90% para AR - Não se associam com FR e ACPA
Não estão associados com progressão radiografia
e parecem ter um melhor desfecho
Fatores de mau prognóstico na AR
- FR e Anti-CCP Positivos
- HAQ>I
- Poliartrite envolvendo pequenas e grandes articulações
- Doença extra articular (nódulos reumatoides e vasculite)
- VHS e PCR persistentemente elevados
- Erosões em doença com menos de 2 anos de evolução
- HLA DR4 detectado
- Educação e FAN + (associado ao FR +)
Nódulos pulmonares na AR
Geralmente assintomáticos
- Mais comum em AR soropositiva, sinovite disseminada e nódulos em outros locais
- Periféricos
- Podem ser cavitados
- Geralmente < l cm, mas podem chegara 6 - 8 cm
- Sd de Caplan: Nodulose pulmonar + Pnuemoconiose (Pó de carvão, sílica e asbesto) - Vários nódulos > | cm
Manifestações oculares na AR
Ceratoconjuntivite seca - Mais comum (10% dos pacientes)
- Episclerite - Geralmente se correlaciona com a atividade de doenca
- Quadro agudo de eritema e dor ocular - Sem alteração da acuidade visual
- Esclerite - Menos comum do que episclerite
Relacionada com vasculite, artrite crônica e inflamação articular ativa
- Ceratite ulcerativa periférica (PUK) - Extensão da inflamação escleral, por vezes bilateral, e pode ocorrer
na ausência de esclerite
• Maior mortalidade e piores resultados oftalmológicos
• Não é exclusiva da AR
• AR de longa data
Vasculite reumatoide
AR de longa data
• A sinovite pode não estar ativa quando surge a vasculite
Vasculite de pequenos vasos - Acomete pele, leito ungueal, gangrena digital e úlcera nos MMII
• Surgimento rápido, progressivo e disseminado envolvendo neuropatia e vasculite cutânea clínica é sinal de pior prognóstico
Acometimento renal na AR
Manifestação rara
• Glomerulonefrite mensagioproliferativa
• Amiloidose - Síndrome nefrótica com acometimento
renal
Vasculite reumatoide
• DRC - AINE
Valores de cutoff SDAI
remissão ≤5
baixa atividade > 5 and ≤ 20
moderada atividade > 20 and ≤ 40
elevada atividade > 40
Valores de cutoff CDAI
Remissão ≤ 2,8
Baixa ≤ 10
Moderado > 10 and ≤ 22
alto > 22
Valores de cutoff DAS28
Remissão ≤ 2,6
Baixa 2.6 and ≤ 3.2
Moderada 3.2 and ≤ 5.1
Elevada > 5,1
Resposta terapêutica e escores de atividade
CDAI e SDAI
Good: drop ≥ 85% in the score value
Moderate: decrease ≥ 70 and < 85% in the score value
Weak: drop ≥ 50% and < 70% in the score value
Unresponsive: drop < 50% in the score value
Resposta terapêutica e escores de atividade
EULAR DAS28
Good: drop ≥ 12 points, reaching DAS28 ≤ 3.2
Moderate: drop > 1.2 points, maintenance of DAS28 > 3.2; or drop > 0.6 and ≤ 1.2 points, reaching DAS28 ≤ 5.1
Unresponsive: drop › 0,6 and ≤ 1.2 points, maintenance of DAS28 › 5.1; or drop ≤ 0.6 points
Fatores genéticos na SSj
HLA-DQ e HLA-DR (2 e 3)
Polimorfismo das vias do INF
SNPs
Fatores de risco ambientais SSj
Infecção viral
• Ro52 é induzido por IFNs que são produzidos em grande quantidade durante a infecção viral e a expressão aumentada de autoantigenos nos tecidos. Localizada no CITOPLASMA.
• R060 é uma proteína que se liga ao RNA não codificado DENTRO DO NÚCLEO. Imunocomplexos contendo o Ro60 induzem a produção de
IFN tipo I.
• Andrógenos parecem ter um papel protetor para SS
Deficiência de estrogênio parece ser um fator de risco
SSj e laboratório
Os acs anti-Ro/La estao mais associados a doenca extraglandular e infiltrados linfoides mais extensos nas glandulas salivares
FR é encontrado em 40 a 50% dos pacientes com SS, em geral naqueles com as anti-Ro
Anti-centromero - 5% dos pacientes
• Geralmente associado a fenomeno de Raynaud
• Geralmente associado a ES e cirrose biliar primaria
FAN - encontrado em até 90% dos pacientes
Anti-Ro /La - 60 a 80% dos pacientes
Lembrar que os anticorpos Anti-Ro nem sempre são
detectaveis no FAN
Anti-Ro isolado é tão comum quanto anti-Ro e anti-La
juntos. Mas anti-La isolado nos pacientes com SS sao raros
SSj e anticorpos
Anti-CCP - 5 a 10% dos pacientes
• Associados a sinovite nao erosiva
Anti-corpos para a proteina citoesqueletica alfa-fodrina - encontrados em 30 a 90% dos pacientes com SS
• Especificos para o diagnostico, mas nao tem sensibilidade e/ou especificidade
superior ao Anti-Ro
Anti-corpos anti-mitocondriais-5% dos pacientes
- Colangite autoimune
Síndrome de Sjogren e AP
Padrão histológico da bx de glândulas salivares:
• Sialoadenite linfocítica focal
• Definida pela presenca de conglomerados firmemente
agregados ou focos de linfocitos contendo cinquenta ou mais celular
• Devem ser considerados uma caracteristica de sialoadenite linfocitica focal SOMENTE SE ESTIVEREM ADJACENTES A ACINOS MUCOSOS COM APARENCIA NORMAL
SSj Padrão histológico da bx de glândulas salivares:
• Essa gravidade e medida numa seccao de tecido de amostra media pela contagem do numero de focos, aferindo-se a area glandular total na seccao com um dispositivo ocular calibrado, e entao, calculando-se o numero de focos por 4 mm2
- 1 foco por 4 mm2 ou mais - correlaciona-se fortemente com SS
- Esse não e um achado patognomonico - deve ser interpretado no contexto clinico
Critérios de inclusão para classificar paciente com SSj
- olho seco ou boca seca; ou suspeita de acordo com EULAR ESSDAI
- não apresenta os critérios de exclusão:
história de irradiação CP; HIV; HCV, IGG4; DOença do enxerto vs Hospedeiro; amiloidose; sarcoidose
MANIFESTAÇÕES EXTRA GLANDULARES SSj
• Acometimento neurológico:
Neuropatia periférica - 20% dos pacientes
- Neuropatia sensitiva pura - Mais comum
- Geralmente os sintomas precedem o diagnóstico e pode ocorrer sem secura evidente.
- Geralmente exames de condução nervosa são normais
- Polineuropatias sensitivas motoras: Envolvem fibras de maior diâmetro
Mielite transversa:
• Pode ser uma entidade independente ou associada
complicação pós-infecciosa, distúrbios neuroinflamatórios que incluem encefalomielite disseminada aguda, esclerose múltipla, doença do anticorpo da glicoproteína de oligodendrócito da mielina (MOG), distúrbio do espectro da neuromielite óptica (NMO) e mielite flácida aguda (AFM).
Início agudo de fraqueza, alterações sensoriais e disfunção intestinal ou da bexiga.
• Motor: Paraparesia rapidamente progressiva - Inicialmente flacidez seguidas de espasticidade (se tiver acometimento da substância branca)
• Sensitivo: Dor, disestesia e parestesia. A maioria dos pacientes tem nível sensitivo
• Disfunção autonômica: Urgência e incontinência urinária, incontinência fecal, retenção urinária e fecal e disfunção sexual
Mielite transversa na SSj
Na SS a Miletile transversa pode se apresentar como Mielopatia transversa aguda ou mielopatia longitudinalmente extensa (maior que três segmentos vertebrais) - geralmente está localizada na medula
espinhal cervical, em contraste com a mielite transversa idiopática, que geralmente está localizada na medula espinhal torácica.
Em pacientes com SS, a mielite transversa está frequentemente associada a anticorpos para aquaporina-4 (AQP4) e se enquadra no espectro de distúrbios do espectro da neuromielite óptica
Acometimento pulmonar na SSj
• 9 - 12% dos pacientes
• PINE é a mais comum
• PI Linfocítica é a mais característica
• Geralmente os pacientes tem galoparia mono/policlonal
• Pode ser percursora para um linfoma de tecido linfoide associado ao brônquio (BALT)
Acometimento renal na SSj
Acometimento renal:
• 5% dos pacientes
• Nefrite tubulointersticial é mais comum
• ATR tipo | (distal)
• Depressão de K renal e hipercalciúria - Paralisia
hipocalemica, cálculos renais e nefro calcinose
Acometimento gastrointestinal na SSj:
• Prevalência aumentada de doença celíaca
• Doença hepática ocorre em até 20% - Cirrose
biliar primária e hepatite autoimune
Linfoma na SSj
Risco aumentado de 16 - 19 vezes para desenvolvimento de linfoma de células B NH
• Incidência 5 - 10%
• MALT - Originando nas glândulas salivares (por vezes no
estômago, nasofaringe, anexos da órbita, pulmões, rins e pele)
• Linfoma difuso de grandes células B
• Manifestações extra-glandulares
Fatores associados ao aumento do risco de linfoma na SSj:
• Aumento persistente da parótida
• Crioglobulinemia
• Proteínas monoclonais
• Hipocomplementenemia
• Linfocitopenia CD4+
• Presença de estruturas semelhantes a centros germinativos na biópsia
Biológicos na AP
- Não há recomendação específica para o tratamento ungueal
- Anti-IL12/23 (Ustekinumabe), anti-IL23 (Guselkumabe) e anti-IL17(Secuquinumabe; Ixequizumabe) são preferíveis aos anti-TNF se acometimento cutâneo extenso. Porém, os anti-IL12/23 e anti-IL23 não são recomendados se acometimento axial, apenas periférico
- Os anti-IL17 tratam acometimento axial e periférico
Como definir uma RNM positiva para SI ativa (ASAS):
EMO mandatório! subcondral
° 2 lesões em um corte ou uma lesão em 2 cortes consecutivos
Capsulite, entesite e sinovite sem EMO, sugerem, porém não fecham critério.
Achados crônicos sem EMO também não fecham critério.
Tratamento da uveíte anterior na SPax
TRATAMENTO INICIAL DE ÚVEITE É TÓPICO!
• Uveíte: CE tópico –› anti-TNF mabe* ( ADA) / ( anti-IL17 /
12/23 sem eficácia)
* Exceto Etanercept ( Proteína de fusão solúvel receptor p75)
Uso de SSZ nas manifestações das SpAx
Alguns estudos demostram que a SSZ pode ter uma eficácia modesta no quadro axial -
Poderia ser usado se ineficácia de AINE e indisponibilidade de DMARb ( ACR 2019)
Sem eficácia para atividade entesítica
Doença axial:
Fase 1: AINE/ CE IA
Fase 2: DMARDb ( anti-TNF > Anti-IL17) * preferência a Anti-IL17 se psoríase extensa
associada
Fase 3: Outro DMARb ( Classe ou mecanismo de ação diferente)
*Anti-IL12/23 SEM EVIDÊNCIAS PARA QUADRO AXIAL!
Entesite:
Fase 1: AINE/ CE IA
Fase 2: DMARDb ( anti-TNF ou Anti-IL17 ou Anti-IL12/23)*
Fase 3: DMARDb ou Inibidor de JAK ( Tofacitinibe)
Tratamento AP artrite
Artrite:
› Mono/oligo sem critérios de mau prognóstico:
Fase 1: AINE/ CE IA
Fase 2: DMARDc (MTX)
Fase 3: DMARDb ( anti-TNF ou Anti-IL17 ou Anti-IL12/23)
Fase 4: outro DMARDb ou Inibidor de JAK ( Tofacitinibe)
Poli ou mono/oligo com fatores de mau prognóstico (dactilite):
Fase 1: DMARDc (MTX)
Fase 2: DMARDb (anti-TNF ou Anti-IL17 ou Anti-IL12/23)
Fase 3: Outro DMARDb ou Inibidor de JAK (Tofacitinibe)
OBS:
Apremilast (iPAD4) pode ser considerado em casos leves
Anti-TNF não precisa mais ser o 1º DMARb
Dar preferência a Anti-IL17 ou Anti-IL12/23 se acometimento de pele extenso
Abatacepte: Pode ser uma opção se contraindicação ao esquema tradicional - Padrão AR?
Artrite psoriásica grave
Erosive disease
Elevated markers of inflammation
(ESR, CRP) attributable to PsA
Long-term damage that interferes
with function (i.e., joint
deformities)
Highly active disease that causes a
major impairment in quality of life
Active PA at many sites including
dactylitis, enthesitis
Function-limiting PsA at a few sites
Rapidly progressive disease
Psoríase grave
PASI of 12 or more
BSA of 5-10% or more
Significant involvement in specific areas (e.g., face, hands or feet, nails, intertriginous areas, scalp) where the burden of the disease causes significant disability
Impairment of physical or mental functioning can warrant a designation of moderate-to-severe disease despite the lower amount of surface area of skin involved
anti-IL17
secukinumab, ixekizumab, brodalumab
anti-IL12/23
ustekinumab
anti-IL23
guselkumab
Tratamento AP axial
Doença axial = EA / Epax-nr:
Fase 1: AINE/ CE IA
Fase 2: DMARDb ( anti-TNF > Anti-IL17) *preferência a Anti-IL17 se
acometimento de pele extenso
Fase 3: Outro DMARb ( Classe ou mecanismo de ação diferente)
Fase 4: Tofa?
*Anti-IL12/23 SEM EVIDÊNCIAS PARA QUADRO AXIAL!
Tratamento AP entesite
Entesite:
Fase 1: AINE/ CE IA
Fase 2: DMARDb ( anti-TNF ou Anti-IL17 ou Anti-IL12/23)*
Fase 3: DMARDb ou Inibidor de JAK ( Tofacitinibe)
Tratamento AP - manifestações extraarticulares como guia do tratamento
Manifestações extra-articulares também guiam o tratamento!
• Uveíte: CE tópico –› anti-TNF mabe* ( ADA) / ( anti-IL17 / 12/23 sem eficácia)
• DI: anti-TNF mabe* / anti-IL12/23 / Tofa ( anti-IL17 sem eficácia)
* Exceto Etanercept ( Proteína de fusão solúvel receptor p75)
MHC classe I
- expressadas por Todas as células nucleadas
- CTLs CD8* podem matar qualquer célula infectada por virus
MHC classe II
- Expressado por Células dendríticas, macrófagos, células B
- Linfócitos T CD4+ auxiliares interagem com células dendríticas, macrófagos e linfócitos B
Artrite associada a DII
Manifestação extraintestinal mais comum
Artrite periférica: Frequência similiar entre DC e CU: 2,8-3,1%
Usualmente não erosiva e não deformante
Tipo 1 (mais comum):
- oligoartrite assimétrica de MMII aguda e recorrente
- Se relaciona com atividade da DIl ou a precede
Tipo 2:
- Poliartrite simétrica de MMSS (pequenas e grandes articulações)
- Independe da atividade da DII
- Recorrente em flares - tende a se cronificar
Quadro axial mais associado a DC (5-22%) que CU (2-6%)
- Similiar a EA
- Antecede a DIl e independe de sua atividade
HLA CW6
Frequência de até 60% nos pacientes com psoríase cutânea
• Associado ao desenvolvimento precoce do quadro cutâneo, doença extensa e grave.
• Intervalo longo entre quadro cutâneo e articular (mais brando)
• Fraca associação com desenvolvimento de artrite poriásica (AP)
• Genes mais associados com AP: HLA-B27, HLA-B08, HLA-B38, and HLA-B39
UVEÍTE nas espondiloartrites
Manifestação extra-articular mais comum (25-35%)
• HLA B27+ / Critério ASAS 2009
• AGUDA, UNILATERAL E RECORRENTE
Clínica: olho vermelho, dor, fotofobia, lacrimejamento, visão turva
Diagnóstico: lâmpada de fenda
• Raramente leva ao comprometimento permanente
da visão
• Complicações: Sinéquias posteriores ou anteriores;
aumento da PIO; edema macular cistóide
Tratamento: CE tópico > anti-TNF mab
Uveíte posterior muito raro (DII)
Padrão clássico de acometimento periférico das espondiloartrites:
> Oligoartrite assimétrica de membros inferiores!
Classificação Moll e Wright ( 2 tipo): AP
- Oligoartrite assimétrica: 70%
- Poliartrite simétrica: 15%
- Artrite IFD predominante: 5% ( 54%)
- Mutilante:<5%
- Axial: 5% (30%)
Entesite: 50%
Dactilite: 40%
Fatores de mau prognóstico/progrerssao radiográfica na AP
Número de articulações inflamadas /Doença poliarticular
• Presença de dactilite / doença ungueal
• Presença dano clínico / radiográfico
• Provas de inflamação elevadas
• Falha terapêutica prévia
• Perda função (HAQ)
• Baixa condição socioeconômica
• HLA-B27, HLA-B39, or HLA-DQW3
Êntese
Sítio de inserção do tendão, ligamento, cápsula articular, fáscia no ÖSSO.
• Fibrocartilaginosa: alto estresse mecânico ; apófise e epífise de ossos longos, óssos curtos das mãos e pés, coluna vertebral (ânulo fibroso e SI). Ex: Tendão Aquiles ; Tendão M.supraespinhal
• Fibrosa: Diáfise e metáfise de óssos longos, “ longe das articulações”.
Ex: Mm. Deltóide; Pronador redondo.
FUNDAMENTAL NA FISIOPATOLIGIA DAS ESPONDILOARTRITES!
Sinal de Romanus:
“Canto brilhante “- esclerose pós inflamatória
nas bordas superiores e inferiores das vértebras - sítio de êntese / Precoce > RNM)
RNM na Epa-AX
T2 c/ supressão gordura e STIR para lesões agudas: EMO, sinovite, capsulite e entesite > Lesões hiperdensas ( branca)
• T1 para lesões crônicas: esclerose, metaplasia gordurosa, erosão, sindesmófito e anquilose > Lesões hiperdensas ( branca)
OBS: T1 com gadolíneo bom para lesões agudas ( Sinovite / Osteíte)
Manifestações Extraarticulares na EA
Olho: Uveíte anterior (30-40%): Aguda, unilateral, recorrente - HLA B27
• GI: Colite subclínica ( 50%) / DII (4,1-10%)
• Pele: Psoríase ( 10%)
• Coração: Aortite; Insuf. Aórtica(2-10%); dist. Condução (3-33%); pericardite
• Pulmão: Fibrose pulmonar apical (1,3-15%) Assintomática
• Rim: Nefropatia por IgA; amiloidose
Comorbidades: Osteoporose; DCV ; fraturas vertebrais; cauda equina; espondilodiscite; subluxação AA
Fatores de mau prognóstico na EA
• Envolvimento do quadril
• Provas de inflamação elevadas ( VHS > 30mm)
• Pobre resposta a AINE
• Dactilite
• Restrição da mobilidade lombar / dano radiográfico inicial
• Oligoartrite/envolvimento periférico
• Início dos sintomas < 16 anos
• Tabagismo
• Manifestações extra-articulares
• Baixo status psicossocial
anticorpos associados a MII
- anti-U1-RNP
- anti-RO-52
- anti-Ku
- Anti-PM/Scl
Artropatias relacionadas com critais. Principais cristais
- Monourato de sódio
- Pirofosfato de cálcio
- Fosfato de cálcio básico (hidroxiapatita)
