Artrite reumatoide Flashcards
Fator reumatoide
- presente em 70-80% dos pacientes com AR.
- baixa especificidade, em títulos elevados (>3x LNS) a especificidade aumenta
- Presente em 20-30% dos pacientes com LES, virtualmente todos pacientes com crioglobulinemia e 5%-10% dos individuos saudáveis, principalmente idosos
Ac IgM (ou IgG ou IgA) contra a porção Fc da IgG
Rheumatoid nodules
- Subcutaneous nodules over bony prominences or extensor surfaces, or in juxta-articular regions as observed by a physician.
Genes associados a AR
- PTPN22
- TRAF1-C5
- STAT4
- TNFAIP3
- PADI4
(Secrets)
Fatores ambientais associados a AR
- Tabagismo
- Bacteria (Porphyromonos gingivalis); Prevotela copri (encontrado nas fezes dos pac AR)
- Vírus: epstein-Barr, P-B19)
(secrets)
Características epidemiologicas AR
f:m 2-3:1
40-60 anos
prevalência de 1% na população americana
Articulações mais envolvidas na AR
- MCF, IFP, punhos, MTF
Pannus - oq ue é?
- É a sinóvia inflamada em estado proliferativo podendo invadir o osso e cartilagem e consequentemente destruição da articulação
AP do pannus
- presença de infiltrado inflamatório mononuclear, celulas T CD4, macrófagos, celulas B, plasmocitos, celulas dendriticas
Ao contrario do liquido sinovial, não há PMN na sinovia
Secrets
Alteraçòes radiograficas na AR
A - alinhamento anormal; sem anquilose
B - Bones : osteoporose periarticular; sem periostite ou osteófito
C- Cartilagem: diminuição do espaço articular SIMÉTRICA; sem calcificação de cartilagem ou partes moles
D - Deformidades com distribuição simétrica (pescoço de cisne, desvio ulnar, botoeira)
E - Erosão marginal
S - Soft tissue swelling; nódulos sem calcificação
secrets
Características do LS na AR
- inflamatório: leuco 5k - 50k; predomínio de PMN
Raramente > 100.000 (pseudoseptico), mas deve ser importante a exclusão de infec;cão
secrets
Envolvimento cervical na AR
a. C1-C2: subluxação ( 60-65%)
> anterior (+comum): há alargamento > 3mm do espaço do arco de C1 e proc odontoide de C2; há risco de compressão medular quando >=9
> lateral
> posterior (-comum): há risco de compressão medular quando <= 14mm
b. Impacto C1-C2 (20-25%): ocorre deslocamento cefalico do processo odontoide de C2; pior prognóstico neurologico, primcipalemten quando >=5 mm acima da linha de Ranawat
c. ENvolvimento subaxial (10-15%): envolve c2-c3 e c3-c4
O envolvimento axial acompanha atividade perifíerica. O sintoma mais precoce e frequente da subluxação é a dor irradiada para occipito.
Outras condições clinicas que apresentam FR positivo
- HCV (40-75%)
- LES (20%)
- SS (70%)
- Tb (60%)
- Endocardite bacteriana subaguda (45-68%)
Manifestaçoes oculares AR
- Episclerite
- Esclerite
- Nodulo retiniano ou na coroide
Manifestaçòes neurologicas AR
- Neuropatia compressiva
- Neuropatia periférica
- Monon multip
Manifestações pulmonares AR
- Pleurite
- Nodulos reumatoides
- DPI
- Doença pulmonar obstrutiva (doenca de via aerea; bronquiolite, bronquiectasia)
- Arterite
Pacientes mais suscetíveis a doença extraarticular na AR
- FR +
- CCP +
- FR e CCP +
- HLA DR4 +
- Homens
ACPA estão associados a doença grave mas não tem associação forte com manifestação extraarticular
secrets
frequencia de nodulos reumatoides na AR
- 20-35% dos pacientes, tipicamente aquelas FR positivos
- ocorre nas superficies extensoras dos antebraços, bursa olecraniana, sobre as articulações e áreas de pressão
Doenças a serem consideradas em pacientes com artrite + nodulos subcutaneos
- AR
- Xantoma
-Gota (tofo) - LES (raro)
- Amiloidose
- Febre reumatica (raro)
- sarcoidose
- reticulohistiocitose multicentrica
- lepra
Doença dermatologica semelhante no histopatol aos nodulos da AR
- granuloma anular
esses pacientes não têm artrite e são FR neg.
Principal padrão de DPI na AR
- PIU
Pericardite constritiva na AR
- é incomum e seu tratamento deve ser com pericardiotomia devido ao padrão fibrotico e má resposta a imunossupressão
Tipos de vasculites na AR
- Vasculite leucocitoclastica: purpura palpavel; inflamaçao de venulas capilares
- Vasculite arteriolar pequenos vasos
- vasculite de pequenos vasos: pode lembrar PAN, com MnMp, livedo reticular
- Piodema gangrenoso
Síndrome de Felty
- Combinação de AR com esplenomegalia e leucopenia (< 2000)
- a maioria dos pacientes são FR positivos e HLA-DR4
- maior risco de infecção e de linfoma não hodgkin
Fatores de mau prognostico na AR
- Poliartrite de pquenas e grandes articulações (>13 articulações)
- Manifestaçao extraarticular, principalmente vasculite e NR
- VHS e PCR persistentemente elevados
- FAN + (junto de FR positivo )
- Erosão rx com < 2 anos de doença
- HLA-DR4 +
- Baixo nivel educacional
Pacientes com AR têm maior risco para as seguintes neoplasias
- Linfoma e leucemia (1,5-2x)
- CA pulmao ( 1,5 - 3,5 x)
- Melanoma
- Outros tumores solidos não estao associados a maior risco
RS3PE
- Remitente
- 3 S: sinovite, soronegativa, simétrica
- PE: pitting edema
Aqui o FR é negativo. Não tem erosão ossea. Responde bem ao corticoide. Pesquisar neolplasias.
O tabagismo aumenta […] a […] x a suscetibilidade a AR em pacientes geneticamente predispostos
O tabagismo aumenta 20 a 40 x a suscetibilidade a AR em pacientes geneticamente predispostos
O cigarro induz a expressão da […] em macrófagos alveolares que promove a […]. Este mecanismo não é especifico da AR, o que é único é a formação de autoanticorpos - ACPAs
O cigarro induz a expressão da PAD em macrófagos alveolares que promove a citrulinização. Este mecanismo não é especifico da AR, o que é único é a formação de autoanticorpos - ACPAs
Células T constituem cerca de 50% das células na sinovia da AR, a maioria é composta por celulas de memoria T […], 5% Ly B ou plasmocitos
Células T contituem cerca de 50% das células na sinovia da AR, a maioria é composta por celulas de memoria T CD4+, 5% Ly B ou plasmocitos
parece haver preponderância de Celulas T Th 1 e Th17 com deficiencia de Th2 e Tregs. Existe escassez de […] na sinovia da AR
parece haver preponderância de Celulas T Th 1 e Th17 com deficiencia de Th2 e Tregs. Existe escassez de CD8+ na sinovia da AR
citrulinização é a conversão da […] em citrulina pela PAD, o que gera mudança proteica e formaçao de novos epitopos predispondo a formação de […] e artrite inflamatória.
citrulinização é a conversão da arginina em citrulina pela PAD, o que gera mudança proteica e formaçao de novos epitopos predispondo a formação de ACPAs e artrite inflamatória.
carbamilação também faz parte do mecanismo de modificação proteica capaz de gerar novos epitopos predispondo a artrite inflamatória. A carbaminlação, também conhecida como […], ocorre através da conversão de […] em […]
carbamilação também faz parte do mecanismo de modificação proteica capaz de gerar novos epitopos predispondo a artrite inflamatória. A carbaminlação, também conhecida como homocitrulinação, ocorre através da conversão de lisina em homocitrulina
família JAK-Stat é composta por 4 isoformas:
- Jak1
-Jak 2 - Jak3
-Tyk2
tofacitinibe inibe
jak 1, 2 e 3
baricitinibe inibe
jak 1 e 2
upadacitinibe inibe
jak 1
os […] são abundantes no liquido sinovial de pacientes com AR, e escassos na membrana sinovial
os neutrofilos são abundantes no liquido sinovial de pacientes com AR, e escassos na membrana sinovial
os […] são abundantes no liquido sinovial de pacientes com AR, e escassos na membrana sinovial
os neutrofilos são abundantes no liquido sinovial de pacientes com AR, e escassos na membrana sinovial
Mecanismos associados a perda óssea na AR
- TNF - aumenta osteoclasto e diminui osteblastos no sitio de inflamação
- RANK L - regula a destruição articular mediada por osteoclastos
- Catepsina k
- Via Wnt - promove a formação de osteoblastos e bloqueia a reabsorçao ossea ao inibir os osteoclastos (descrito assim mesmo)
- Família Dickkopf - inibe a via Wnt
- ACPAs - aumenta a maturaçao de osteoclastos
metricas de atividade de doença AR
- DAS 28 - VHS
- DAS 28 - PCR
- SDAI
- CDAI
- RAPID3 - apenas paciente
- PAS II (patient activity scale)
O sistema imune requer tanto mecanismo antigeno independete quanto antigeno especifico. Este corresponde ao sistema imune adaptativo que se baseia na discriminação mediada por […] em que as recombinações geneticas geraram receptores antigeno especificos
O sistema imune requer tanto mecanismo antigeno independete quanto antigeno especifico. Este corresponde ao sistema imune adaptativo que se baseia na discriminação mediada por celulas T e B em que as recombinações geneticas geraram receptores antigeno especificos
Sistema imune inato - tipos de defesa
celular
1. neutrofilos
2. macrofagos
3. mastocitos
4. naturais killer
humoral
1. complemento
Doenças autoinflamatórias representam doença primária do sistema imune […], apesar de algumas celulas do sistema imune […] como Ly possam contribuir com autoinflamação. Essas doenças tipicamente não apresentam […] ou associação […] e ocorrem tão comumente em homens quanto mulheres.
Doenças autoinflamatórias representam doença primária do sistema imune inato, apesar de algumas celulas do sistema imune adaptativo como Ly possam contribuir com autoinflamação. Essas doenças tipicamente não apresentam autoanticorpos ou associação MHC e ocorrem tão comumente em homens quanto mulheres.
As doenças autoinflamatórias dividem-se em grandes grupos dependendo das suas caracteristicas patogenicas maiores, são eles:
- Doenças associadas a inflamassomas e a citocinas da família IL-1
- Doenças da sinalização e produção de interferon
- Doenças relacionadas a atividade TN e/ou NFkB
- Autoinflamação mediada por outros mecanismos - miscelânea
A família IL-1 cosistem de 11 membros, incluindo:
- IL-1 beta
-IL-18
- IL-36 (citocina proinflamatória)
- antagonista do receptor de IL-1 (deficiencia pode causar inflamossomopatia)
Síndrome de Schnitzler
Síndrome autoinflamatória que se apresenta com urticária crônica associada a gamopatia monoclonal IgM (IgM kappa mais frequente)
PFAPA
caracterizada por episódios de febre no início da infância que recorrem aproximadamente a cada 3-4 semanas.Costuma ter inicio abrupto, com duração de 3-6 dias e pode estar acompanhada de pele menos um de:
- Faringite (exsudativo ou não)
- Ulceração aftosa leve
- Linfadenopatia
- Calafrios
- Fadiga
- Cefaleia
- Dor abdominal leve
VEXAS síndrome
Doença autoinflamatória (subtipo mediada por NFkB e/ou atividade aberrante TNF): NFkBpatia
Vacuoles, E1 enzyme, X-linked, autoinflamatory, somatic syndrome
Doença autoinflamatória de início no adulto
Mutação no codon 41 do UBA1 (gene ligado ao X que codifica a enzima responsavel pela ubiquitinação)
Doenças virais em que artralgia e comum
Hepatitis B and C
Epstein-Barr virus
Parvovirus
Alphaviruses
Dengue virus
S e E do FR conforme título
- FR>20 : S 66% E 78%
- FR > 50: S 46% e E 88%
Tipos de pneumopatia associada ao MTX
- BOOP
- Pneumonia intersticial com derrame (?) pulmonar não cardiogenico
- Fibrose pulmonar (pode ser rapidamente progressiva)
- DP/pleurite sintomática (pouco frequente)
-» Pode ser aguda, subaguda (mais comum) e crônica
–> Eosinofilia periférica auxilia no Dx (50% têm eosinofilia)
Fatores de risco para pneumopatia associada ao MTX
- idade > 60 anos
- envolvimento pleuropulmonar reumatoide
- uso prévio de DMARDS
- Hipoalbuminemia
- DM
Não usar MTX com essa medicaçÃo
SMX+TMP
pelo risco de evento adverso hematológico
é proscrito
LFN e gestação
Proscrito
Suspender 2 anos antes da concepção ou realiza washout para tentar abreviar esse tempo com colestiramina 8g 3x/dia por 11 dias (tbm recomendado para homens antes da concepção)
Sinoviocitos na AR
Sinoviocitoss:
1. Macrófago-símile
1.1 produz IL-1, IL-6 e TNF
- Fibroblasto-símile
2.1 é a principal fonte de mediadores inflamatórios e metaloproteinases na AR
2.2 produz IL-6, MMP, prostaglandina e leucotrienos
Sinoviocitos fibroblastos-símile na AR
Funcionam como células da imunidade inata
Expressam receptores tipo Toll
Podem funcionar como APC
Produzem IL-6, CXCL12, BAFF, e APRIL —> formação de estruturas linfoides ectopicas e sobrevida de lyB
Participam da degradação da cartilagem articular
