Espondiloartrites axiais e EA Flashcards
SpaAx - definição
doença inflamatória que afeta articulaçõs sacroiliacas, coluna e ocasionalmente articulações periféricas.
ASAS - Assessmente of Spondyloarthritis International Society (ASAS)
desenvolvido para pacientes com lombalgia > 3 meses e inicio dos sintomas < 45 anos
S 83% E 84%
Exame físico na SpA
- Teste occipto-parede
- Expansão torácica
- Teste de Schober
Manobras controversas:
- compressão pélvica
- Teste de Gaenslen
- Patrick Fabere
O que é uma entese
local de inserção de ligamento, tendão ou cápsula articular no osso.
A entesite resulta em uma nova formação óssea ou fibrose e ocasionalmente erosão
Articulações periféricas envolvidas na SpaAx
- ocorre em até 30% dos pacientes
- Quadril, ombro
- Envolvimento do quadril está relacionado com mau prognóstico
Manifestações extrarticulares das SpAax
A N K - S P O N D
Aortic insufficiency
Neurologic
Kidney
Skin
Pulmonary
Ocular
Nephropathy
Discitis or spondylodiscitis (Andersson lesions)
Doença inflamatória intestinal e SpAax
- 30-60% dos pacientes apresentam colite microscópica assintomática ou lesão Crohn-like no íleo terminal e cólon
- DII está presente em 7% dos pacientes com SpAAx
- Pacientes com artrite periférica tem mais chances de apresentar lesões de colite
percentage of HLA-B27 positive individuals that develop AS
2-6%
quando tem hist fam de primeiro grau, aumenta para 15-20%
Incidência radiográfica específica para visualização de sacroilíacas
- pelve em AP costuma ser suficiente
- incidência de Ferguson (AP com o tubo angulado 25-40º cefálico)
avaliação de dor lombar cronica nas SPAax com RNM
- RNM de pelve na sequência T1 avalia anquilose, erosão, metaplasia gordurosa e backfill
- STIR para avaliação de osteíte e inflamação
Outras causas de anormalidades radiograficas na articulação sacroilíaca
inflamatória: espondiloartropatias, infecção (bactéria, funco MB)
Traumática: fratura, osteoartrite, osteíte condensante do íliaco
Outras doenças: gota, hiperparatireoidismo, doença de Paget, paraplegia, m1, behçet
AINES nas SpA
AINES - associado a diminuição da progressão radiográfica em RCT e EOb. Dose plena por 2 semanas.
ANTI-TNF
altamente eficaz na redução do componente inflamatório, incluindo mobilidade da coluna, função, sinovite periférica, entesite e uveíte, e melhora na qualidade de vida
não é recomendado usar MTX junto (infliximab exceção?)
bem indicado naqueles com BASDAI >= 4 com predomínio de manifestações axiais apesar do uso de AINEs
Anti-TNF monoclonal são preferidos em pacientes com uveíte ou doença inflamatória intestinal
tratamento no acometimento de articulações periféricas
- ssz 1500mg bid e MTX pode ser benéfico naqueles com artrite periférica resistente a AINES
- não tem papel no tratamento de sacroileíte, espondilite ou entesite
- tofacitinibe é uma opção na doença axial
outros biológicos
- ustequinumabe em doeses elevadas pode ter efeito benéfico
- abatacepte, tocilizumabe, anti-il-23, rtx não são eficazes
Locais de entesite:
- articulação sacroiliaca
- ligamentos dos discos intervertebrais
- manubrio retroesternal
- sinfise pubica
- trocanteres
- patela
Definição espondiloartrites e Espondiloartrite axial
Espondiloartrite: grupo de artropatias que inclui espondilite anquilosante, espondiloartrite indiferenciada, artrite reativa, artrite psoriásica, espondiloartrite juvenil e espondiloartrite associada a doença inflamatória intestinal.
Espondiloartrite axial: axSpA é um subgrupo das SpA segundo a nova nomenclatura do ASAS de 2009 (1. axSpA e 2. SpA periférica)
- Espondiloartrite axial radiográfica (EA) e não radiográfica
- predomínio de artrite, dactilite ou entesite
Lombalgia inflamatória, segundo ASAS
4 ou mais = IBP
3 = sugestivo de IBP (sens 80% esp 74%)
- Onset of back discomfort before the age of 40 years
- Insidious onset
- Improvement with exercise
- No improvement with rest
- Pain at night (with improvement upon arising)
Diagnóstico de SpaAx-nr
2 ou 3 características de SpA + HLA-B27 ou RNM positiva (evidencia de SI-ite)
0 ou 1 característica de SpA + HLA-B27 e RNM positiva
Nas últimas decadas, huove significativo avanço no diagnóstico e tratamento das espondiloartrites axiais (sPAax), grupo de doenças que se caracteriza pela presença de […] associada com […] e/ou […] e/ou […], bem como manifestações extrarticulares como […], […] e […], além de alterações laboratoriais e presença de sacroiliite por métodos de imagem.
Nas últimas decadas, huove significativo avanço no diagnóstico e tratamento das espondiloartrites axiais (sPAax), grupo de doenças que se caracteriza pela presença de DOR LOMBAR (>= 3 MESES) ASSOCIADA com artrite e/ou entesite e/ou dactilite, bem como manifestações extrarticulares como PSORÍASE, UVEÍTE E COLITE, além de alterações laboratoriais e presença de sacroiliite por métodos de imagem.
Os critérios ASAS para SpA-ax apresentam dois braços de classificação:
- Imagem das sacroilíacas
- Presença do HLA-B27
Critérios de NY - rx SpA
0 - normal
1 - Alterações suspeitas
2 - Anormalidade mínimas, pequenas áreas localizadas com erosão ou esclerose sem alteração do espaço articular
3 - Anormalidades moderadas ou avançadas, erosões ou evidência de esclerose, alargamento articular ou anquilose parcial
4- Anquilose total
Fisiopatologia SpA
Nas SpA, a êntese de fibrocartilagem é a estrutura inicialmente acometida. Pode ser desencadeada por estresse mecânico ou infeccioso em indivíduos geneticamente suscetíveis, como aqueles HLA-B27.
A produção de IL-23 por células apresentadoreas de antígenos, como os macrófagos, levará a ativação de linfócitos T-gama-delta e células linfoides inatas do tipo 3 (ILC3) residentes na êntese, que, por sua vez produzirão a IL-17A e o TNF.
A IL-17 e o TNF amplificam a resposta inflamatória, levando a mais recrutamento de neutrófilos, que liberam proteases e especies reativas de O2, acentuando a inflamação e ativando nociceptores.
Tecnica empregada na RNM de SI nas SpAax
- 1,5 T ou mais
- A orientaçào na maioria das sequencias é o plano semicoronal, paralelo à linha que liga a porção superior dorsal de S1 e S3.
- Na orientação semicoronal, so cortes anteriores evidenciam apenas a porção articular cartilaginosa, enquanto os cortes mais posteriores mostram as porções cartilaginosas e ligamentar
- As sequências no plano semiaxial , orientado perperndicularmente ao plano semicoronal, fornecem informações adicionais e nos permitem avaliar simultaneamente a topografia, extensão e profundidade das lesões
T1 na RM (SpA)
- Gordura hiperintensa
- Água hipointensa
T2 com sup de gordura na RM (SpA)
- Gordura hipointensa
- Água hiperintensa
STIR e T1 pos gadolinio tbm tem esse padrão
Alterações agudas na RM SpAx
- edema de medula óssea
- sinovite
- capsulite
- entesite
Alterações estruturais na RM SpAx
- esclerose óssea subcondral
- metaplasia gordurosa
- erosões
- sindesmófitos/anquilose
EMO sugestivo de SI-ite segundo o ASAS
- aquele localizado em região subcondral e que se estende por pelo menos 2 cortes consecutivos ou quando há mais de uma lesão no mesmo corte.
- embora seja sensível e objetivo, o EMO não é especifico de SI-ite relacionada a SpA. Pode ser encontrado em outras situações não inflamatórias como:
- OA da SI
- Fratura sacral por insuficiencia
- Tumores
- INfecções
- indivíduos saudáveis assintomáticos (8-10%)
- atletas (20-40%)
- lombalgia crônica inespecífica ( 20-25%)
-osteíte condensante - fibromialgia
O EMO não é específico das SpA, assim devemos observar também a topografia das lesões de EMO e não apenas o número e sua intensidade: as localizadas isoladamente na porção […] e nos terços […], em particular quando acometendo o […] de forma isolada, provavelmente estão relacionadas a injúria mecânica e não inflamatória
O EMO não é específico das SpA, assim devemos observar também a topografia das lesões de EMO e não apenas o número e sua intensidade: as localizadas isoladamente na porção ligamentar e nos terços superiores da SI, em particular quando acometendo o sacro de forma isolada, provavelmente estão relacionadas a injúria mecânica e não inflamatória
Papel do HLA B27 nas EpAax
Hipoteses
- peptideos artritogênicos
- Homodímeros de cadeia pesada
- dobramento inadequado
- Modificação do microbioma da pele e intestino
Fatores preditivos de progressão radiográfica na EpA
- HLAB27+
- Tabagismo
- SI-íte na RNM na linha de base
- Retardo no Dx (> 10 anos )
- anti-TNF: fator protetor
Manifestações EpAax Conceito
relacionadas
Olho-pele-intestino-
urogenital
• Frequente (20-60%)
• Inflamação clínica
- A qualquer momento da
evolução da doença
• Algumas vezes relacionada a
inflamação axial ou articular
• Efeito das drogas clássicas
para SpA
=> Efeito comprovado dos anti-
TNF
Manifestações EpAax não Conceito
relacionadas
Não relacionadas ao
conceito
Pulmão-rim-coração-nervo
• Muito raras (1%)
• Maioria subclínica
- Doença de longa evolução
• Não relacionada à doença
axial/articular
• Sem efeito das drogas
clássicas para SpA
Efeito não comprovado dos anti-
TNF
Medidas de mobilidade axial
Expansibilidade torácica #
Distância occipício-parede#
Distância trago-parede*
Rotação cervical #*
Flexão lateral da coluna #
Schober modificado # *
Distância intermaleolar*
BASMI#
*incluídos no BASMI
#incluídos no conjunto de recomendações do ASAS
Redução ASDAS
Valores de corte
> = 1,1 –> melhora clínica importante
> = 2,0 –> melhora maior
Fatores preditivos de não resposta primária ao iTNF na EA
- idade avançada
- HLA B27 NEGATIVO
- Uso de etanercept
- Basdai elevado na linha de base
Fatores preditivos de sobrevida iTNF (10 anos) na EA
- Resposta significativa atingida no primeiro ano
- Sexo masculino
- Ausência de artrite periférica
- uso de anticorpos monoclonais (vs. ETN)
- EA> EpA indiferenciada e APs
O risco de uveíte e recorrência de uveíte é maior com esse biologico (EA)
- etanercept
