ERL 2 : Binjuren & dess sjukdomar Flashcards
vad är binjuren och hur är den uppdelad?
En binjure (Glandula adrenalis) väger ca 4 gram, belägen ovanför njuren och insöndrar flera olika hormoner till blodkretsloppet. Dess cortex (bark) består av tre lager där tre olika hormoner produceras. Dess medulla (märg) producerar katekolaminer (t.ex. adrenalin/noradrenalin) som svar på t.ex. stress.
De ligger retroparenteralt ovanför njuren.
Uppdelning enligt:
- Bindvävskapsel med trabekler som skjuter in i parenkymet.
-
Cortex har tre lager:
- Zona glomerulosa - mineralkortikoider (ffa aldosteron),
- Zona fasciculata - glukokortikoider (ffa kortisol)
- Zona reticularis - könshormoner
- Medulla: kromaffina celler, ganglieceller, rikligt med vener.
Lite mer om de olika zonerna hehe
- Zona Glomerulosa: här skapar mineralcorticoider, främst aldosterone (som hjälper till i regleringen av blodtrycket samt elektrolytbalansen)
- Zona Fasciculata: här skapas glucocorticoider, främst cortisol (som att höja glukosnivån i blodet samt att hämma immunförsvaret vid behov)
- Zona Reticularis: Här produceras androgener (DHEA och androstenidion)
hur fungera stressaxlen och acth?
samt vad görs de olika hormonerna någonstans och hur? i binjuren då
Hypotamuls utsöndrar CRH till Hypofysen som utsöndrar ACTH till binjuren. Vid ACTH-tillförsel stiger barksteroidernas nivå i serum efter bara några minuter. Svaret medieras via ”steroidogenic acute regulatory protein” (StAR). Brist på detta protein ger kongenital lipoid adrenal hypoplasi med svår kortisol- och aldosteronbrist.
Vad gör ACTH?
Påverkar främst omvandlingen till pregneolon som är det hastighetesreglerande steget i hormonsyntesen. Detta sker i zona glomerulosa.
Hur bildas de olika hormonerna?
- Androgener bildas via omvandling till 17-alfa-hydroxipregnenolon till dehydroepiandrosteron (DHEA), vilket ger androstendion. Dessa omvandlas perifert till testosteron.
-
Aldosteron bildas via omvandling till progesteron och sedan aldosteron. RAAS påverkar detta systemet. Och styrs av 21-hydroxylas
- Styrs av S-kalium
-
Kortison bildas i Zona fasiculata då 17alfa-hydroxylas gör om progesteron till 17-hydroxin-progesteron. Detta omvandlas sedan till kortisol mha 21-hydroxylas è och sedan till kortison mha. 11-Beta-hydroxylsteroiddehydrogenas typ 1 framme i vävnader.
- Lakris blocker 11-beta è mer kortiosl è BT ökar
Även Adrenalin och noradrenlin bildas i binjuren och detta sker i meduella.
hur regars ACTH-stress axlen?
Reglering
Stegring av kortisol ger en hämning av CRH och ACTH. Vid långvarigt förhöjda kortisolnivåer pga exogent tillfört kortisol minskar CRH och ACTH-produktionen och barken atrofierar. AVP ger posetiv.
ACTH-kortisolnivåerna följer varandra tätt och visar en dygnsrytm med de lägsta nivåerna kl 22-02, medan amplituderna är höga på morgonen, för att sjunka igen under dagen. Dygnsrytmerna påverkas av sömnmönster, ljus/mörkerexponering och måltidstider. Nivåerna kortisol påverkas av fysisk och psykisk stress, födointag, sjukdomar i hjärna/hypofys, leversjukdomar, pågående medicinering, njursvikt, alkoholism och tumörer som bildar CRH/ACTH eller kortisol.
vad är binjurebarksvikt?
Binjurebarkssvikt är en hypofunktion i binjuren och kan delas upp i tre olika grupper:
- Primär akut adrenokortikal insufficiens
- Primär kronsik adrenokortikal insufficiens (även kallat addisons sjukdom)
- Sekundär adrenokortikal insuffiens
Dessa ger brist på kortsol, aldosteron och andreogner.
vad är primär akut binjurebarkssvikt?
- beror på!
- behadnling
Primär AKUT
Är när binjuren akut sviktar och kan bero på flera anledningar så som:
-
Abrupt stopp av kortikosteroidintag
Långvarig behandling med exogena kortikosteroider drar ned den endogena ACTH-produktionen och orsakar atrofi i binjurarnas bark. Slutar man då abrupt med sitt kortikosteroidintag kan man därför få sviktande binjurar akut till följd av att de inte ”orkar med pressen” att återuppta den endogena produktionen så fort. -
Måste akut höja dåsen
Personer med kronisk adrenokortikal insufficiens som utsätts för en situation där kortikosteroiddoserna akut måste höjas (sepsis, kirurgi) kan också drabbas av svikt då de försvagade binjurarna inte pallar förändringen. - Massiv blödning i binjuren
- Graviditet
- Patienter med sepsis
OBS – livsfarlig syndrom och ska alltid behandlas vid första kliniska misstanke. Det ska alltid misstänkas hos en allmänpåverkad person med hypotoni/cirkulatorisk chock där diagnosen inte är uppenbar.
Behandling
- Hydrokortison
- Vätska med NaCl IV.
- Hölj sedan puls, blodtryck och elektrolyter
Ge alltid kortsion om de är lågt – livsfarligt annars.
vad har addisons för eitlogi och orsak?
Etiologi
Ses hos patienter i 30 års åldern är är under 1/100 000/år
Orsaker
Över 90% av alla beror på tre saker där autoimmun adrenialt är vanligaste.
-
Autoimmun adrenalit
Är en autoimmun reaktion mot antingen binjurens celler eller mot enzymer 21-hydroxylase.
Två typer. Hos hälften av patienterna är sjukdomen begränsad till binjurarna (isolerad autoimmun Addisons sjukdom). De andra har autoimmuna sjukdomar som drabbar även andra organ : Hashimotos sjukdom, Perniciös anemi, Typ 1 diabetes mellitus.
Morfolagi är att körtlarna blir små och oregelbundet ihopsjunkna. -
Infektioner
Tuberkulos var tidigare den vanligaste orsaken addisons, men nu är den ovanligare då TB minskar.
Ofta är andra delar av kroppen påverkade samtidigt, så som lungor.
Även AIDS verkar har en stor påverkan -
Metastas
Karcinom i lungor och bröst är de vanligaste cancerformerna att metastasera i binjurarna.
Oftast leder metastaserna inte till funktionsnedsättning i organen, men ibland blir de tillräckligt stora för att genom sin destruktion av binjurekortex producera en viss grad av svikt.
Morfologi: Binjurarna blir förstorade och deras normala arkitektur trycks undan av tumören. -
Kongential adrenal hyperplasi
Mer om det senare. -
Adrenolekodystrofi
Långa fettsyror inlagras.
vad har adisons för symtom? hur förklarar man några av dessa symtom?
Symtom
Kliniska symtom ses först när 90 % av binjurebarkens volym gått förlorad. Symtomen utvecklas ofta successivt och innefattar:
- Trötthet/svaget
- Avmagring
- Hypotoni – de som gör att man svimmar
- Anorexi
- Illamående
- Buksmärtor
- Förstoppning/diarré
- Salthunger
- Muskelvärk
- Hypoglykemi
- Sekundär behåring hos kvinnor
- Takykardi
- Feber
- Hyperpigmentering vilket ger en brun hud t.ex. på handflatorna.
Dör ofta av infektioner som kommer till sjukhus och så märker man inte av kortisolen è ger lågt BT.
Förklaring till symtom
- Hypotoni – beror på att aldosteron sjunker vilket ger minskat Na+ och vatten è vilket ger hypertoni
- Salt-hunger – beror på hyperkalemin och huponatrimin (detta pga. aldosteron bristen)
-
Hyperpigmentering - är ett resultat av att när hypofysen har en kompensatorisk överproduktion av ACTH så ökar nivåerna av α-MSF (melanocytstimulerande faktor). α-MSF stimulerar melanocyter i huden till melaninbildning och därmed hyperpigmentering.
- Främst i ärr och handflator
- Vikt och trötthet – beror på de minskade mängden glukokortikoider
- Svårt att späda urin – samlingsrören i njuren är beroende av kortisol för att upprätthålla en låg permeabilitet för vatten vid låga ADH-nivåer, gör att Addisons sjuka har svårt att späda urinen.
- Kortiol minskar insulinresistensen è brist gör att vi får hyperglykemi
- ”kortisol är antagonist (alltså binder och hämmare) insulin
utredning och behadnling av addisosn?
Delas upp i 1) akuta prover, 2)akuta prover som tas för att analyseras senare, 3) kortisolaxlen, och 4) synacthentest, samt 5) DT och även seroligi
- Akut tas Natrium (lågt) och Kalium (högt). Även krea och b:glukos tas.
- Akut tasP-ACTH, P-kotisol, P-aldosteron, P-renin för senare analys – sen sätts behandling in.
- I ett lugnt tillstånd testas sedan kortisolaxlen med CRH, ACTH och binjrebarksprover för att se var problemet ligger.
- Viktigt att tänka på dyngsrytm av kortisol, där t.ex. lågt serumkortisol kl 8-9 på morgonen talar för brist
- Även ak mot 21-hydroxilas testas
- Synathentest – är att stimulerar binjureabarken med ACTH för att se om den kan producera kortisol normalt. ACTH är högt och kortisol lågt.
- Gör DT-binjurar för att se moroflogi och meastaser mm.
- Även 21-OHas ak tas och ses 70-90% av fallen
OBS. Normalt hämmar kortisol TSH så därför ses lätt förhöjda TSH-nivåer
Behandling
- Hydrokortison ges över dagen
- Vätska med NaCl IV.
- Hölj sedan puls, blodtryck och elektrolyter
- Även fludrokortiosn (vilket påverkar aldosteron) ges för den bristen. Inte lika viktigt.
Även underhållsbehandling med hydrokortison och Florinef (aldosteron) kan ges.
Addisons kris
Ger akut primär brist. Man måste öka vid t.ex. operation eller stress eller feber.
vad är sekundär kronsisk binjurebarksvikt och hur skiljer man den från primär?
Otillräcklig kortisolproduktion orsakad av låga ACTH-nivåer (dvs orsakas inte av bristande binjurebarksfunktion).
Orsaker
Alla hyptolamus/hypofysen sjukdommar så som metastatisk cancer, infektioner, infarkt, strålning. Även kortiosnbehandling.
RAAS-påverkan
RAAS-systemet är forfarande intakt vilket gör att mineralkortikoidbrist saknas. Vid sekundär svikt kan labprov visa lågt natrium men inte alltid. Hyperkalemi ses inte då RAAS-systemet fortfarande fungerar.
vad är cushins syndrom? etiolgo med
Är ett kronisk kortisol överskott pga olika sjukdomar som ger kliniska symtom som kallas för cushing syndrom – så som: central fettfördelning, trötthet, proximal muskelsvaghet, osteoporos och hypertoni.
Etiologi
Drabbar 3-4st per miljon per år. 70% är kvinnor.
Vanligaste orsaken = Kortisonbehandling
vilka orsaker finns till chushings syndrom?
Den vanligaste orsaken till glukokortikoidöverskott är exogen behandling med glukokortikoider. Endogen Cushings kan delas in i ACTH-beroende och ACTH-oberoende.
Exogen
Man ger steroider för att behandla autoimmuna sjukdomar – dessa är lika kortisol och påverkar då dess vävnader. Dessa höger kortisol nivåerna, men de gör också via feedback minskning av CRH och ACTH è vilket gör atrofi av binjuren då steroiderna verkar istället för kortison.
OBS. Man måste vare försiktig när man sätter ut dessa LM då de annars kan ge akut primär binjuresvikt.
Endogen | ACTH-beroende
- ACTH-producerande hypofysadenom, (kallas då för Cushings sjukdom) och gör att binjuren till följ genomger hypertrofi.
- Ektopisk produktion av CRH/ACTH, orsakas oftast av tumörer belägna i lunga, tymus eller pankreas. Lika vanligt hos män och kvinnor.
Endogen | ACTH-oberende
- Adenom eller carcinom i binjuren som producerar kortisol oberoende av ACTH. Då kortisol producerar ges negativ feedback è CRH och ACTH sjunker. Gör också att den ”friska binjuren” sjunker, men neto-kortisol är fortfarande högt.
symtom cushing syndrom?
- Viktuppgång
- Central fettfördelning med relativt smala armar och ben samt bålfetma
- Rundat ansikte (moon face)
- Fettkudde på nacken (buffalo hump)
- Trötthet
- Proximal muskelsvaghet/atrofi
- Osteoporos
- Försämrad sårläkning
- Hypertoni
- Hudpåverkan
- Skör och många blåmärken
- Striae - Breda, röda och ilskna bristningar
- Sämre sårläkning
- Ansiktsrodnad
- Ökad behåring
- Nedsatt glukostolerans, diabetes
- Depression, psykoser – har ofta antidepressiva före diagos och sedan efter.
hur förklars de olika symtomen vid cushings syndrom?
- Hypertoni – genom att påverka adrenalin och där med konstraktion
- Muskelatrofi – kortisol ökar protein- nedbrytningen vilket ger atrofi.
- Viktuppgång – ger insulinresistens genom att minska translokalktion av GLUT 4. De ger även höga glukosnivåer. Ökad IR leder till fettansamling runt om buken, nacken och ansiktet.
- Hyperglykemi – både av ökat glukoneogenes och även minskat GLUT4.
- Benskörighet genom ökad proliferation hos osteoclaster samt minskat antal osteoblaster. Kalciumutsöndring i njure ökar, vilket i sin tur leder till ökade nivåer av PTH. PTH stimulerar benresorptionen ytterligare vilket ökar risken för osteoporos.
hur utreder man cushing syndrom?
Första utredning
- Kortisol analyserat i dygnsmängd urin. Görs för att störningar i cirkulerande proteinnivåer som kan påverka kortisolhalten i blodet undviks.
- Dexametasonhämningstest där dexametason är en glukokortikoid med mycket starkare verkan än de endogena. Ges till patienten i tablettform på kvällen (23.00). I vanliga fall ska det trycka tillbaka den endogena produktionen via negativ feedback så att ett lågt värde ses på morgonen. Sker inte detta tyder det på en oberoende produktion från tex en tumör i binjuren eller ett hypofysadenom som svarar sämre på den negativa feedbacken än normalt.
-
Salivkortisol. Förhöjda nivåer vid midnatt stödjer misstanken om cushings. Proverna kan tas i hemmet utan stress vilket är en fördel. Kan även lätt ta dygnsvartioner där ching ofta har en utslätat men högt dygnsvärde.
- Ref finns för 08:00 och 23:00
Vidare utredning
När man konstaterat kortisolöverskott går man vidare med att bestämma om det är ACTH-beroende eller ACTH-oberoende, genom att undersöka ACTH och kortisol samtidigt i plasma.
- Lågt ACTH – Binjurebarksadenom.
- Högt ACTH – Hypofysadenom eller ektopisk ACTH-produktion
Även DT kan göras för att hitta tumör – detta både i thorax för lugan och sella för hypofysen. Även katemätning över båda binjurarna.
hur behadnlar amn cushing syndrom?
Kirurgiskt avlägsnande av tumören och ev. cytostatika. Gäller för både ektopiska, hypofysära och adrenala tumörer. Preoperativt kan man behandla med steroidsynteshämmande som ketokonazol, för att reducera metabola störningen av hyperkotisolismen.
Efter kirurgi ger man substitution av glukokortikovider tills CRH-ACTH-kortisolaxeln kommit igång.
Uppföljning – för risk för recidiv
vad är primär aldosteronism?
labprover
behadnling
Vid primär aldosteronism ses lågt renin med normalt eller förhöjt aldosteron i cirkulationen. Den tidigast upptäckbara störningen är en förhöjd kvot mellan aldosteron och renin i blodprov, AR-kvot.
Beror på främst på en bilateral hyperpalsi, men kan också vara aldoseronproducerade adenom eller ovanliga tillstånd.
Påverkan
Vid primär aldosteronism ses en överproduktion av aldosteron från binjurebarken. Aldosteron binder intracellulära mineralkortikoidreceptorer i distala tubuli i njurerana och ger där en ökad reabsorption av natrium och vatten, samt ökad utsöndring av kalium i urinen. Detta ger sänkt eller normalt P-kalium, ökad blodvolym, CO, TPR samt hypertoni.
- gör också ett hämningstest och binjurevenskatersering.
Behandling
- Adenom è operation
- Bilateral hyperplasi – ge spironolakton som är en aldosteronreceptorantgonsit
